孟憲策 王德莉 楊 燁

肥胖癥是以體內脂肪嚴重蓄積為特點的慢性代謝性疾病，可伴有心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病及腫瘤，對患者心理健康甚至生活質量造成嚴重影響［1］。減重代謝手術（metabolic bariatric surgery， MBS）是針對肥胖癥及其繼發(fā)的合并癥如高血壓、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的長期有效治療方法之一。在開展MBS 過程中，從建立靜脈通路到術后鎮(zhèn)痛，每一步驟都有一定難度和風險。超聲技術具有引導、實時動態(tài)監(jiān)測等功能，對解決術前氣道評估、術中通氣管理、心肺功能監(jiān)測以及術后引導神經阻滯鎮(zhèn)痛等問題具有積極意義。本文就超聲技術在MBS 圍手術期應用的相關研究進展進行綜述。

1 超聲在MBS引導血管穿刺中的臨床應用

身體質量指數（body mass index，BMI）高于35 kg/m2且有合并癥或BMI 高于40 kg/m2的患者應接受減肥手術。這類患者皮下組織厚度難以判斷，且解剖標志也不明確，因此，建立動脈或靜脈通路相對困難。有國外研究評估了55 例接受MBS 的患者在超聲引導下中心靜脈置管的有效性和安全性，顯示超聲輔助引導可提高中心靜脈置管的成功率，減少穿刺過程中局部血腫形成、氣胸及神經損傷等并發(fā)癥［2］。另一項隨機對照試驗結果顯示，應用超聲引導，可明顯提高肥胖患者動脈穿刺、外周靜脈穿刺、中心靜脈穿刺置管的成功率［3］。在美國，每年約有1 500萬例中心靜脈穿刺置管是在超聲引導下進行的［4］，相較于傳統解剖定位穿刺法，超聲引導下穿刺置管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，BMI＞40 kg/m2的對象，其頸內靜脈與頸動脈發(fā)生重疊的概率明顯增加，在穿刺之前，通過超聲觀察其血管周圍組織，并且實時跟蹤針尖，觀察導絲的放置過程，可提高穿刺成功率，因此，建議在嚴重肥胖患者中使用超聲進行頸內靜脈穿刺［5］。

以上研究采用的均是二維超聲，其可從橫切面和縱切面兩個角度觀察目標血管或組織，但實際操作時僅能在一個平面上實時引導。隨著超聲技術的發(fā)展，實時雙平面超聲成像技術可同時顯示橫切面和縱切面，其常用于二尖瓣脫垂的血流分析，較目前常見的二維超聲，實時雙平面超聲成像技術增加了操作的成功率和安全性［6］。實時雙平面超聲成像技術目前尚未得到廣泛使用，若將實時雙平面超聲成像技術應用于MBS 患者可視化血管穿刺，將更大程度提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥。

2 超聲在MBS氣道管理中的臨床應用

2.1 超聲對MBS 患者胃內容物的評估 預防反流誤吸是MBS氣道管理工作的重要內容。國外研究顯示，MBS 患者反流誤吸的發(fā)生率為1/3 000～1/2 000，術后常繼發(fā)嚴重并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙和腦損傷，其病死率約為20%［7］。MBS 患者術前常規(guī)禁食禁飲后進行胃內容物評估發(fā)現仍有5.2%的患者處于飽胃狀態(tài)［8］。因此，Perlas 等［9］提出，可采用胃竇三級分級法評估MBS 患者的誤吸風險。另有研究表明，精確的胃部超聲檢查對區(qū)分是否處于飽胃狀態(tài)具有很高的靈敏度和準確性［10］。目前，有研究將胃竇橫截面積測量與Perlas 胃竇三級分級法相結合，用以準確判斷胃內容物狀態(tài)，此方法在MBS 患者的胃容量計算模型上同樣適用［11］。

以上研究提出術前可通過超聲技術評估MBS 患者胃內容物狀態(tài)，區(qū)分患者是否處于飽胃狀態(tài)，以減少患者反流誤吸的風險。但以上研究中納入的病例數較少，且對于不同脂肪厚度的MBS 患者缺少多中心、大樣本的研究，脂肪厚度可能影響MBS患者胃部超聲檢查結果的靈敏度和準確性。，在實際臨床實踐中，可通過超聲測量胃竇橫截面積及判斷胃內容物性質評估這類患者飽胃狀態(tài)。

2.2 超聲對MBS患者插管困難的預測 氣道管理是MBS 患者麻醉工作的重點內容，準確預測困難氣道是保障患者安全和手術成功的關鍵。普通人群采用經典氣道評估方案，如甲頦距離、改良馬氏分級、張口度等，插管困難的發(fā)生率仍有1%～3%，而肥胖患者常合并頸短、舌大、頸部活動受限等，其插管困難的發(fā)生率明顯增加［12］。相對于經典氣道評估方案，超聲預測困難氣道的特異度和靈敏度更強。近年來，超聲技術因其更舒適、安全、經濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢，為預測困難氣道提供了新的思路，一項meta 分析結果表明，超聲是評估困難氣道的有效方法，超聲能更清晰地識別氣道周圍組織，若患者過度肥胖或存在解剖變異，實時動態(tài)觀察氣道結構更為重要［13］。有研究通過超聲測量人體組織結構，綜合預測困難氣道，如超聲測量舌體厚度與舌體積［14］、觀察舌骨是否顯影［15］、測定患者頭部中立位和極度后仰位的舌頦距離比值［16］、測量頦舌骨肌長度［17］、測量甲狀舌骨膜至皮膚的距離［18］、測量聲帶水平頸前軟組織厚度［19］、橫向掃描測量皮膚到會厭的距離［20］。

上述研究中均是采用超聲預測MBS 患者困難氣道的方法，對指導臨床工作具有一定的意義。但以上研究大多是基于試點研究，暫無多中心、大樣本的類似研究驗證此類預測方法的準確性和精確性。在實際臨床工作中，評估和預測MBS 患者困難氣道，常需要聯合使用多種檢測方法。

3 超聲在MBS患者肺部檢查中的臨床應用

床旁超聲在圍術期的應用已越來越普遍，各個器官的床旁超聲檢查，如心臟、肝臟、腎臟、肌骨超聲［21］等技術已日趨成熟，目前肺部超聲的應用常見于臨床緊急情況，如急性呼吸窘迫綜合征、肺源性心臟病的診斷和治療等［22］。MBS 患者的BMI 通常大于35 kg/m2，脂肪堆積導致此類患者呼吸功能儲備受損、功能殘氣量降低、肺順應性降低、膈肌活動受限等，進而使得肥胖患者更容易出現肺不張、肺內分流、低氧血癥、肺通氣-血流比值失調等［23］。術后肺不張是導致術后肺部并發(fā)癥和增加死亡風險的主要原因，故優(yōu)化該類患者圍術期保護性肺通氣策略至關重要［23］。研究表明，床旁超聲診斷肺不張的準確率達90%［24］。此外，也有研究提出，肺部超聲可以監(jiān)測肺通氣情況，指導設定呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）值和評估呼吸機相關性肺炎［25］。此外，使用超聲輔助指導設定PEEP 值可有效改善腹腔鏡MBS 患者的肺順應性、肺通氣和氧合指數，減少術后缺氧和肺不張的發(fā)生［26-27］。將肺部超聲B 線評分與膈肌移動度相聯系，可用于預測和指導MBS 患者撤機，可將撤機成功率提高到83.3%［28］。

國內外學者對肺部超聲技術用于MBS 患者的保護性肺通氣策略展開研究和驗證，但上述研究中未進行個體化PEEP 值滴定，因此，減少肺部相關并發(fā)癥的準確PEEP 值無法驗證。在臨床工作中，在超聲指導下，結合脈搏血氧飽和度、血氣分析等個體化檢查，選擇合適PEEP 值，以最大程度減少肺不張等相關肺部并發(fā)癥。

4 超聲在MBS患者心臟檢查中的臨床應用

肥胖是許多心血管疾病的關鍵危險因素，MBS 患者易合并靜脈血栓、心房顫動、心力衰竭，嚴重情況下可誘發(fā)心源性猝死，因此，圍術期心臟超聲檢查必不可少。除極度肥胖患者外，多數MBS 患者術前經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）評估心臟功能的參考價值與心臟核磁共振接近［29］。研究顯示，通過仰臥位經胸超聲心動圖，以靜脈回流水平為依據可用于評估患者血容量，指導圍術期個體化目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy， GPFT）。與普通監(jiān)測手段相比，仰臥位經胸超聲心動圖組顯示麻醉誘導期及術中的平均動脈壓均高于普通監(jiān)測組［30］。多數MBS 患者圍術期面臨靜脈栓塞的風險，隨著超聲成像技術的成熟，術中采用胸骨旁或心尖視圖，依據右心室舒張末期內徑大于27 mm 伴右心室運動減弱，或三尖瓣返流速度大于2.7 m/s 兩個標準，診斷患者肺栓塞已成為可能［31］。有研究顯示，TTE 對診斷肺栓塞的靈敏度達52%，特異度達96%［32］。

以上研究為超聲指導MBS 患者圍術期GPFT 及預防患者靜脈栓塞提供了理論依據，但以上研究均未對不同BMI 患者進行亞組分析，因此研究結果可能存在偏倚，后續(xù)可以不同BMI 患者為對象進一步驗證分析。

5 超聲在MBS圍術期鎮(zhèn)痛中的臨床應用

目前，國內外常見的MBS 術式有腹腔鏡胃袖狀切除術、膽胰轉流十二指腸轉位術、腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術等。腹腔鏡手術方式雖然創(chuàng)傷小，但術后疼痛較明顯，影響患者術后功能恢復。良好的術后鎮(zhèn)痛方案可促進術后康復，這也是MBS 患者圍術期管理的重點工作之一。MBS 患者因其特有的病理生理改變，如呼吸儲備功能下降、脂肪堆積等易導致鎮(zhèn)痛藥物蓄積，因此，多模式鎮(zhèn)痛（multi-mode analgesia， MMA）是適合MBS 術后管理疼痛的方法［33］。Sapin 等［34］的研究表明，MBS 患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的使用，患者住院時間縮短約18%，嗎啡的平均使用量減少約61%，住院費用也有所下降。有研究顯示，MBS 患者術后鎮(zhèn)痛不使用阿片類藥物，而單純采用超聲引導下胸段硬膜外鎮(zhèn)痛方案，術后24 小時疼痛評分顯著降低，出院時間顯著縮短，患者滿意度也較高［35］。但MBS 患者過多的脂肪組織會導致穿刺時間延長，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，超聲引導下硬膜外穿刺可準確識別椎間隙、硬脊膜、穿刺深度等，指導確定最佳穿刺角度，提高穿刺成功率，減少穿刺失敗、局部血腫形成及置管失敗等并發(fā)癥的發(fā)生［36］。

此外，超聲引導下筋膜平面阻滯技術用于MBS 圍術期鎮(zhèn)痛已有較多研究，如超聲引導下的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block ，TAP）［37-38］、腰方肌平面阻滯［39］、豎脊肌平面阻滯［40］等，研究結果顯示超聲引導下的筋膜阻滯均有降低阿片類藥物用量、降低疼痛評分、縮短住院時間、減少嘔吐發(fā)生率的優(yōu)點。相關研究按照BMI 將肥胖患者分成不同亞組進行分析，觀察在不同BMI 區(qū)間內TAP 對MBS 患者術后疼痛的影響，結果顯示BMI 值越低，超聲引導操作時間越短，其術后鎮(zhèn)痛效果越好［41］。

綜上所述，超聲具有無創(chuàng)、簡便、經濟等優(yōu)點，在MBS 患者的圍術期管理中充當重要角色，不僅可提前預測和評估潛在的風險，對突發(fā)緊急情況也能進行快速評估，還可為后續(xù)治療提供支持和指導。隨著超聲技術的發(fā)展，將深入開展更多的大樣本、多中心的研究，超聲技術在MBS 患者圍術期管理中應用前景很大。