遲佳慧 紀(jì)冬梅 牛麗強(qiáng) 單敏敏 趙子鳴 梁騰霄

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出了陽(yáng)微陰弦的說(shuō)法,原文如下“夫脈當(dāng)取太過(guò)與不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其虛極也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”[1]。針對(duì)陽(yáng)微陰弦,歷代醫(yī)家對(duì)其闡述頗多,異同互見(jiàn),主要有兩種觀點(diǎn),一是從上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪乘之而論;二是認(rèn)為“陽(yáng)微”指氣虛、陽(yáng)虛,“陰弦”為陰邪內(nèi)犯,陰邪主要為氣滯、瘀血、痰濁、寒凝,其中以血瘀、痰濁尤甚。筆者反復(fù)研讀,結(jié)合臨床,認(rèn)為陽(yáng)微陰弦當(dāng)從氣血趨向角度論述,是對(duì)胸痹發(fā)作時(shí)氣血內(nèi)聚的動(dòng)態(tài)描述。

1 依據(jù)原文對(duì)陽(yáng)微陰弦進(jìn)行簡(jiǎn)單闡釋

1.1 陽(yáng)微陰弦是胸痹心痛時(shí)的一種獨(dú)特的脈象

陽(yáng)微陰弦乍看有些晦澀,但聯(lián)結(jié)上下文,我們可以初窺其意,此條“夫脈當(dāng)取太過(guò)與不及”,后接陽(yáng)微陰弦,上下文意理應(yīng)連貫,因此陽(yáng)微陰弦應(yīng)是脈的太過(guò)與不及的一種特殊表現(xiàn)。其中陰陽(yáng)對(duì)應(yīng),微與弦也應(yīng)對(duì)應(yīng),是對(duì)同一事物的描寫,“微”即小,在張仲景書(shū)中可以是對(duì)多種事物的形容,如脈微、微熱、榮衛(wèi)俱微等,但“弦”只見(jiàn)與對(duì)于脈象的描述,從此角度分析亦可斷定,陽(yáng)微陰弦是對(duì)脈象的描述,其后緊接“即胸痹而痛”,表明其出現(xiàn)的時(shí)機(jī),所以陽(yáng)微陰弦是胸痹心痛時(shí)表現(xiàn)的一種獨(dú)特的脈象。

1.2 陽(yáng)微陰弦之脈位于寸口

張仲景在《金匱要略》中的診脈部位有寸口脈、趺陽(yáng)脈、少陰脈、少陽(yáng)脈和人迎脈,那么陽(yáng)微陰弦之脈位于何處呢?張仲景論及脈象時(shí),若涉及趺陽(yáng)脈、少陰脈、人迎脈、少陽(yáng)脈均提及全稱,如《水氣病脈證并治》第19條“少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通”,唯提及寸口脈時(shí)簡(jiǎn)稱為“脈”,因此可以明確陽(yáng)微陰弦之脈為寸口脈。寸口診病范圍較廣泛,是《金匾要略》脈診出現(xiàn)率最高的部位,也是當(dāng)今臨床診斷疾病必診之部位[2]。

1.3 陽(yáng)微陰弦以部位之寸尺分陰陽(yáng)

陽(yáng)微陰弦論及陽(yáng)脈與陰脈,關(guān)于脈之陰陽(yáng)有兩種不同的說(shuō)法。一種是以診脈部位前后分陰陽(yáng),關(guān)前寸部為陽(yáng)脈,關(guān)后尺部為陰脈?！峨y經(jīng)·三難》云“關(guān)之前者陽(yáng)之動(dòng)也”“關(guān)以后者陰之動(dòng)也”[3],明確表示以切脈部位之前寸后尺分陰陽(yáng)。王叔和[4]《脈經(jīng)》宗之:“寸主射上焦,尺主射下焦?！绷硪环N說(shuō)法是以診脈部位的淺深,即“浮沉”分陰陽(yáng),認(rèn)為浮取所得為陽(yáng)脈,沉取所得為陰脈,即浮取脈微為“陽(yáng)微”,沉取脈弦為“陰弦”。張仲景自述成書(shū)參考《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》等,《難經(jīng)》等書(shū)為其脈理之源,其亦在此篇自釋:“胸痹之病……寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)?！奔础瓣?yáng)微”為“寸口脈沉而遲”,“陰弦”為“關(guān)上小緊數(shù)”,關(guān)上即為尺脈,提示在此以部位之寸尺分陰陽(yáng)。

綜上所述,我們根據(jù)原文語(yǔ)境語(yǔ)意單純解釋“陽(yáng)微陰弦”,不做病機(jī)醫(yī)理分析時(shí),陽(yáng)微陰弦即指胸痹發(fā)作時(shí)在寸口部位感受到的寸微尺弦的脈象。

2 各醫(yī)家對(duì)陽(yáng)微陰弦的理解及相關(guān)爭(zhēng)議

2.1 從上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪乘之論陽(yáng)微陰弦

古代醫(yī)家多從上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪乘之而論。清代尤怡[5]論及陽(yáng)微陰弦,將其與“夫脈當(dāng)取太過(guò)與不及”聯(lián)系起來(lái),認(rèn)為陽(yáng)微即陽(yáng)不足,陰弦即陰太過(guò),陽(yáng)主開(kāi),陰主閉,陽(yáng)虛而陰邪干擾之,則發(fā)胸痹而痛,“責(zé)其虛極故也”指微脈為虛極,陽(yáng)脈微即為上焦陽(yáng)虛甚?！耙躁?yáng)虛而受陰邪之擊,故為心痛”。喻嘉言[6]《醫(yī)門法律·中寒門》曰:“以太過(guò)之陰,乘不及之陽(yáng),即胸痹而痛。然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家有從此論者,如胡希恕認(rèn)為陽(yáng)微陰弦之“陽(yáng)微”指寸脈微,“陰弦”為尺脈弦,法當(dāng)胸痹而痛者,以微脈屬不及之脈,主虛,微脈見(jiàn)于寸部而知上焦陽(yáng)氣虛,弦屬太過(guò)之脈,弦脈見(jiàn)于尺部而知下焦陰寒盛[7]?！靶皻馑鶞?其氣必虛”,故在下之寒邪必沖逆于上,斷定其人必作胸痹而痛,認(rèn)為上焦陽(yáng)虛與下焦寒邪為胸痹發(fā)病的兩大要點(diǎn),陽(yáng)微陰弦是在闡述胸痹發(fā)病的機(jī)理。

大部分醫(yī)家對(duì)陽(yáng)微陰弦的理解為上焦陽(yáng)虛、下焦陰邪上乘而致病,那么問(wèn)題在于下焦之陰邪從何而來(lái),對(duì)于張仲景脈法,唐代孫思邈提出“寸主射上焦頭及皮毛,竟手上部。關(guān)主射中焦腹及腰中部。尺主射下焦小腹至足下部”[8]。元明清時(shí)期,滑壽的《診家樞要》、明代李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》中“寸候胸上,關(guān)候隔下,尺候于臍,下至跟中”,亦闡釋了三部脈與三焦對(duì)應(yīng)的脈學(xué)理論。下焦之邪是從小腹到足跟的病邪?亦或是按照三焦臟腑分類,屬肝腎之邪?暫且不論下焦之邪從何而來(lái),若下焦有邪,患者平素即為疾病狀態(tài),張仲景一般將此種情況的患者以“家”論,如衄家、嘔家等,而后提及平人亦可發(fā)病,因此下焦素有邪氣一說(shuō)難以立足。若下焦無(wú)邪氣,那么上焦陽(yáng)虛下焦即乘,說(shuō)明上下二焦平素為對(duì)抗?fàn)顟B(tài),但眾所周知,常人應(yīng)五臟互滋互養(yǎng),三焦一體,互幫互助,而非對(duì)立,一方受損另一方乘之,且原文只提上焦,并未提及下焦。因此筆者認(rèn)為從上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪乘之論陽(yáng)微陰弦尚存在爭(zhēng)議,當(dāng)以氣血趨向論陽(yáng)微陰弦。

2.2 從本虛標(biāo)實(shí)論陽(yáng)微陰弦

現(xiàn)代醫(yī)家多在“上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪乘之”基礎(chǔ)上有新的見(jiàn)解,梅巖[9]認(rèn)為陽(yáng)微除了指上焦之心肺陽(yáng)氣不足,還有中焦脾氣不足和下焦腎陽(yáng)虧損;陰弦是指寒積、痰飲、瘀血等實(shí)邪太過(guò),上逆胸中,痹阻心脈而發(fā)胸痹,胸痹的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)證。

邱敏等[10]提出胸痹“陽(yáng)微非必然,陰弦是主因”的觀點(diǎn),認(rèn)為陽(yáng)微陰弦一詞從訓(xùn)詁學(xué)的角度而言為偏義復(fù)詞,主要意義在于“陰弦”,胸痹之根本病機(jī)為寒邪、痰濁、瘀血等痹阻心脈。原文所論“所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”,由此可知“陰弦”是導(dǎo)致“胸痹心痛的主要原因”,“責(zé)其極虛也”與后面的“平人無(wú)寒熱,短氣不足以息者,實(shí)也”并列,提示可分為陽(yáng)虛和陽(yáng)不虛兩種。

胡寧等[11]認(rèn)為寸口脈沉細(xì),指上焦陽(yáng)氣不足,胸陽(yáng)不振;“陰弦”即尺脈弦緊,表明陰邪內(nèi)盛,水飲內(nèi)停。陽(yáng)微陰弦明確指出陽(yáng)虛寒凝是發(fā)生胸痹心痛的基本病理機(jī)制。

后世醫(yī)家多認(rèn)為陽(yáng)微陰弦涵蓋本虛標(biāo)實(shí)兩層含義,其中陽(yáng)微即本虛,多指氣虛、陽(yáng)虛;陰弦即標(biāo)實(shí),陰邪內(nèi)犯而脈不通,陰邪主要為氣滯、瘀血、痰濁、寒凝,其中以血瘀、痰濁尤甚。發(fā)作期多標(biāo)實(shí),緩解期多心、脾、腎虛。虛實(shí)兩方面均以心脈痹阻不暢、不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。

此種說(shuō)法與張仲景之意不大相符,張仲景明確提出上焦陽(yáng)虛,而非全身陽(yáng)虛,更不論及氣虛?，F(xiàn)代醫(yī)家論及胸痹都說(shuō)血瘀證最多,很重要的一個(gè)原因是胸痹疼痛部位固定不移,但在臨床上,不能僅憑疼痛特點(diǎn)加以定論,須尋找其他佐證,如脈澀、舌有瘀點(diǎn)瘀斑等,張仲景鮮少論及舌象,若以方測(cè)證,張仲景治療血瘀常用藥如桃仁、紅花,在治療胸痹的方藥中均未見(jiàn)到,由此可見(jiàn),血瘀并不是一定存在的,更不要說(shuō)邪氣以血瘀為主了,因此后世醫(yī)家之言仍值得商榷。

此外,最重要的一點(diǎn),古今各注家的觀點(diǎn)都是以脈象論癥狀,認(rèn)為脈象是在闡釋胸痹病機(jī),使張仲景之實(shí)踐流于理論探討,筆者認(rèn)為診疾應(yīng)以患者和疾病本身為本,應(yīng)為疾病導(dǎo)致脈象的改變,而非脈象變化導(dǎo)致疾病產(chǎn)生,從脈論證多少有些本末倒置。

3 從氣血趨向角度對(duì)陽(yáng)微陰弦進(jìn)行深度探討

3.1 陽(yáng)微陰弦脈象出現(xiàn)之含義

《素問(wèn)·痿論篇》言“心主身之血脈”[12],心者主血脈,心氣能使心臟正常搏動(dòng)以推動(dòng)血液輸布全身,榮養(yǎng)四末,而呈現(xiàn)面唇光澤紅潤(rùn)、四末溫暖的狀態(tài)。《血證論·水火氣血論》云“載氣者,血也”,血行脈內(nèi),血載氣并行于脈內(nèi),不可分割,因此脈搏可以反映氣血狀態(tài)。《素問(wèn)·三部九候論篇》:“九候之相應(yīng)也,上下若一,不得相失。”常人之平脈應(yīng)寸、關(guān)、尺三部脈均勻有力、從容和緩,即氣血均勻布散于全身。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí),氣血狀態(tài)受到影響,脈象會(huì)隨之改變,寸脈、尺脈除了可以反映全身上下內(nèi)外的氣血狀態(tài),也可以反映局部的氣血狀態(tài),而從寸尺部位與心臟的距離來(lái)看,寸脈為遠(yuǎn)心脈,尺脈為近心脈,因此在氣血向內(nèi)匯聚的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)尺脈較寸脈大的情況。

在臨床中一切應(yīng)以疾病為本,疾病的發(fā)生及病因病機(jī)導(dǎo)致脈象產(chǎn)生改變,而非脈象變化導(dǎo)致疾病發(fā)生,脈象的作用為揣測(cè)病機(jī),而非揣測(cè)疾病癥狀。所以此條文中的邏輯順序應(yīng)為患者突發(fā)胸痹心痛就診,醫(yī)者診其脈象為陽(yáng)微陰弦,分析因其胸痹心痛病位在上焦,而知上焦陽(yáng)虛;胸痛,故見(jiàn)主疼痛之弦脈,原句應(yīng)該調(diào)序改為“以其胸痹心痛者,所以今知陽(yáng)虛在上焦,陰弦故也”,如此更能體現(xiàn)臨床診疾思路,也更便于讀者理解。

胸痹存在上焦陽(yáng)虛的病機(jī),“虛則補(bǔ)之”,用藥的法則如此,人體自身也會(huì)調(diào)配氣血去扶助虛損之所,從氣血運(yùn)行角度看,人體以五臟為中心,腦為元神之府,為生命的主宰,因此五臟和腦為內(nèi),四肢為外,在機(jī)體受到打擊或損害時(shí),首先保證內(nèi)部的氣血充足以保全生命之根本,才有恢復(fù)生機(jī)之可能,因此出現(xiàn)氣血的重新分布,向內(nèi)匯聚的現(xiàn)象,在氣血向內(nèi)部匯聚時(shí)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部氣血相對(duì)于外部氣血較盛的情況,前面提到寸尺與心臟的距離以及反映氣血狀態(tài)的不同,表現(xiàn)在脈象上應(yīng)為寸脈微弱、尺脈盛大。胸痹主要表現(xiàn)為胸痛,弦脈又主痛,微脈為脈極細(xì)而軟,似有似無(wú),主氣血陰陽(yáng)虛弱;弦脈為搏指有力,端直而長(zhǎng),按觸如按琴弦的脈象,與微脈相比為大脈,提示氣血相對(duì)充盛,弦脈主痛,又提示胸痹的胸痛表現(xiàn)。此即陽(yáng)微陰弦之脈出現(xiàn)之機(jī)理。

另外張仲景雖在此只論及寸口脈,由于人體是一個(gè)整體,因此氣血向內(nèi)聚集時(shí)并非只有寸口可以感受到陽(yáng)微陰弦之脈,趺陽(yáng)脈亦可。

3.2 淺析“關(guān)上小緊數(shù)”

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),瓜蔞薤白白酒湯主之?！贝司鋵?duì)于脈象的描述,眾醫(yī)家對(duì)此也眾說(shuō)紛紜。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是對(duì)陽(yáng)微陰弦的詳細(xì)描述,認(rèn)為沉遲、緊數(shù)分別是陽(yáng)微、陰弦的具體化表現(xiàn),但并沒(méi)有明確說(shuō)明為何遲數(shù)并見(jiàn)。有醫(yī)家認(rèn)為本文中的“數(shù)”字為筆誤,如程林[13]在《金匱要略直解》中言“寸脈沉遲,關(guān)脈小緊,皆寒客上焦之脈,數(shù)字誤”,認(rèn)為胸痹病機(jī)為寒,而數(shù)脈主熱,故胸痹斷無(wú)數(shù)脈,此應(yīng)為誤筆。另一說(shuō)認(rèn)為此處脈象應(yīng)做或然證理解,“寸口脈沉而遲”與“關(guān)上小緊數(shù)”都是胸痹可見(jiàn)之脈,但兩種脈象不可能同時(shí)出現(xiàn),當(dāng)作“或然證”解,胸痹發(fā)作時(shí)脈象或者出現(xiàn)“沉而遲”,或者出現(xiàn)“小緊數(shù)”。亦有醫(yī)家提出條文中的脈象,不能單純地以脈率來(lái)理解,應(yīng)理解為“脈勢(shì)”,即遲指脈象疲弱不前、數(shù)指脈象躁動(dòng)不靜[14]。

筆者認(rèn)為,此句初看有些不合常理,沉脈與緊脈或可同見(jiàn),但是遲脈與數(shù)脈是相互沖突的,遲為慢,數(shù)為快,脈的至數(shù)快慢同見(jiàn)顯然有些不合邏輯,但是如果從氣血角度考慮,寸脈相對(duì)尺脈離心遠(yuǎn),疾病發(fā)作時(shí)為氣血難以到達(dá)之地,就很容易理解了,胸痹發(fā)作,氣血聚于內(nèi),鼓動(dòng)無(wú)力,難以外達(dá),僅達(dá)尺脈,寸脈難及,因此出現(xiàn)關(guān)數(shù)寸遲之象,此時(shí)具體至數(shù)應(yīng)參考關(guān)部之?dāng)?shù)脈。

3.3 陽(yáng)微陰弦是病情變化的脈象表現(xiàn),并非貫穿疾病始終

萬(wàn)琰玓等[15]認(rèn)為胸痹心痛即冠脈綜合征,其又有急性與慢性之分,相對(duì)而言,慢性冠脈綜合征的病情較穩(wěn)定,預(yù)后較好,急性冠脈綜合征是短期內(nèi)的急性發(fā)作,預(yù)后較差,病情多變,有著“動(dòng)”的特點(diǎn),而陽(yáng)微陰弦無(wú)法體現(xiàn)其“動(dòng)”的特點(diǎn),筆者認(rèn)為恰恰相反,陽(yáng)微陰弦正是對(duì)胸痹發(fā)作時(shí)氣血內(nèi)聚的動(dòng)態(tài)描述。陽(yáng)微陰弦為病情動(dòng)態(tài)變化時(shí)的靜態(tài)脈象,我們可以將陽(yáng)微陰弦看做一個(gè)節(jié)點(diǎn),在此之前,胸痹雖然發(fā)作,但并不嚴(yán)重時(shí),內(nèi)部氣血可以維系功能,氣血仍可布散周身,達(dá)于寸口,此時(shí)脈象表現(xiàn)多樣,可以表現(xiàn)為弦脈、數(shù)脈、緊脈等。當(dāng)疾病進(jìn)展,氣血開(kāi)始向內(nèi)匯聚時(shí),氣血由指尖流向心臟,在此動(dòng)態(tài)的過(guò)程中,某個(gè)時(shí)段的脈象即表現(xiàn)為陽(yáng)微陰弦。而此后若疾病進(jìn)一步加重,氣血內(nèi)聚更甚,則脈象可表現(xiàn)為脈微,甚者脈微欲絕。

陽(yáng)微陰弦的出現(xiàn)提示病情有向兩個(gè)方向變化的可能,一是疾病向輕,此前若患者表現(xiàn)為寸口脈微,后出現(xiàn)陽(yáng)微陰弦之象,則為氣血向四末布散之征;第二種情況,患者此前的脈象尚可,如弦脈、數(shù)脈、緊脈等,突然出現(xiàn)陽(yáng)微陰弦,如果不及時(shí)處理,疾病加重,分布向內(nèi)的氣血更多,氣血回聚在尺脈以內(nèi),寸口脈象將會(huì)表現(xiàn)為脈微,甚者表現(xiàn)為脈微欲絕,如《痰飲咳嗽病脈證并治》“青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆”,體現(xiàn)氣血未布于四末,手足失于溫煦而出現(xiàn)寸沉尺微,手足厥逆的表現(xiàn),《嘔吐噦下利并脈證病證并治》“寸口脈微而數(shù),微則無(wú)氣,無(wú)氣則榮虛,榮虛則血不足,血不足則胸中冷”,寸口脈微提示氣血虛少。而《傷寒論》中“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕……或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”,更說(shuō)明在疾病危重,危及生命時(shí),機(jī)體優(yōu)先保護(hù)內(nèi)部臟器,氣血深聚于內(nèi)部,或扶正,或驅(qū)邪,鮮少外達(dá),而出現(xiàn)脈微欲絕、手足厥逆甚至“脈不出”的表現(xiàn)。比如在臨床中,我們?cè)谂袛嗷颊哜罆r(shí)的生命體征會(huì)選擇觸摸頸動(dòng)脈,通過(guò)感受頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)來(lái)判斷患者心跳是否恢復(fù),也是因?yàn)轭i動(dòng)脈離心臟最近,對(duì)于氣血的反應(yīng)最敏感,二者有互通之處。

我們認(rèn)識(shí)到陽(yáng)微陰弦并非貫穿疾病始終,而是提示了疾病變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程,旨在揭示病情變化時(shí)氣血為扶助內(nèi)部正氣、保護(hù)五臟與元神之府而向內(nèi)聚集的病機(jī)。我們常說(shuō)的異病同治即在辨證相同的情況下,不同疾病可使用同樣的治法,而證同的本質(zhì)即當(dāng)下產(chǎn)生癥狀的病機(jī)相同,脈象參與尋找病機(jī)的過(guò)程,同一病機(jī)表現(xiàn)出相同的脈象,因此不同疾病可以表現(xiàn)同樣的脈象,由此可見(jiàn),陽(yáng)微陰弦除了在胸痹心痛中出現(xiàn),也可以見(jiàn)于其他疾病。

3.4 從氣血趨向角度論陽(yáng)微陰弦的意義

3.4.1 拓展了陽(yáng)微陰弦的含義 古代及現(xiàn)代各醫(yī)家均從胸痹論陽(yáng)微陰弦,并且對(duì)其揭示的病機(jī)分析大致分為兩點(diǎn),一是上焦陽(yáng)虛,下焦陰邪上乘而致病;二是認(rèn)為“陽(yáng)微”指氣虛、陽(yáng)虛,“陰弦”為陰邪內(nèi)犯,陰邪主要為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝,其中以血瘀、痰濁尤甚。然陽(yáng)微陰弦雖出自《金匱要略》中胸痹心痛病篇,但通過(guò)深入分析其中的內(nèi)涵,陽(yáng)微陰弦之脈象不僅在胸痹中可以見(jiàn)到,在各種疾病病情不穩(wěn)定、疾病進(jìn)展時(shí)也可見(jiàn)到。從氣血角度討論陽(yáng)微陰弦為各醫(yī)家對(duì)其發(fā)微提供了新思路,并拓展了其理論內(nèi)涵。

3.4.2 提示疾病變化趨勢(shì),指導(dǎo)用藥 陽(yáng)微陰弦為靜態(tài)脈象,但提示病情正處于動(dòng)態(tài)變化中,寸口脈由脈微變?yōu)殛?yáng)微陰弦則是病情好轉(zhuǎn),如由弦脈、數(shù)脈、緊脈等脈變?yōu)殛?yáng)微陰弦則為病情惡化,此時(shí)若不及時(shí)治療,接下來(lái)疾病會(huì)進(jìn)一步加重而會(huì)出現(xiàn)脈微、脈微欲絕等脈象。因此見(jiàn)到陽(yáng)微陰弦時(shí)我們應(yīng)提高警惕,須及時(shí)扶助正氣、補(bǔ)養(yǎng)氣血,如人參、甘草、地黃等,張仲景亦多用溫補(bǔ)之藥,如人參、白術(shù)、干姜等,防止疾病進(jìn)一步惡化,鼓動(dòng)氣血促使疾病向愈。

4 病例舉隅與分析

4.1 周仲瑛治療胸痹案

趙某,女,68歲,1993年1月3日初診?；颊吖谛牟?年,胸部經(jīng)常疼痛,伴有胸悶,呼吸不暢,心慌不寧,活動(dòng)后明顯,喜嘆息,夜寐不實(shí),口干。舌質(zhì)偏紅有裂紋、苔薄黃,脈小弦滑。處方:太子參15克,大麥冬10克,炒玉竹10克,丹參15克,白檀香3克,龍骨、牡蠣(先煎)各20克,黃連3克,熟酸棗仁12克,甘松10克,蘇羅子10克,蓮子心3克。上方略有增損連服21劑,諸癥悉除,隨訪,恙平未作[16]。

此案之脈弦滑,為陽(yáng)微陰弦前之弦脈,雖病程較長(zhǎng),但患者未見(jiàn)明顯氣虛表現(xiàn),如自汗、乏力等,此時(shí)補(bǔ)養(yǎng)正氣可防病進(jìn),周仲瑛擬方首用太子參、麥冬、玉竹等補(bǔ)氣滋陰之品,再行加減,對(duì)癥用藥,使之氣血得充,正氣鼓舞而疾病向愈。

4.2 冉雪峰治療胸痹案

武昌宋某,患胸膺痛數(shù)年,六脈沉弱,兩尺尤甚,予理中湯加附子、吳茱萸,服數(shù)十劑后,脈漸敦厚,痛漸止,去吳萸,減附子,又服二十余劑愈,數(shù)月不發(fā)[17]。

此案之脈為“六脈沉弱”,為陽(yáng)微陰弦后之微脈,患者罹患胸痹數(shù)年,可見(jiàn)其病之重,正氣之虛,此時(shí)應(yīng)大力培補(bǔ)正氣,方有回春之效,理中湯組成為白術(shù)、黨參、甘草、炮姜,其中三味藥物白術(shù)、黨參、甘草性溫而補(bǔ)氣,又能健脾而滋后天之本,患者真氣得充而痛止病愈。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)陽(yáng)微陰弦的分析探討,對(duì)于陽(yáng)微陰弦我們的認(rèn)識(shí)及總結(jié)如下。首先陽(yáng)微陰弦在《金匱要略》中的本意為即指胸痹發(fā)作時(shí)在寸口部位感受到的寸微尺弦的脈象。其次,陽(yáng)微陰弦之脈形成的機(jī)理為寸脈遠(yuǎn)心,尺脈近心,寸脈尺脈可以反映局部的氣血狀態(tài),而從寸尺部位與心臟的距離來(lái)看,寸脈為遠(yuǎn)心脈,尺脈為近心脈,疾病狀態(tài)下氣血重新分布,氣血整體流向內(nèi)部,出現(xiàn)氣血“外弱內(nèi)強(qiáng)”的相對(duì)分布情況,而出現(xiàn)尺脈較寸脈大的情況,體現(xiàn)在脈象上即為陽(yáng)微陰弦。另陽(yáng)微陰弦揭示的病機(jī)為病情變化時(shí)氣血為扶助內(nèi)部正氣、保護(hù)五臟與元神之府而向內(nèi)聚集,提示病情有向危重發(fā)展的可能。

從氣血角度論陽(yáng)微陰弦豐富了其理論內(nèi)涵,拓寬了疾病診疾思路,對(duì)臨床病情的判斷及選方用藥起有一定的指導(dǎo)作用。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)傳統(tǒng)理論的新認(rèn)知相繼涌現(xiàn),不斷地為中醫(yī)學(xué)理論注入新鮮血液,使其久而不舊,本文愿起拋磚引玉之效,引發(fā)醫(yī)家對(duì)于陽(yáng)微陰弦以及其他傳統(tǒng)中醫(yī)理論的創(chuàng)新與拓展。