王龍勝

1 病史摘要

患者，女性，30 歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位20 余天?；颊哂?0 天前體檢發(fā)現(xiàn)肝部腫塊，無特殊不適，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉，無肛門停止排氣排便，患者食欲、睡眠及精神可，體質(zhì)量無明顯變化，大小便正常。體檢：體溫36.6℃、脈搏80 次/分、呼吸18 次/分、血壓143/98 mmHg。神清、精神可，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹平，上腹部壓痛（+），未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次/分，未聞及氣過水聲，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原0.69 ng/mL，甲胎蛋白1.81 ng/mL，糖類抗原19～914.31 U/mL，CA 72～41.66 U/mL，乙肝病毒表面抗原陰性（-），乙肝病毒表面抗體陰性（-），谷丙轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15 U/L，總膽紅素9.6 μmol/L，直接膽紅素1.7 μmol/L，總膽固醇4.23 mmol/L，白蛋白43.7 g/L，肌酐46 μmol/L，C-反應(yīng)蛋白11.5 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.48×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.22×109/L。

2 CT檢查所見

CT 平掃示肝臟密度彌漫減低，測其CT 值約28 HU，肝臟右葉見一類圓形稍高密度影，測其大小約5.5 cm×5.8 cm×6.8 cm，其內(nèi)密度不均，測其CT 值43～48 HU （圖1），增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻明顯強(qiáng)化（圖2），門靜脈期一步強(qiáng)化（圖3）靜脈期強(qiáng)化范圍增大（圖4），測其CT 分別為90 HU、135 HU 和115 HU，CTA檢查示腫瘤由肝右動(dòng)脈分支供血（圖5、6），肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；腹腔未見明顯積液征象。

圖1 CT平掃

圖2 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期

圖3 CT增強(qiáng)門靜脈期

圖4 CT增強(qiáng)靜脈期

圖5 CTA MIP

圖6 CTA MIP

3 病理結(jié)果

腫瘤切面灰黃色質(zhì)軟，界清；鏡檢肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性增生伴輕度脂肪變性，增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)內(nèi)未見小膽管結(jié)構(gòu)；免疫組化結(jié)果：CD34（血管+），Hepatocyte（+），P53（-），GPC-3（-），AFP（-），Ki-67（+，約1%），CK8（+），CK7（-），CK19（-），HBsAg（-），CK18（+）；病理診斷：肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）。

4 討論

HCA 又稱肝腺瘤，是起源于肝細(xì)胞的良性腫瘤，在臨床較為少見。HCA 的發(fā)生可能與口服避孕藥、肥胖、糖尿病、糖原累積病、使用雄性激素等有關(guān)。病理上腫瘤主要由肝細(xì)胞和少量Kupffer 細(xì)胞組成，肝細(xì)胞體積比正常稍大，常有空泡形成，排列紊亂，失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)含血管但無膽管結(jié)構(gòu)，免疫組化顯示CD34 陽性，GPC3 陰性，腫瘤表面常有包膜被覆。腫瘤有出血及潛在惡變的傾向，手術(shù)切除是HCA 首選的治療方法。

臨床表現(xiàn)：HCA 好發(fā)于生育期女性，臨床表現(xiàn)沒有特征性，腫瘤較小者一般無任何臨床癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大者可觸及下腹部腫塊，并引起上腹部不適，腫瘤內(nèi)有破裂、出血時(shí)可出現(xiàn)不明原因的腹痛，嚴(yán)重大量出血時(shí)可引起腹腔出血，并可致休克甚至危及生命。

CT 表現(xiàn)特點(diǎn)具有一定特征性：①數(shù)目，大多為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，郭氏［1］報(bào)道4 例HCA 中1 例是多發(fā)的；②腫瘤形態(tài)，多呈圓形或類圓形，邊緣清楚，常有包膜；③CT 平掃，常呈等密度或略低密度影，因與正常肝實(shí)質(zhì)密度接近，易漏診，腫瘤內(nèi)合并出血、壞死及脂肪變時(shí)，密度不均勻，急性出血表現(xiàn)高密度影，陳舊性出血及壞死為不規(guī)則低密度影；本例HCA 呈稍高密度，與該患者嚴(yán)重脂肪肝引起肝臟背景密度減低有關(guān)；④增強(qiáng)掃描，較有特征性，腫瘤血供豐富，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，并可見供血?jiǎng)用}，門脈期強(qiáng)化持續(xù)強(qiáng)化或強(qiáng)化程度稍減退，延遲期呈等密度或稍高密度，腫瘤呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，安氏［2］報(bào)道16 例HCA，其中7 例門靜脈期有持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)，本例患者動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，靜脈期呈稍高密度，另外，在門靜脈期及延遲期?？梢姲?qiáng)化；⑤腫瘤周圍低密度環(huán)，表現(xiàn)為腫瘤周圍見弧形線樣低密度影，增強(qiáng)無強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是由瘤周圍肝細(xì)胞被擠壓脂肪空泡增加所致，是HCA 較為特征的CT 表現(xiàn)，本例未見此征象與重度脂肪肝有關(guān)。

鑒別診斷：①肝細(xì)胞癌，典型肝癌臨床常有肝炎、肝硬化的病史，實(shí)驗(yàn)室檢查AFP 常為陽性，CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化往往不均勻，門脈期迅速廓清，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，而HCA 好發(fā)生于年輕女性，常與口服避孕藥有關(guān)，一般沒有肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)病，CT 增強(qiáng)掃描常呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，有助于鑒別。②肝臟局灶結(jié)節(jié)樣增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH），二者均為豐富血供病變，強(qiáng)化方式相似，容易混淆，但HCA 常有包膜，腫瘤容易出血、壞死，腫瘤周圍可見低密度環(huán)，而 FNH 一般無包膜，不容易出血、壞死，且病變中心可見低密度星狀瘢痕，增強(qiáng)呈漸進(jìn)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。

思考題

1、下列關(guān)于肝細(xì)胞腺瘤的描述哪項(xiàng)不正確（ ）

A 好發(fā)于生育期有口服避孕藥的女性

B 是起源于肝細(xì)胞的良性腫瘤

C 好發(fā)于兒童

D 主要由肝細(xì)胞組成，腫瘤內(nèi)無膽管結(jié)構(gòu)

2、簡述肝細(xì)胞腺瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。