于 瑤 陳會(huì)校 李 娟 柴巧英 張 巍 韓繼如

彌漫性冠狀動(dòng)脈病變占嚴(yán)重冠心病患者總數(shù)的20%～30%，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前治療嚴(yán)重冠心病主要治療手段之一，能夠?qū)崿F(xiàn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)完全重建［1］。研究顯示，彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者因冠脈管腔較細(xì)，單純依靠常規(guī)CABG 常難以實(shí)現(xiàn)血運(yùn)完全重建，整體預(yù)后較差［2］；而對(duì)于此類患者臨床常需要通過冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)去除彌漫性受累內(nèi)膜，為后續(xù)常規(guī)CABG 治療創(chuàng)造更佳條件，以最終實(shí)現(xiàn)血運(yùn)完全重建［3］。但諸多研究提示，內(nèi)膜剝脫術(shù)后較易發(fā)生心肌梗死（myocardial infarct，MI），嚴(yán)重影響臨床預(yù)后甚至危及患者生命安全［4-5］。早期預(yù)測彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過針對(duì)高危人群進(jìn)行早期干預(yù)以最大限度改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題；但目前臨床針對(duì)這一問題報(bào)道相對(duì)較少，缺乏充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谝陨献C據(jù)，本研究回顧性分析2017年1 月至2022 年6 月邯鄲市第一醫(yī)院住院治療的140例彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床資料，通過評(píng)估彌漫性冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為術(shù)后MI 防治及預(yù)后改善提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2022 年6 月邯鄲市第一醫(yī)院住院治療彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者140例。依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后MI（術(shù)后MI 發(fā)生判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后7 d 內(nèi)心電圖檢查可見新發(fā)Q 波或超聲心動(dòng)圖可見新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常，且心肌肌鈣蛋白I 水平≥正常值10 倍［6］）分為MI 組（n=39）和非MI 組（n=101）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合彌漫性冠狀動(dòng)脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈管腔直徑＜50%，且狹窄范圍累及所在冠狀動(dòng)脈節(jié)段75% 以上［7］者；②經(jīng)評(píng)估常規(guī)CABG 無法實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，內(nèi)膜剝脫術(shù)后再行CABG 治療者；③年齡40～75 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)4 周內(nèi)發(fā)生AMI 者；②合并其他心臟疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并慢性炎癥或自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤既往心血管外科手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023-2-013）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 登錄電子病歷系統(tǒng)采集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、既往史、心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（cardiac surgery and interventional treatment of narrow coronary artery，SYNTAX）評(píng)分、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)中橋血管支數(shù)、各支橋血管的流量及搏動(dòng)指數(shù)等。身體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量/身高2，SYNTAX評(píng)分共12 個(gè)問題，每個(gè)病變積分相加得出SYNTAX 積分，＜23 分為輕度病變［8］。

1.2.2 檢查方法 超聲心動(dòng)圖檢查采用西門子ACUSON X200PE 型超聲診斷儀；實(shí)驗(yàn)室檢查采用貝克曼AU2000 型全自動(dòng)生化分析儀。冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖檢查均由2 名副高及以上職專科診斷醫(yī)師判讀診斷。

1.2.3 治療方法 根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣及冠狀動(dòng)脈解剖位置由同一心臟外科治療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)；一般選擇冠狀動(dòng)脈硬化最明顯處縱向切開10～15 mm，用組織鑷及冠狀動(dòng)脈剪刀游離硬化內(nèi)膜與彈力膜間隙，配合使用剝離子和組織鑷向兩端鈍性剝離硬化斑塊并輕輕牽拉，直到所有增厚的鈣化內(nèi)膜被移除。吹霧管沖洗殘留的組織碎片后行CABG；術(shù)后出血量＜50 mL/h 者于術(shù)后4 小時(shí)經(jīng)靜脈給予肝素抗血栓。術(shù)后第1 天起給予二聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021029）100 mg/d 和氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120018）75 mg/d；對(duì)于發(fā)生術(shù)后MI 者則加用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191）60 mg/12 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)完成正態(tài)性評(píng)估，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸模型；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估預(yù)測效能；相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者入院時(shí)LVEF水平、術(shù)后心肌肌鈣蛋白I 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生危險(xiǎn)因素logistic 回歸模型分析 以患者術(shù)后是否出現(xiàn)MI 作為因變量（0=非MI，1=MI），以單因素分析差異（表1）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（入院時(shí)LVEF 和術(shù)后24 小時(shí)心肌肌鈣蛋白I 均采用實(shí)測值進(jìn)行計(jì)算），采用進(jìn)入法進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，入院時(shí)LVEF 和術(shù)后24小時(shí)心肌肌鈣蛋白I 是內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI發(fā)生危險(xiǎn)因素logistic回歸模型分析

2.3 內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測臨床效能ROC 曲線分析 以患者術(shù)后是否出現(xiàn)MI 作為因變量（0=非MI，1=MI），以多因素分析結(jié)果中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，入院時(shí)LVEF 用于內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測約登指數(shù)高于術(shù)后24 小時(shí)心肌肌鈣蛋白I。見表3、圖1。

圖1 內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測臨床效能ROC曲線

表3 內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測臨床效能分析

2.4 臨床特征指標(biāo)與入院時(shí)LVEF 水平間關(guān)系分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，入院時(shí)左心室舒張末期內(nèi)徑和術(shù)中前降支橋血管流量均與入院時(shí)LVEF 水平呈負(fù)線性相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 臨床特征指標(biāo)與入院時(shí)LVEF水平關(guān)系分析

3 討論

內(nèi)膜剝脫術(shù)治療彌漫性冠狀動(dòng)脈病變通過完整剝脫彌漫性病變冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，已被證實(shí)能夠?yàn)楹罄m(xù)CABG 手術(shù)建立良好血管吻合條件，二者聯(lián)合能夠更為有效提高缺血心肌供血量［9］。但內(nèi)膜剝脫術(shù)序貫CABG 方案較單純CABG 方案可能導(dǎo)致術(shù)后MI 及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7%～10%，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后［10］。本研究中，140 例患者術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生MI 共39 例，發(fā)生率為27.86%，與以往報(bào)道［11］結(jié)果基本相符。

LVEF 水平是臨床評(píng)估心臟功能重要指標(biāo)之一，而心力衰竭被認(rèn)為與CABG 術(shù)后心血管不良事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［12］。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)LVEF 水平是彌漫性冠狀動(dòng)脈患者內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生的獨(dú)立影響因素，這可能與以下因素有關(guān)：①低LEVF 水平患者常存在明顯心功能異常，手術(shù)耐受性往往較低，圍手術(shù)期更易出現(xiàn)心肌損傷；②低LEVF 水平患者對(duì)于圍手術(shù)期機(jī)體容量負(fù)荷導(dǎo)致血壓波動(dòng)，更易造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活、橋血管或靶冠狀動(dòng)脈隨之處于痙攣狀態(tài)；③低LVEF 水平常與系統(tǒng)炎癥反應(yīng)亢進(jìn)有關(guān)，而這被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂重要危險(xiǎn)因素。同時(shí)本研究還證實(shí)LVEF 水平在55%以下患者內(nèi)膜剝脫術(shù)后更易出現(xiàn)MI［13-14］。此外，術(shù)后24 小時(shí)心肌肌鈣蛋白I 已被證實(shí)與內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)［15-16］，這可能與心肌肌鈣蛋白I 可直接反映心肌損傷水平有關(guān)，故可在一定程度上預(yù)測術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步ROC 曲線分析結(jié)果顯示，入院時(shí)LVEF 用于內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能優(yōu)于術(shù)后24 小時(shí)心肌肌鈣蛋白I，提示基于入院時(shí)LVEF 水平相較于術(shù)后24 小時(shí)心肌肌鈣蛋白I 能夠更為準(zhǔn)確預(yù)測內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究證實(shí)彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者入院時(shí)LVEF 水平與左心室舒張末期內(nèi)徑呈負(fù)相關(guān)；既往報(bào)道提示，左心室重塑可直接影響左心室舒張末期內(nèi)徑及心功能［17-18］，而本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明患者隨左心室舒張末期內(nèi)徑增大，LVEF 水平及心功能均下降，可能是造成彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者內(nèi)膜剝脫術(shù)后心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。此外，本研究還提示，彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者入院時(shí)LVEF 與術(shù)中前降支橋血管流量存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，筆者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能與低LVEF 患者盡管心功能較差，但部分左心室存活心肌數(shù)量及比例仍相對(duì)較高有關(guān)［15，19］，但這一推測仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究屬于回顧性研究，無法完全排除偏倚存在；同時(shí)受限于醫(yī)院條件未精確評(píng)估大部分患者左心室心臟結(jié)構(gòu)改變，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)更大規(guī)模研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，彌漫性冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)膜剝脫術(shù)后MI發(fā)生與入院時(shí)LVEF 和術(shù)后心肌肌鈣蛋白I 水平密切，其中入院時(shí)LVEF 具有更佳術(shù)后MI 發(fā)生預(yù)測價(jià)值。故臨床醫(yī)師入院時(shí)綜合評(píng)估彌漫性冠狀動(dòng)脈病變患者冠狀動(dòng)脈狹窄及心功能情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群并給予積極有效防治干預(yù)，有助于預(yù)防以MI 為代表圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及改善臨床預(yù)后。