邵文麗 劉志剛 尹加亮 石峻

作者單位：237008 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(邵文麗、劉志剛、尹加亮),呼吸內(nèi)科(石峻)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是具有較強(qiáng)致殘性的自身免疫性病變,屬于結(jié)締組織疾病。肺臟中含有豐富的結(jié)締組織及血管,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的臟器之一[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎通常發(fā)生于類風(fēng)濕中晚期,預(yù)后較差,若未及時(shí)控制病情發(fā)展,可出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化,甚至造成呼吸困難或死亡[2]。早診斷、早干預(yù)、早治療對(duì)改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎具有重要臨床意義[3]。國(guó)內(nèi)許多中醫(yī)專家學(xué)者認(rèn)為該病屬于本虛標(biāo)實(shí),以氣陰虧虛、肺腎兩虛為本,以痰瘀血毒為主要標(biāo)實(shí)。肺氣虛,外邪乘虛侵襲,導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻;或患者素體陽(yáng)虛,病久陰虛及陽(yáng),出現(xiàn)肺脾腎陽(yáng)氣虛,水濕運(yùn)化不利,痰濕上貯于肺,或外邪侵襲,化熱化寒,形成寒濕阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛之證[4]。結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病的病機(jī)特點(diǎn),本研究擬對(duì)41例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合蠶芎通痹湯治療,分析臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院在2020年2月～2023年3月收治的89例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病痰瘀阻絡(luò)證患者,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組44例和對(duì)照組45例。治療組脫落3例(1例失訪,1例發(fā)生嚴(yán)重不良事件,1例主動(dòng)退出),剩余41例,男性27例,女性14例;年齡最低52歲,最高75歲,平均(63.49±6.03)歲;類風(fēng)濕病程5～20年,平均(13.84±5.03)年;間質(zhì)性肺炎病程0.5～4年,平均(2.13±0.59)年。對(duì)照組脫落4例(2例失訪,1例新增其他疾患,1例口服其他影響療效判斷的藥物),剩余41例,男性26例,女性15例;年齡最低50歲,最高77歲,平均(63.03±6.27)歲;類風(fēng)濕病程6～19年,平均(13.57±5.29)年;間質(zhì)性肺炎病程0.6～3.7年,平均(2.01±0.62)年。兩組患者的基礎(chǔ)資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過六安市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2019121803號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)符合2015年《自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中類風(fēng)濕合并間質(zhì)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)符合痰瘀阻絡(luò)證的標(biāo)準(zhǔn)[7],包括咳嗽、喘促、氣短、痰多色白、痰黏稠、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、痛有定處、屈伸不利、面色紫暗、唇甲紫紺、舌淡苔薄、脈弦滑;(4)患者閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他因素引起的肺間質(zhì)纖維化;(2)心、肝、腎、腦等多器官嚴(yán)重功能不全;(3)慢阻肺、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺氣腫、肺不張等其他肺部病變;(4)伴有皮肌炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他自身免疫系統(tǒng)病變;(5)易過敏體質(zhì);(6)精神異常;(7)近1個(gè)月進(jìn)行相關(guān)治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)任何原因失訪;(2)主動(dòng)退出;(3)發(fā)生嚴(yán)重不良事件;(4)口服其他影響療效判斷的藥物;(5)新增其他疾患。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行常規(guī)治療,包括口服醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥,5 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20191208、20200711、20210514、20220401),每日1次,每次1片;口服乙酰半胱氨酸膠囊(廣東人人康藥業(yè),0.2 g/粒,生產(chǎn)批號(hào):20191130、20201007、20210902、20220703),每日3次,每次1粒;口服環(huán)磷酰胺片(通化茂祥制藥,50 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):202001120、20210304、20220209、20230105),每日2次,每次1片,連續(xù)治療3個(gè)月。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合口服蠶芎通痹湯:川芎、地龍、僵蠶、青風(fēng)藤、黃芪、丹參各15 g,苦杏仁、川貝母、黨參各10 g,甘草6 g。每日一劑,每劑藥物先清水浸泡30分鐘,然后煎藥45分鐘,共取汁300 mL,平均分裝成2袋,患者早晚各服用1次,連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià)[7]患者在治療3個(gè)月后的第2天,由同一主治醫(yī)師對(duì)患者的整體療效進(jìn)行評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)臨床痊愈:癥狀完全消退,關(guān)節(jié)腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰均消失,血清理化指標(biāo)恢復(fù)正常,肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)均正常;(2)顯效:癥狀部分消失或顯著減輕,關(guān)節(jié)腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn),血清理化指標(biāo)、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)均顯著好轉(zhuǎn);(3)有效:癥狀好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰好轉(zhuǎn),血清理化指標(biāo)、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)有所好轉(zhuǎn);(4)無(wú)效:癥狀、血清理化指標(biāo)、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)與治療前無(wú)好轉(zhuǎn)。

總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/41×100%。

1.6.2 關(guān)節(jié)癥狀 在治療前(患者就診時(shí))及治療后(治療3個(gè)月后的第2天),由同一具有7年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)和壓痛指數(shù)進(jìn)行評(píng)估,總共包括全身28個(gè)關(guān)節(jié),腫脹指數(shù)=腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量×腫脹程度評(píng)分(0為無(wú)腫脹;1為輕度腫脹,紋理變淺,骨標(biāo)志明顯;2為中度腫脹,皮膚紋理消失,關(guān)節(jié)骨標(biāo)志不明顯;3為重度腫脹,骨標(biāo)志消失,皮膚緊繃),壓痛指數(shù)=壓痛關(guān)節(jié)數(shù)量×壓痛程度評(píng)分(0為無(wú)痛;1為輕度壓痛,自稱有痛;2為中度壓痛,皺眉不適,能忍受;3為重度壓痛,痛不可觸)。

1.6.3 血清理化指標(biāo) 在治療前(患者就診時(shí))及治療后(治療3個(gè)月后的第2天),患者在血液檢驗(yàn)科進(jìn)行靜脈血采集,經(jīng)離心處理,在酶標(biāo)儀(寶特伯騰ELx800型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體(antibodies against mutant citrulline vimentin,MCV-Ab)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrulline peptide antibody,CCP-Ab)、趨化因子19(chemokine 19,CCL19)的水平,試劑盒由深圳邁瑞公司生產(chǎn)。

1.6.4 肺功能指標(biāo) 在治療前(患者就診時(shí))及治療后(治療3個(gè)月后的第2天),運(yùn)用肺功能檢測(cè)儀(博科BK-LFT-Ⅰ型)對(duì)患者治療前后的主要肺功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,在平靜的狀態(tài)下測(cè)定用力肺活量、彌散量、呼氣峰流量的水平,數(shù)據(jù)由同組醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)。

1.6.5 肺CT檢測(cè) 在治療前(患者就診時(shí))及治療后(治療3個(gè)月后的第2天),患者在我院的影像學(xué)檢驗(yàn)科進(jìn)行胸部CT掃描測(cè)定,儀器為美國(guó)GE discovery 750HD CT掃描儀,全部操作由同組具有5年以上檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行,以自適應(yīng)邊界行進(jìn)法進(jìn)行全肺數(shù)據(jù)提取,測(cè)定肺總體積(total lung volume,TLV)、肺動(dòng)脈直徑(pulmonary artery diameter,PAD)、周圍血管數(shù)量的水平,每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次,取平均值為最終數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療3個(gè)月的總有效率為92.68%,對(duì)照組為73.17%,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)癥狀比較

治療前,兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)顯著降低(P<0.05),治療組的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)比較分)

2.3 兩組患者血清理化指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19均顯著低于治療前(P<0.05),且治療組較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19比較(41例,

2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量明顯高于治療前(P<0.05),治療組的肺活量、彌散量、呼氣峰流量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量比較(41例,

2.5 兩組患者肺CT檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的TLV、PAD、周圍血管數(shù)量無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的TLV、周圍血管數(shù)量高于治療前(P<0.05),PAD低于治療前(P<0.05),治療組的TLV、周圍血管數(shù)量高于對(duì)照組(P<0.05),PAD低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的TLV、PAD、周圍血管數(shù)量比較(41例,

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于系統(tǒng)性病變,可累及全身各個(gè)臟器及關(guān)節(jié)。肺部也是本病主要的累及臟器,可造成肺間質(zhì)纖維化、支氣管炎、結(jié)節(jié)性肺病、胸膜疾病、肺動(dòng)脈高壓、小氣道病變等,臟易出現(xiàn)結(jié)締組織損傷及血管壞死,嚴(yán)重影響患者愈后[8]。間質(zhì)性肺炎是最常見的并發(fā)癥,以肺間質(zhì)纖維化及炎癥為主要病變,可造成肺組織炎癥性或彌漫性損傷,主要侵犯部位包括肺泡、肺間質(zhì)、鄰近小氣道[9]。有統(tǒng)計(jì)研究顯示,約30%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎病變[10]。

中醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎歸為“肺痹”“肺痿”“喘證”的病證范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述“五臟痹者,皮肉筋骨脈痹,復(fù)感于邪,內(nèi)舍五臟”,造成五臟之痹,表明痹病遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,日久可累及肺臟,造成肺痹[11]。該病的根本病機(jī)為痹病日久,遷延難愈,正氣虧虛,或復(fù)感外邪,導(dǎo)致肺氣虛損,氣血津液疏散失調(diào),痰飲伏肺,氣血虧虛,氣虛則血不行,產(chǎn)生瘀血,痹阻于肺[12]。

本研究選用蠶芎通痹湯治療,方中以僵蠶、川芎用作君藥,僵蠶能活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痙、散結(jié)祛痰;川芎可行氣活血、止痛。以丹參、苦杏仁、川貝母用作臣藥,丹參通經(jīng)止痛、活血祛瘀、除煩涼血;苦杏仁可宣肺理氣、平喘止咳、通便;川貝母可祛痰止咳、清熱潤(rùn)燥。其余藥用作佐使藥,地龍息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、平喘祛風(fēng);青風(fēng)藤可祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò);黨參可健脾益氣、補(bǔ)肺;黃芪可益氣固表、利尿;甘草祛痰止咳、清熱解毒。全方共同發(fā)揮祛痰止咳、活血祛瘀、平喘止咳、補(bǔ)中益氣、健脾補(bǔ)肺之效,既除痰瘀之實(shí),又補(bǔ)肺氣之虛,標(biāo)本兼顧。

本研究結(jié)果顯示,治療組3個(gè)月療效優(yōu)于對(duì)照組,且關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)低于對(duì)照組,結(jié)果表明,蠶芎通痹湯聯(lián)合常規(guī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病,能進(jìn)一步提高臨床治療效果,減輕關(guān)節(jié)腫痛的癥狀。本研究的肺功能指標(biāo)及肺部CT掃描檢測(cè)結(jié)果顯示,治療組患者在治療后的肺活量、彌散量、呼氣峰流量、TLV、周圍血管數(shù)量高于對(duì)照組,PAD低于對(duì)照組。結(jié)果提示,蠶芎通痹湯有助于進(jìn)一步提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病患者的肺功能,促進(jìn)肺組織及血管的形成,降低肺動(dòng)脈直徑的大小,對(duì)延緩肺組織纖維化具有積極意義。本研究還從MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19的分子角度探討了蠶芎通痹湯聯(lián)合常規(guī)的治療效果。結(jié)果顯示,治療組治療后的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19較對(duì)照組更低,提示蠶芎通痹湯有助于延緩或控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病的病情發(fā)展,抑制肺纖維化的進(jìn)程,以發(fā)揮治療效果。

綜上所述,蠶芎通痹湯可提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病痰瘀阻絡(luò)證的療效,進(jìn)一步減輕關(guān)節(jié)癥狀,改善肺功能。