劉慶慶 ,彭伶麗

(中南大學湘雅醫(yī)院臨床護理教研室, 湖南 長沙 410008)

患者安全是當今世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系共同面臨的重要議題之一,是指避免和預防患者在接受醫(yī)療服務過程中受到任何損害,包括將不必要傷害風險降低至可接受的最低水平［1]。確?；颊甙踩轻t(yī)院質量管理的首要目標,也是醫(yī)療服務的最基本要求［2]。然而,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)報告［3],中低收入國家每年因不安全醫(yī)療造成1.34億起不良事件,約260萬人死亡。患者安全失效導致的患者傷害不僅會危及患者自身和家庭,還將導致衛(wèi)生系統的巨大醫(yī)療與經濟負擔［4]?；颊甙踩芾硎轻t(yī)療質量管理的核心和挑戰(zhàn),也是一個關鍵性的政策問題。當前,我國醫(yī)療服務模式正逐漸向“以患者為中心”轉變［5],患者安全管理問題得到高度重視,但由于疾病種類和治療方案的多樣性,以及患者個人情況的獨特性與復雜性,患者安全管理領域問題的治理絕非一蹴而就。近年來,為促進患者安全管理工作的平穩(wěn)落實和長足發(fā)展,政府相繼出臺了一系列政策措施。本研究從政策工具視角出發(fā),對國家層面制定的患者安全管理領域相關政策文本進行量化分析,并通過建立“政策目標-政策工具”二維分析框架,深入探討我國患者安全管理領域政策現狀,以期為未來政策制定和優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委員會等政府部門官方網站為主要資料來源,輔以北大法寶網、中國知網等數據庫,以“患者安全”“患者安全管理”為關鍵詞,集中收集了截止至2023年2月20日我國國家層面公開發(fā)布的患者安全管理領域相關政策。為確保政策文本選取的準確性和科學性,明確其納入標準為:(1)發(fā)文單位為中央政府或其直屬部門;(2)政策文本內容與患者安全管理密切相關;(3)政策文本類型為能夠充分詮釋政府政策的文件,如法律法規(guī)、規(guī)劃綱要等。排除文中存在關鍵詞但無實質性政策內容的文件。經過篩選與整理,最終共納入有效政策文件39份,部分如表1所示。

表1 部分患者安全管理領域相關政策文本

1.2 政策編碼與內容分析

在政策工具視角中,分析單元為政策文本中的各具體條目,采用內容分析法對納入政策文件逐份逐條分析,摘錄與患者安全管理密切相關的政策內容,按照“政策文本編號-章節(jié)號-條目號”進行三級編碼。如果具體條目下不同段落表意不一,根據不可細分原則對相關段落進行四級編碼,最終建立患者安全管理政策文本的編碼庫,編碼示例見表2。使用EXCEL軟件對獲得的66條編碼內容進行描述性統計分析。

表2 政策文本內容編碼示例

1.3 政策分析框架構建

合理的政策結構應基于客觀規(guī)律和目標導向,有機結合政策手段與政策目標［6]。本研究構建形成了以政策工具為X維度、政策目標為Y維度的患者安全管理領域政策的二維分析框架,如圖1所示。

圖1 患者安全管理領域政策二維分析框架

1.3.1 X維度:政策工具維度

政策工具是指政策制定者為實現政策目標所采取的一系列舉措的統稱［7]。采用Rothwell和Zegveld提出的政策工具分類法［7],研究將患者安全管理領域政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三種。供給型政策工具指政府圍繞患者安全管理所提出的起到直接推動作用的供給層面政策,表現為政府通過人才培養(yǎng)激勵、基礎設施建設、資金投入、科技信息支持、技術與藥品供應等各類資源與技術的支持,直接促進患者安全管理高質量發(fā)展。需求型政策工具指從需求層面提高對患者安全管理的積極性,表現為通過財政補貼、示范經驗、部門協作、產業(yè)發(fā)展等方式持續(xù)提升各方對患者安全管理的需求,進而直接拉動患者安全管理的施行和發(fā)展。環(huán)境型政策工具指對患者安全管理的實施落地起間接促進作用的政策,表現為政府通過目標規(guī)劃、法規(guī)管制、策略性措施、政策宣傳等手段為患者安全管理提供支持型政策環(huán)境。供給型、需求型及環(huán)境型政策工具為患者安全管理提供合力(圖2)。

圖2 患者安全管理領域相關政策工具

1.3.2 Y維度:政策目標維度

政策目標規(guī)定了政策工具的使用目的,指的是政策制定與執(zhí)行所期望達到的效果［8]。同一政策工具可以在患者安全管理政策實施的不同環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用,適用于多種政策目的。基于國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號)中的相關界定［9],經過政策文本梳理和課題組討論,本研究將患者安全管理領域政策目標進行提煉總結,概括為提高患者安全管理水平、促進患者安全規(guī)范化管理、加強患者安全保障三個方面。

2 研究結果

2.1 患者安全管理領域政策的基本情況

本研究所納入的39份政策文件發(fā)文時間跨度在2005～2021年之間,2016年之后發(fā)布的政策文本數量占發(fā)文總數的62%(圖3)。涉及的發(fā)文部門包括國家衛(wèi)生健康委員會(含原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和原衛(wèi)生部)、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展和改革委員會、國家醫(yī)療保障局等。單獨發(fā)文數量(25)多于聯合發(fā)文(14)。我國患者安全管理領域的專項政策較少,大多數政策文件對患者安全管理政策內容僅做部分提及。

圖3 我國患者安全管理領域相關政策年度分布

2.2 X維度分析

如表3所示,在患者安全管理領域的政策文本中,綜合運用了供給型、需求型和環(huán)境型三種工具,對患者安全管理的建設和發(fā)展提供了多方面支持,但在工具使用頻次方面具有明顯差異。66條政策文本中,使用占比最高的是環(huán)境型政策工具,為87.88%,其子工具中,使用最多的幾種是保障措施(33.33%)、體制機制建設(16.67%)與策略性措施(13.64%),運用較少的子工具包括考核評估(3.03%)、政策宣傳(1.52%)和體系協同(1.52%)。需求型政策工具使用占比最低,為3.03%,在其內部結構中,僅包括部門協作和國際交流合作兩個子工具,且二者所包含的政策文本內容數量均僅為1條。供給型政策工具使用不足,占比9.09%,在其子工具中,人才培養(yǎng)(3.03%)、專項規(guī)劃(3.03%)、基礎設施建設(1.52%)和組織建設(1.52%)使用頻次相當且均較少。

表3 政策工具使用分布情況

2.3 Y維度分析

對我國在國家層面發(fā)布的患者安全管理領域政策工具進行政策目標分析。總體來看,政策目標主要集中于提升患者安全管理水平方面,有38條(57.57%)政策工具文本聚焦于此,有21條(31.82%)政策工具用于加強患者安全保障,僅有7條(10.61%)用于促進患者安全管理規(guī)范化(表4)。從時間分布來看,“加強患者安全保障”的政策目標基本貫穿始終,目標為“促進患者安全規(guī)范化管理”的政策文本從2015年開始出臺,“提高患者安全管理水平”的政策目標則主要集中在2016-2018年(圖4)。

圖4 我國患者安全管理領域政策目標的時間分布

表4 政策目標—工具使用分布情況

2.4 X-Y二維交叉分析

通過對X維度的政策工具與Y維度的政策目標進行交互分析,結果顯示,在三個政策目標下,環(huán)境型政策工具占比均超過85%,為占比最大的政策工具類型,說明目前患者安全管理領域政策工具對政策目標多起到間接促進作用,少有直接推動或拉動作用的政策工具。在提高患者安全管理水平方面,其需求型政策(5.26%)少于供給型政策(13.16%),這表明需要有更多政策工具作用于需求端,以應對我國醫(yī)療機構患者安全問題的發(fā)生領域與發(fā)生率,從而明確優(yōu)化管理的著力點。在加強患者安全保障、促進規(guī)范化管理方面,政策工具數量較少,明確的供給型和需求型政策尤其缺乏,可能將導致患者安全隱患增多、不良事件與醫(yī)患矛盾頻發(fā)等問題。

3 討論

3.1 政策工具維度分析

我國患者安全管理領域政策呈現出大多數健康相關政策的共性問題,即政策工具的選擇與使用存在失衡現象,同時也存在個別子工具缺失的現象,這提示政府在探索及實施患者安全管理相關政策過程中呈現出明顯的傾向性和側重點。

3.1.1 尤其重視環(huán)境型工具,但其內部結構有待優(yōu)化

結果顯示,環(huán)境型政策工具的使用占比超過85%,表明我國高度重視患者安全管理的支持性政策環(huán)境。尤其是對體制機制建設、保障措施等子工具的高頻運用,這為我國患者安全管理工作的建設與落實提供了現實基礎?；颊甙踩玛P人民群眾生命與健康,是醫(yī)療服務的核心內容和永恒主題［1],政府通過對健全體系制度、加強組織保障等方式的側重,營造了有助于患者安全管理工作大力實施和推進的外部環(huán)境,推動了政策執(zhí)行。大多數策略性措施強調了國家對專業(yè)機構、行業(yè)組織等社會力量參與患者安全工作的支持與鼓勵,并對具體路徑有所涉及,主要包括鼓勵患者安全管理信息化、支持營造積極的患者安全文化、鼓勵運用新技術新方法、加大患者安全相關科研成果轉化和利用力度等方面。從法規(guī)管制的政策文本分布中得出,我國的患者安全立法格局為分散立法模式,若干患者安全管理制度分散于不同的政策文件,規(guī)制不夠細致和明確［1]。此外,環(huán)境型政策工具中較少提及多方角色的體系協同,說明“政府主導、社會協同、公眾參與”的患者安全工作格局仍有待進一步完善和落實［10]。在政策宣傳方面,僅在《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》中提到了患者安全管理在保障醫(yī)療質量安全、構建和諧醫(yī)患關系、推進健康中國建設方面的重要意義。

3.1.2 供給型工具運用較為均衡,但整體使用不足

供給型政策工具整體使用欠缺,表明我國推動患者安全管理發(fā)展的驅動力較低。對于人才培養(yǎng)主要采用教育培訓的方式,除加強醫(yī)務人員專業(yè)培訓外,還強調了患者及家屬健康教育對于強化患者核心角色、增強其安全風險意識、間接促進安全管理工作的重要性［5]。在專項規(guī)劃方面,政府聚焦于將患者安全管理融入醫(yī)療質量管理與醫(yī)院管理各個環(huán)節(jié)中,從而實現系統化工作推進和持續(xù)改進,但未指出明確的實施路徑。供給型政策工具尤其忽視了組織建設類工具的運用。患者安全管理的實施基本條件包括基礎設施建設、人力資源、信息技術、組織統籌等多方軟硬件基礎條件,對醫(yī)療機構內資源配置、各級組織統籌能力、衛(wèi)生服務能力等具有較高要求［11],因此,在患者安全管理政策落實階段,供給型政策工具應側重于提升醫(yī)療機構資源配置及內部管理能力、加大醫(yī)護人員培養(yǎng)力度。

3.1.3 需求型工具的使用不被重視

作為患者安全管理工作全面推進的重要拉力,需求型政策工具的運用不足。當前我國患者安全管理領域政策處于建設與實施階段,需求型政策工具的制定和出臺處于動態(tài)調適階段,主要可能有兩方面原因導致其數量有所欠缺,一是在我國政策工具使用中,普遍缺乏需求型政策工具,可能與我國國情相關;二是由于患者安全問題的復雜性,可能對政策的實施要求過高。隨著人口老齡化和疾病譜的演變,患者病因、病種愈發(fā)復雜,多樣性的疾病和治療方法,以及復雜的醫(yī)療過程,可能會導致不同的患者安全問題,這對管理政策的實施提出了極高要求。在需求型政策工具的內部結構中,僅有部門協作和國際交流合作兩個子工具,均關注在患者安全管理工作中的交流協作方面?；颊甙踩芾硎且豁椣到y工程,涉及醫(yī)療機構各個部門和工作領域,著力于頂層設計,有助于醫(yī)療機構內部形成合力,并借鑒合作機構外力,不斷提高患者安全管理工作水平。

3.2 政策目標維度分析

我國患者安全管理領域政策文本的政策目標分布占比不均衡。提高管理水平是患者安全管理政策的重點。在供給層面,國家通過加強人才隊伍與組織建設,促進醫(yī)療機構對患者安全管理的建設和落實。還通過將患者安全管理體系建設納入醫(yī)療機構設置規(guī)劃當中,推動管理工作的發(fā)展。在需求層面,目前僅借助醫(yī)療機構內部多部門、多學科合作,以及與WHO及其他國家和地區(qū)的交流協作,來持續(xù)推進患者安全管理工作。在環(huán)境層面,重視體制機制的建設,著力增加策略性措施和保障措施,明確未來發(fā)展總體規(guī)劃,而對政策要點的宣傳普及、跨機構的多方角色協同參與以及患者安全管理的監(jiān)管考核關注不足。為促進管理工作規(guī)范化,國家在醫(yī)療衛(wèi)生政策文件中提及了數條患者安全管理相關制度,來約束醫(yī)護人員行為、保障醫(yī)療質量和患者安全。在加強患者安全保障方面,政府主要通過提出一系列保障措施來幫助落實患者安全管理,而對基礎設施建設、保障工作的考核評估等還需加強重視。

4 政策建議

從研究結果來看,患者安全管理政策應適當向供給型和需求型工具傾斜,并平衡環(huán)境型內部子工具的運用,合理優(yōu)化政策工具內部結構。此外,應重視患者安全管理規(guī)范,通過政策引導逐漸實現醫(yī)療機構患者安全管理規(guī)范化、系統化、科學化、精細化,提升患者安全管理水平,從而促進和諧的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境,推動健康中國建設。

4.1 優(yōu)化政策工具內部結構,重視供給型和需求型工具

重視供給型政策工具的運用。患者安全管理是一個資源和技術密集型領域,對于資金、人才、技術、設施等要素的需求較大。政府及醫(yī)療衛(wèi)生系統應通過增加資金投入、健全教育體系、完善培訓標準等手段進一步加強患者安全管理多學科人才隊伍建設,促進患者安全相關理論與實踐研究,并加大創(chuàng)新性科研成果轉化與利用力度,如開發(fā)風險預警預控工具等,提高醫(yī)務人員風險預估預警及快速應對能力,防不良事件于未然［12、13]。還應促進醫(yī)療機構內部各種軟硬件設施建設,如確保各層級人力資源充足、崗位設置合理、部門分工明確、信息化平臺先進便捷、后勤保障等醫(yī)療支持系統強大、老年友好型設施完備［11],建立健全的我國患者安全管理相關組織架構,并令其切實融入醫(yī)院管理整體規(guī)劃。

加大向需求型政策工具的傾斜力度。加強醫(yī)療機構內多學科、多部門聯動是提高患者安全管理政策效果的重要手段。在已有成果之上,繼續(xù)推動多學科協作項目建設,鼓勵多部門聯合攻克患者安全難題［11],并重視患者及家屬的參與［10],使患者安全利益相關者感知到預期收益,拉動各方對患者安全管理的需求。而在國際交流合作方面,其一,可通過參加國際患者安全行動計劃、舉辦學術論壇、海外訪學研討等途徑就患者安全管理領域加強國際交流,學習、借鑒先進管理理念和經驗;其二,充分利用我國作為WHO等國際組織成員國角色,積極開展國際協作項目,在實踐中探索適合中國國情的患者安全管理辦法,并促進國際合作共贏。此外,還應健全需求型政策工具內部結構,如增加試點經驗、產業(yè)發(fā)展等工具的使用,使需求型政策工具滲透到政策推進的各個環(huán)節(jié)當中。

均衡環(huán)境型政策工具的內部結構。國家層面應進一步將患者安全相關政策法規(guī)和行業(yè)準則進行統一和完善,并逐步整合成專項規(guī)定,提升政策清晰程度,使患者安全法規(guī)更加細致、全面和專業(yè),法律效力更強［1]。還可借鑒國外成熟經驗,如美國患者安全組織、澳大利亞安全與質量委員會等,設立我國非營利性患者安全組織,并加強與政府、醫(yī)療機構、法律部門、科研機構等的協同合作,對醫(yī)療服務和質量進行社會監(jiān)督,保護患者的合法權益［1]。另外,由于我國現階段對于不良事件的如實上報和管理仍有待改善［14、15],高度重視醫(yī)療機構患者安全文化的培育與建設,充分發(fā)揮科室單元的主動防范及事后評價、反饋作用,用激勵機制代替懲罰機制,有助于形成積極的患者安全管理文化氛圍,便于政策落地［10、13]。

4.2 完善政策目標布局,健全患者安全管理政策體系

我國政策工具主要以提高患者安全管理水平為目標,對于加強患者安全保障和規(guī)范化管理方面有所忽視。患者安全管理水平的提升與人員、設施、組織、技術、文化、教育、體制等多方面密切相關,任何一方有所欠缺都將造成患者安全隱患,因此需要針對各要素同時進行政策發(fā)力,真正發(fā)揮政策工具對政策目標實現的推動作用?；颊甙踩Ｕ虾鸵?guī)范化管理方面的專項政策,對于約束管理行為、營造安全的醫(yī)療環(huán)境十分重要,在未來政策制定過程中,建議在關注管理水平提升的同時,更加重視實現其他政策目標,適當增加薄弱方政策力度,并明確不同政策目標、政策工具與政策力度之間的匹配關系,使患者安全管理的各個環(huán)節(jié)得到充分的政策支持。

實現政策工具規(guī)劃的連續(xù)性和實施的統一性,以及保持政策目標之間的聯動,有賴于政策發(fā)文部門間的積極協調和溝通［6]。我國患者安全管理領域正處于快速發(fā)展階段,只依靠衛(wèi)生健康部門等少數部門出力,無法從根本上解決患者安全管理的現存問題。在未來的政策完善過程中,需要在國家層面進行統籌安排,將衛(wèi)生、教育、財政、人社、醫(yī)保等多個政策主體融入患者安全管理領域政策制定當中,從而在提升患者安全管理水平、促進規(guī)范化管理等基本政策功能之外,補充在人才培養(yǎng)激勵、財政補貼、平臺建設、服務推廣、權益保障、知識產權保護等方面的患者安全管理政策,推動分散式政策銜接整合。并加強政策部門間的有效協同溝通與合作,形成全局合力,促進患者安全管理政策體系建設、健全。