李雪敏 楊貴芳 田 玨 郭瑞霞 楊曉麗

卵巢多囊樣改變(polycystic ovarian morphology, PCOM)指超聲監(jiān)測(cè)下單側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)或卵巢體積>10ml,可引起女性肥胖、月經(jīng)紊亂甚至激素分泌失調(diào),約33%的育齡女性超聲顯示PCOM[1, 2]。既往研究表明,PCOM是處于正常卵巢和多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)間的獨(dú)特實(shí)體,其超聲表現(xiàn)、顆粒細(xì)胞異常程度及部分臨床指標(biāo)均與PCOS有所差異,且部分患者屬于PCOM合并不孕癥需輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)助孕,故有必要將PCOM獨(dú)立分組研究[3～6]。ART中卵母細(xì)胞的良好發(fā)育是獲得良好妊娠結(jié)局的基礎(chǔ),抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及卵子質(zhì)量的良好生物學(xué)標(biāo)志物,其與PCOS的關(guān)系報(bào)道頗多[7～11]。但不同AMH水平對(duì)PCOM患者卵母細(xì)胞發(fā)育的影響鮮見(jiàn)報(bào)道,且PCOM及PCOS人群中不同AMH水平與卵母細(xì)胞發(fā)育指標(biāo)的關(guān)系是否相同也鮮見(jiàn)報(bào)道。

本研究擬通過(guò)測(cè)定PCOM及PCOS患者血清AMH水平,分析兩人群中血清AMH水平與卵母細(xì)胞指標(biāo)關(guān)系有無(wú)差異,探討AMH水平對(duì)PCOM患者卵母細(xì)胞發(fā)育潛能影響,旨在預(yù)測(cè)臨床不同AMH水平的PCOM患者卵母細(xì)胞發(fā)育情況,制定更具針對(duì)性的診療計(jì)劃,減少體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)失敗次數(shù),提高臨床妊娠率,對(duì)AMH進(jìn)一步應(yīng)用于ART領(lǐng)域具備一定價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2017年8月～2022年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET的480例不孕癥患者作為研究對(duì)象。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PCOM患者納入標(biāo)準(zhǔn):①因輸卵管因素行IVF-ET助孕;②超聲監(jiān)測(cè)下單側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)或卵巢體積>10ml[1];③基礎(chǔ)性激素正常;④排卵正常。(2)PCOS患者納入符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[12]。(3)年齡20～35歲。(4)陰超證實(shí)雙側(cè)卵巢完整且無(wú)形態(tài)學(xué)異常。(5)病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)盆腔惡性腫瘤病史者。(2)有放化療及藥物服用史等損害卵巢功能者。(3)患有其他影響促性腺激素分泌疾病者。(4)合并有嚴(yán)重全身性疾病患者。

3.分組:①對(duì)照組(因輸卵管因素行IVF-ET助孕)160例;②PCOM組(因PCOM合并輸卵管因素行IVF-ET助孕)104例;③PCOS組(因PCOS因素行IVF-ET助孕)216例。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明,AMH截止值為4.7ng/ml時(shí)診斷有癥狀PCOS的特異性和敏感度為79.4%和82.8%[13]。本研究將PCOS人群按血清AMH水平(≤4.7ng/ml為正常值,>4.7ng/ml為高值)分為正常AMH組(n=72)和高AMH組(n=144),PCOM人群也就此標(biāo)準(zhǔn)分為正常AMH組(n=72)和高AMH組(n=32)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,患者均已簽署知情同意書,本研究獲得了山西醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2021002)。

4.IVF-ET方案:480例患者采取不同促排方案,激素用量據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況確定,經(jīng)陰道超聲下有2個(gè)以上卵泡直徑≥20mm當(dāng)日夜間給予人絨毛膜促性腺激素10000U或8000U促進(jìn)排卵。次日經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵,術(shù)后據(jù)患者經(jīng)陰道超聲及激素情況決定是否進(jìn)行鮮胚移植術(shù),鮮胚移植患者術(shù)后給予黃體酮支持治療。

5.AMH檢測(cè)及基礎(chǔ)性激素檢測(cè):使用Access 2貝克曼全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)Beckman-Coulter公司,規(guī)格型號(hào):81600N)檢測(cè)AMH水平及血清性激素指標(biāo)。

6.觀察指標(biāo):觀察并比較患者的基本資料,包括年齡、不孕年限、空腹血糖濃度(fasting blood sugar, FBS)、體重指數(shù)(bady mass index, BMI)、基礎(chǔ)促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、基礎(chǔ)睪酮(testosterone,T)、不孕類型、促排方案。觀察并比較患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、2PN卵數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、胚胎總數(shù)、可利用胚胎數(shù);計(jì)算獲卵率、成熟卵率、2PN率、受精率、D3卵裂率、優(yōu)胚率。指標(biāo)計(jì)算方法:獲卵率(%)=獲卵數(shù)/優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)×100%;成熟卵率(%)=成熟卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%;2PN率(%)=2PN數(shù)/獲卵數(shù)×100%;受精率(%)=受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%;D3卵裂率(%)=D3卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%;優(yōu)胚率(%)=優(yōu)胚數(shù)/2PN數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.PCOM組與PCOS組一般資料比較:PCOM組與PCOS組在基礎(chǔ)T方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其余指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 PCOM組和PCOS組一般資料比較

2.對(duì)照組、PCOM組與PCOS組血清AMH的比較:對(duì)照組、PCOM組、PCOS組血清AMH水平兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,圖1)。

圖1 對(duì)照組、PCOM組及PCOS組血清AMH水平比較

3.PCOM組與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組一般資料比較:PCOM組與PCOS人群正常AMH組與高AMH組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組一般資料比較

4.PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:PCOM人群中正常AMH組與高AMH組在成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、胚胎總數(shù)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PCOS人群中正常AMH組與高AMH組在優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、胚胎總數(shù)、可利用胚胎數(shù)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

5. PCOM及PCOS人群血清AMH水平與卵母細(xì)胞指標(biāo)的相關(guān)性分析:PCOM人群血清AMH水平與成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、胚胎總數(shù)均呈正相關(guān)(P<0.05);PCOS人群血清AMH水平與優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、胚胎總數(shù)、可利用胚胎數(shù)均呈正相關(guān)(P<0.05,表4)。

表4 PCOM及PCOS人群血清AMH水平與卵母細(xì)胞指標(biāo)的相關(guān)性分析

討 論

既往研究認(rèn)為,PCOM是卵巢形態(tài)的正常變異,而近年發(fā)現(xiàn)PCOM不孕癥患者已出現(xiàn)卵泡期延長(zhǎng)、小卵泡排卵、卵泡未破裂黃素化等癥狀,亦有部分患者屬PCOM合并不孕癥[14]。諸多研究將PCOM單獨(dú)分組,Emanuel等[3]研究表明,PCOM顆粒細(xì)胞存在異常,Uk等[15]研究認(rèn)為PCOM是不同于PCOS的獨(dú)特表型。現(xiàn)ART愈發(fā)應(yīng)用于PCOM及PCOS不孕癥患者,ART中精確評(píng)估卵巢功能與卵母細(xì)胞發(fā)育情況成為獲得滿意妊娠結(jié)局的關(guān)鍵,因此探究PCOM卵母細(xì)胞的發(fā)育情況尤為重要,可在早期對(duì)ART助孕結(jié)局發(fā)揮預(yù)測(cè)作用。AMH在月經(jīng)周期中波動(dòng)最小,可以更好地評(píng)估PCOM患者的臨床特征,但AMH對(duì)于PCOM患者卵母細(xì)胞的影響未見(jiàn)報(bào)道[16,17]。本研究全面納入卵母細(xì)胞發(fā)育相關(guān)指標(biāo),探討了PCOM與PCOS人群中正常AMH水平與高AMH水平對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育的影響。

一般資料比較發(fā)現(xiàn),PCOS組血清基礎(chǔ)雄激素較PCOM組顯著升高,這與Ozay等[18]的研究發(fā)現(xiàn)相同,原因是PCOS組存在高雄激素血癥。AMH值比較發(fā)現(xiàn),對(duì)照組

PCOM和PCOS人群不同AMH水平分組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示,PCOM及PCOS人群中高AMH組較正常AMH組有更多成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)及胚胎總數(shù),且血清AMH水平與成熟卵數(shù)、2PN數(shù)、受精數(shù)、D3卵裂數(shù)、胚胎總數(shù)均呈正相關(guān),這與Nikbakht等[2]的研究結(jié)論不同。本研究提示,AMH水平與PCOM患者卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎數(shù)量密切相關(guān),較高的AMH水平提示較好的卵巢儲(chǔ)備功能,PCOM及PCOS人群AMH水平越高,成熟卵數(shù)及可利用卵數(shù)越多,正常受精的卵母細(xì)胞越多,胚胎數(shù)目就越多[21]。對(duì)于臨床中高AMH水平的PCOM患者可減少反復(fù)移植失敗后再次取卵次數(shù),增加移植機(jī)會(huì),節(jié)約治療成本的同時(shí)有利于患者獲得更好的生殖結(jié)局。

本研究顯示,PCOS人群卵母細(xì)胞指標(biāo)中優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及可利用胚胎數(shù)與AMH呈正相關(guān),但PCOM人群中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,提示AMH對(duì)于PCOM患者卵母細(xì)胞數(shù)量及優(yōu)質(zhì)胚胎無(wú)明顯影響。盡管PCOM人群高AMH組中優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)與獲卵數(shù)較正常AMH組呈增高趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此臨床中因獲卵數(shù)過(guò)多而發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征的概率可能較PCOS低,這符合PCOM超聲表現(xiàn)中卵巢體積略遜于PCOS的報(bào)道,可能與PCOS患者更為復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌紊亂及代謝異常相關(guān)[22～25]。另外本研究樣本量相對(duì)較小且為單中心調(diào)查,也可能是產(chǎn)生差異的原因,未來(lái)有望在多中心的大樣本量研究中予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,PCOM患者血清AMH水平對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎數(shù)量有指示作用,AMH水平較高的PCOM人群在ART過(guò)程中可能擁有質(zhì)量更佳的卵母細(xì)胞,形成數(shù)量較多的胚胎。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。