李 軍 王陽陽 南 洋

Girón-Arango等[1]在2018年提出髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)(pericapsular nerve group,PENG)阻滯,主要用于髖部手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果良好且不影響股四頭肌肌力。后續(xù)較多的臨床應(yīng)用及研究發(fā)現(xiàn),PENG阻滯雖有一定效果,但也存在一些臨床問題,如阻滯不全、肌力減退等。本文將以髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)方面知識為基礎(chǔ),重點結(jié)合近年來相關(guān)文獻,從臨床角度來分析PENG阻滯的特點和應(yīng)用概況。

一、髖關(guān)節(jié)的解剖及其神經(jīng)支配

髖關(guān)節(jié)的前囊由股神經(jīng)(femoral nerve,FN)和閉孔神經(jīng)(obturator nerve,ON)的髖關(guān)節(jié)支支配,10%～30%的前囊合并副閉孔神經(jīng)(accessory obturator nerve,AON)支配,其中FN主要支配髖關(guān)節(jié)前囊前外側(cè),ON及AON支配前囊前內(nèi)側(cè)部分。髖關(guān)節(jié)的后囊由坐骨神經(jīng)(sciatic nerve,SN)的髖關(guān)節(jié)支、臀上皮神經(jīng)(superior gluteal nerve,SGN)及股方肌神經(jīng)(femoral quadratus nerve,FQN)的髖關(guān)節(jié)支支配,SN及FQN支配髖關(guān)節(jié)后后囊內(nèi)側(cè)部分,SGN支配后囊后外側(cè)部分。支配髖關(guān)節(jié)前囊神經(jīng)均為感覺神經(jīng)。

對髖關(guān)節(jié)周圍行神經(jīng)組織學(xué)研究,從髖關(guān)節(jié)上外側(cè)、前方、下方及后方取組織行冷凍切片,可見髖關(guān)節(jié)內(nèi)存在機械刺激受體及痛覺感覺器受體,主要位于髖關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇、圓韌帶和髖臼橫韌帶,髖關(guān)節(jié)前囊的感覺神經(jīng)及機械感受器水平最高,機械感受器密集分布在髖關(guān)節(jié)囊的上外側(cè),盂唇前區(qū)含有最豐富的感覺纖維。

二、PENG阻滯的定位及方法

在成人和體重偏重患者,PENG阻滯可選擇低頻(2～5Hz)凸陣超聲探頭以提供寬廣的觀察視野;在兒童和體重偏低患者,常選擇高頻(8～13Hz)線陣超聲探頭以顯示較清晰圖像。PENG阻滯的常用超聲定位方法有3種:(1)患者取仰臥位,將探頭水平放置在髂前下棘位置,然后將探頭逆時針30°～45°看到恥骨支,在此切面上可看到髂恥骨隆起、髂腰肌及其肌腱、股動脈和恥骨肌[1]。(2)患者取仰臥位,探頭放置于腹股溝韌帶上方與腹股溝韌帶平行顯示出股骨頭,將探頭向頭端移動直至能觀察到髂前下棘、恥骨上支、髂恥骨隆起,并能看到髂腰肌、股動脈及股靜脈。(3)患者取仰臥位,將探頭置于髂前上棘平行于腹股溝韌帶,逐漸向髂前下棘移動,再向內(nèi)稍移動顯示恥骨的高回聲影響,顯示出髂腰肌及肌腱[2]。

超聲定位后可采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針,也可行平面外進針[1,3]。將穿刺針(22G,80mm)針尖刺到髂腰肌肌腱以及恥骨支之間時,回抽無血后緩慢注入局部麻醉藥,可觀察藥液在髂腰肌肌腱和恥骨支之間擴散的情況(圖1)[4]。注意當(dāng)穿刺針由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針時,由于進針點靠近膀胱和輸尿管,須謹(jǐn)慎操作以免誤傷。

圖1 PENG解剖圖像

三、PENG阻滯的優(yōu)點

1.不影響股四頭肌的肌力:PENG阻滯主要作用于FN、ON及AON的髖關(guān)節(jié)支。Leurcharusmee等[5]對54個骨盆標(biāo)本進行研究,用12～20ml亞甲基藍行染色,當(dāng)亞甲基藍容量達13.2ml時,93%的標(biāo)本中FN髖關(guān)節(jié)支可充分染色,而其運動支未染色。但解剖學(xué)標(biāo)本的研究可能與臨床應(yīng)用結(jié)果不同。Girón-Arango等[1]和Mistry等[3]分別對10例骨折患者注入20ml局部麻醉藥行PENG阻滯,所有患者阻滯 30min后靜息及運動疼痛評分明顯下降,且股四頭肌肌力均無明顯影響。Domagalska等[6]和張軍等[7]對超過500例全髖置換術(shù)患者行隨機、對照試驗,PENG阻滯組患者術(shù)后靜息及運動疼痛評分較假阻滯組顯著降低,圍術(shù)期阿片類藥物用量減少,其中24%患者術(shù)后未額外使用阿片類藥物;PENG阻滯組患者術(shù)后6h主動運動的幅度明顯大于假阻滯組,術(shù)后10h可通過他人輔助下床走動,而假阻滯組患者僅47%患者下床走動,其余患者因疼痛拒絕下床走動。因此PENG阻滯可緩解髖部骨折患者疼痛,且不影響患者下肢肌力,患者術(shù)后可盡早實施床上被動、主動活動及下床,可降低下肢血栓的發(fā)生率,縮短住院天數(shù)等。

2.定位簡單且較為安全,易于識別:與其他神經(jīng)阻滯操作技術(shù)比較,PENG阻滯技術(shù)在超聲下顯示髂前下棘、髂腰肌及肌腱、股動脈和恥骨肌,將局部麻醉藥液注入髂腰肌與恥骨之間,其解剖清楚,定位相對簡單,易于識別[1];且PENG阻滯進針入路無血管及神經(jīng),無神經(jīng)損傷、出血及血腫的相關(guān)風(fēng)險。有研究表明,在急診室對疼痛劇烈的髖部骨折患者行PENG阻滯可給予良好鎮(zhèn)痛,且并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng),減少鎮(zhèn)痛藥使用及相關(guān)藥物不良反應(yīng)[8]。但是否可將PENG阻滯用于手術(shù)室外患者鎮(zhèn)痛需求,仍需進行充分臨床實踐予以論證。

四、PENG阻滯的局限性

作為一種較新的神經(jīng)阻滯技術(shù),PENG阻滯在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢顯而易見,但仍存在一些不足。

1. 髖部神經(jīng)阻滯不全:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用前側(cè)入路、外側(cè)入路及后側(cè)入路。各種入路根據(jù)患者的病情、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)熟練程度來選擇?；颊唧y關(guān)節(jié)發(fā)育較正常的情況下,前側(cè)入路可有效減少患者創(chuàng)傷,術(shù)中可正常檢查到患者肢體長度,對患者恢復(fù)可能比較有利。外側(cè)入路針對各種關(guān)節(jié)置換術(shù)都較適合,但有臀中肌損傷的可能而影響患者步態(tài)、出現(xiàn)跛行;后側(cè)入路可有效改善髖關(guān)節(jié)后側(cè)的覆蓋,更方便髖臼重建,是目前經(jīng)典、最常用的手術(shù)入路。

單純PENG 阻滯因阻滯范圍較為局限,不能有效緩解切口疼痛而難以滿足髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛,還須聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)阻滯或切口局部浸潤才能完善。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口一般位于大腿外側(cè)或后外側(cè),LFCN穿出深筋膜分布于大腿前外側(cè)部的皮膚,如果LFCN未被阻滯,則手術(shù)切口仍存在劇烈疼痛[9～12]。

PENG阻滯對髖關(guān)節(jié)前囊的神經(jīng)可能阻滯不全。Kim 等[13]在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn),無論使用20ml或30ml染色劑,FN髖關(guān)節(jié)支都能充分染色;位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)的ON,即使染色劑容量達到30ml,也未完全染色。髖關(guān)節(jié)囊位置較深,低頻超聲探頭分辨率不高,針尖可視化較為困難,注射的局部麻醉藥位置及局部麻醉藥擴散存在差異,目前尚無研究明確PENG阻滯最佳或合適的局部麻醉藥用量,當(dāng)藥量過少時可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前囊阻滯不全。

PENG阻滯不能阻滯髖關(guān)節(jié)后囊神經(jīng)。PENG阻滯的神經(jīng)支配區(qū)域在髖關(guān)節(jié)上外側(cè)和前區(qū)。其對髖關(guān)節(jié)后囊神經(jīng)(主要包括SN的髖關(guān)節(jié)支、SGN及FQN)少有浸潤或阻滯到。

不同入路的髖關(guān)節(jié)手術(shù)疼痛有明顯區(qū)別[14,15]。目前全髖置換術(shù)常用后外側(cè)入路,此入路在術(shù)中會根據(jù)情況切斷部分梨狀肌及股方肌,梨狀肌和股方肌損傷會引起坐骨神經(jīng)痛,甚至股方肌損傷造成的髖部疼痛即使臥床也不能緩解,甚至可能會加劇,因此行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,需PENG聯(lián)合SN及SGN才能完善術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。此外梨狀肌及股方肌參與髖關(guān)節(jié)的外旋及外展,髖關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉及短距離行走,可能會引起髖關(guān)節(jié)股后側(cè)疼痛[16]。因此在經(jīng)后外側(cè)入路的髖部手術(shù)中,PENG仍需聯(lián)合SGN或骶叢神經(jīng)阻滯才能提供更加完善的鎮(zhèn)痛。相關(guān)研究主要從解剖學(xué)證據(jù)分析,今后還需進行臨床實踐予以論證。

2. 股四頭肌肌力減弱的可能:PENG阻滯是近年宣傳可保留股四頭肌肌力的創(chuàng)新性技術(shù),然而臨床大量實踐后發(fā)現(xiàn)阻滯后仍會出現(xiàn)下肢肌力減退,甚至高達25%[17]。經(jīng)解剖及臨床研究推測股四頭肌肌力減弱可有以下原因[16～18]:(1)局部麻醉藥容量過大。Kim等[13]對12例標(biāo)本用20ml鈷藍墨水和鋇混合液進行染色,發(fā)現(xiàn)有6例(50%)標(biāo)本出現(xiàn)FN完全染色;當(dāng)染色劑容量為30ml時所有(100%)標(biāo)本都出現(xiàn)FN完全染色。因此當(dāng)阻滯用局部麻醉藥容量過大,其可從恥骨肌和腰大肌之間向FN方向擴散,引起FN阻滯[20]。(2) 隨著年齡增長,骨關(guān)節(jié)炎患者存在腰大肌囊破裂及髂股韌帶和恥骨韌帶退變,從而促進了局麻藥在關(guān)節(jié)內(nèi)擴散。這時PENG阻滯除作用于FN和ON分支外,還直接通過關(guān)節(jié)表面擴散到髖關(guān)節(jié)后方,從而覆蓋部分坐骨神經(jīng),引起坐骨神經(jīng)阻滯[11]。(3) 髂恥滑膜囊(lliopectinealbursa)是人體最大的滑膜囊,位于髂腰肌肌腱的深部,行PENG阻滯時穿刺針進入髂腰肌肌腱內(nèi),可能會注射到髂恥滑膜囊內(nèi),導(dǎo)致內(nèi)側(cè)筋膜擴張、髂恥滑膜囊破裂或前內(nèi)側(cè)髂腰肌擴張,從而阻滯FN運動支[18]。(4) 行PENG阻滯時,淺表給予局部麻醉藥可能導(dǎo)致不經(jīng)意的FN阻滯或髂筋膜阻滯[21]。為避免出現(xiàn)股四頭肌無力,穿刺針的針尖需充分可視化,穿刺針到達髂腰肌肌腱側(cè)面或下方,而不要進入髂腰肌內(nèi)或腰大肌內(nèi)側(cè),局部麻醉藥藥量不要超過20ml,以盡可能減少股四頭肌無力發(fā)生的概率。

3. 操作易受到患者個體差異影響:患者性別、體重、年齡等都會影響PENG阻滯的定位,增加操作的難度。Aksu等[22]研究表明,女性盆腔寬而淺,呈橢圓形,而男性髂嵴位置較高,導(dǎo)致男性骨盆較窄較高,恥骨更加垂直,因此PENG阻滯根據(jù)性別不同,超聲探頭的方向應(yīng)隨之改變(圖2)。兒童骨骼不停地發(fā)育直至青春期,骨盆的角度、下肢肌力及整個骨盆肌肉、骨骼在不同兒童之間存在變異,Aksu等[22]研究認(rèn)為,兒童行PENG阻滯可將髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)外展以利于操作,如阻滯區(qū)域靠近股動脈、FN及膀胱,操作可能引起股四頭肌肌力減弱,甚至可能會損傷到神經(jīng)、血管及膀胱。超聲對肥胖患者解剖位置較深的髂腰肌和恥骨間顯示度不佳,阻滯難度也將隨之增加。

圖2 盆腔超聲圖

4.其他風(fēng)險因素:對PENG阻滯的最佳進針點及入路尚無確定的臨床研究。根據(jù)PENG阻滯的定位及穿刺針入路,外側(cè)入路進針點位于髂前下棘內(nèi)側(cè),可能靠近LFCN,行阻滯時可能會損傷到LFCN。若由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針,則靠近股動脈及FN,可能會損傷血管,引起局部血腫,甚至引起局部麻醉藥毒性反應(yīng)。Del Buono等[23]在對10例髖部骨折的患者實施PNEG阻滯并置管,有3例患者在置管后有血液回流現(xiàn)象,需調(diào)整穿刺針的位置且重新置管,因此PENG阻滯可能會損傷血管。另外由于PENG阻滯深入骨盆,Mistry等[3]研究認(rèn)為,輸尿管的骨盆部分位于骨盆壁上,與閉孔神經(jīng)關(guān)系密切,當(dāng)PENG阻滯的進針方向由內(nèi)向外時可能會損傷到輸尿管,當(dāng)然這與膀胱的充盈程度有一定關(guān)系。PENG阻滯靠近手術(shù)區(qū)域需注意無菌操作,避免不必要的感染。

五、PENG阻滯的應(yīng)用范圍

1. 髖部骨折及手術(shù):(1)髖部骨折患者手術(shù)室外鎮(zhèn)痛。髖部骨折可引起劇烈疼痛,患者一般為高齡患者,早期需使用大量鎮(zhèn)痛藥物,但可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),Ramachandran等[24]和Lin等[25]在手術(shù)室外對髖部骨折患者實施PENG阻滯可明顯降低疼痛評分,減少阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物用量,且無并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。(2)髖部骨折患者行椎管內(nèi)麻醉定位操作前鎮(zhèn)痛[2,3]。髖部手術(shù)常首選椎管內(nèi)麻醉,患者需擺放側(cè)臥位時會引起劇烈疼痛,實施PENG阻滯后可減少疼痛刺激,增加患者舒適度。(3)髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[26,27]。

2.大隱靜脈手術(shù)及股內(nèi)側(cè)皮膚腫物切除術(shù):Aydin等[28]對大隱靜脈剝脫術(shù)的患者實行PENG阻滯,輔助少量靜脈藥物即可順利完成手術(shù)。PENG阻滯減少大隱靜脈剝脫術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的使用,且術(shù)后下肢肌力無明顯影響,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院天數(shù)。

3.預(yù)防膀胱腫瘤切除術(shù)中內(nèi)收肌痙攣:無論是行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,膀胱腫瘤電切術(shù)都可出現(xiàn)內(nèi)收肌痙攣而不利于手術(shù)進行。Ahiskalioglu等[29]對術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)收肌痙攣的患者實施PENG阻滯,發(fā)現(xiàn)可有效緩解內(nèi)收肌痙攣癥狀且未復(fù)發(fā)。

4.慢性髖關(guān)節(jié)疼痛:射頻消融術(shù)是慢性髖部疼痛治療的一種方法,其靶點為髖關(guān)節(jié)前囊。Yildiz等[26]對Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥患者行PENG阻滯,阻滯后48h內(nèi)患者的疼痛減少50%以上,且未發(fā)生肌無力等不良反應(yīng);之后在此區(qū)域內(nèi)行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù),患者疼痛明顯緩解,且無肌無力及活動受限,改善了患者生活質(zhì)量。有研究者根據(jù)既往文獻對髖關(guān)節(jié)閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)分支實施射頻消融術(shù)的患者進行分析,發(fā)現(xiàn)其3～6個月時疼痛減輕30%～80%,鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少,但少數(shù)患者出現(xiàn)下肢肌力下降。因此髖部的射頻消融術(shù)需要對髖關(guān)節(jié)前囊神經(jīng)及解剖精確定位,減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。

5.應(yīng)用到其他患者的鎮(zhèn)痛中:結(jié)合解剖及臨床應(yīng)用分析,PENG阻滯可應(yīng)用于盆腔及下肢手術(shù),可提供一定程度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并減少阿片類藥物使用。

六、與其他髖部手術(shù)神經(jīng)阻滯的比較

髖部神經(jīng)支配較為復(fù)雜,各種應(yīng)用于髖部的周圍神經(jīng)阻滯各有利弊。IPB和髖部周圍神經(jīng)浸潤阻滯是另外兩種能保留股四頭肌肌力的神經(jīng)阻滯方式。與PENG阻滯相似,IPB是由Nielsen等[30]在2018年提出的另一種可用于髖部鎮(zhèn)痛且又能保留下肢肌力的神經(jīng)阻滯,將局部麻醉藥注入到髂腰肌和髂股韌帶之間潛在空間中,可選擇性阻滯FN、AON的髖關(guān)節(jié)支[16]。目前尚無行IPB阻滯后下肢肌力減退的報道[31～34]。但目前IPB臨床應(yīng)用較少,對髖部鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)需進一步研究關(guān)注。

髖關(guān)節(jié)周圍局部浸潤阻滯是以局部神經(jīng)末梢為靶點,通過注射局部麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥達到鎮(zhèn)痛效果,能最大限度地保留下肢肌力。在縫合切口之前,將30ml藥物注射到髖關(guān)節(jié)囊四周,包括以多部位注射的方式注射到暴露的臀肌和外展肌、轉(zhuǎn)子周圍區(qū)域及切口下方皮下組織中[34]。髖關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉在完善鎮(zhèn)痛效果的同時最大限度保留運動功能,但此方法需在術(shù)中完成,不會降低術(shù)中阿片類藥物使用。此外,髖關(guān)節(jié)后囊由股方肌神經(jīng)及坐骨神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支支配,阻斷所有支配髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分支,在完善髖部鎮(zhèn)痛的同時也會出現(xiàn)下肢肌力明顯下降[35]。

綜上所述,PENG阻滯正逐步應(yīng)用于臨床,作為一種較新的神經(jīng)阻滯方式,其應(yīng)用范圍、局限性、不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的報道較少。從髖關(guān)節(jié)的解剖和現(xiàn)有文獻分析并探討PENG阻滯可能存在髖部神經(jīng)阻滯不全、下肢肌力減弱、血管和神經(jīng)損傷、手術(shù)部位感染等風(fēng)險?？傊?髖部神經(jīng)支配較為復(fù)雜,各種應(yīng)用于髖部神經(jīng)阻滯都各有利弊,相信隨著對髖部解剖學(xué)的深入了解,探索更精細(xì)化的神經(jīng)阻滯,將使更多的老年患者舒適、安全地度過圍術(shù)期。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。