郝佳慧　李琨　王娜　儲琳琳　孫虓　劉成霞

【摘要】 目的：總結(jié)黃河三角洲地區(qū)小腸潰瘍患者的病因構(gòu)成、內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床特點，為臨床診治提供依據(jù)。方法：回顧性分析2020年5月1日—2023年3月1日于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡首次診斷為小腸潰瘍的135例患者的臨床資料。結(jié)果：黃河三角洲地區(qū)小腸潰瘍多發(fā)于40～59歲，男女比例為1.55︰1。小腸潰瘍的病因主要以克羅恩病最多見，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、便血和黑便，影像學(xué)檢查特點為小腸管壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大及小腸管腔狹窄。小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢出率分別為26.83%及8.67%，常見潰瘍部位為回腸、回盲部和空腸，內(nèi)鏡下潰瘍特點以不規(guī)則樣、縱行、環(huán)形、節(jié)段性為主，病理改變主要是黏膜慢性炎和伴炎細(xì)胞浸潤。結(jié)論：小腸潰瘍的病因復(fù)雜，臨床特點缺乏特異性，小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡有助于小腸潰瘍的診斷，但內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常有重疊，病理活檢在疾病的診斷中仍具有一定的局限性，應(yīng)進(jìn)一步探究CT等輔助檢查在小腸潰瘍診斷及鑒別診斷中的作用。

【關(guān)鍵詞】 小腸潰瘍 膠囊內(nèi)鏡 小腸鏡 病因診斷

[Abstract] Objective： To summarize the etiology composition， endoscopic manifestations， and clinical characteristics of patients small intestinal ulcer patients in the Yellow River delta area， providing a basis for clinical diagnosis and treatment. Method： The clinical data of 135 patients who were first diagnosed with small intestinal ulcer by enteroscopy or capsule endoscopy in Binzhou Medical University Hospital from May 1st， 2020 to March 1st， 2023 were retrospectively analyzed. Result： In the Yellow River delta area， small intestinal ulcer occurred mostly in the 40-59 years old， the male to female ratio was 1.55︰1. The most common etiology of small intestinal ulcer was Crohn disease， the most clinical manifestations were abdominal pain， diarrhea， hematochezia and melena， the characteristics of imageological examination were small bowel wall thickening， mesenteric lymph node enlargement and small bowel lumenre. The detection rate of enteroscopy and capsule endoscopy were 26.83% and 8.67% respectively， the common ulcer sites were ileum， ileocecal junction and jejunum， the main endoscopic characteristics of ulcer were irregular appearance， longitudinal， annular and segmental， the main pathological changes were mucosal chronic inflammation and inflammatory cells infiltration. Conclusion： The etiology of small intestinal ulcers is complex， and its clinical characteristics lacks specificity. The enteroscopy and capsule endoscopy are helpful for the diagnosis of small intestinal ulcer， but the endoscopic findings often overlap， pathological biopsy still has certain limitations in the diagnosis of the disease， we should further explore CT and other auxiliary examination in the diagnosis and differential diagnosis of small intestinal ulcer.

[Key words] Small intestinal ulcer Enteroscopy Capsule endoscopy Etiology diagnosis

小腸是人體食物消化吸收最重要的部位，早期由于缺乏特定的癥狀體征、診治技術(shù)及手段的限制，使小腸疾病極易被漏診和誤診，對小腸疾病患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。近幾十年來，包括膠囊內(nèi)鏡（CE）和小腸鏡在內(nèi)的新的檢查方法逐漸廣泛應(yīng)用于小腸研究中，這些內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了我們對小腸疾病的進(jìn)一步了解。

潰瘍是小腸疾病譜的重要組成部分，也是我國小腸疾病中的最主要的病變[1]。小腸潰瘍的病因復(fù)雜多樣，目前仍沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡病檢又常常缺乏特異性[2]，診治存在一定困難。本研究回顧性分析了2020年5月1日—2023年3月1日于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)小腸鏡或CE首次診斷為小腸潰瘍的135例患者的臨床資料，以此統(tǒng)計分析黃河三角洲地區(qū)小腸潰瘍病變的臨床病理特點、病因構(gòu)成及內(nèi)鏡表現(xiàn)等，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集分析本院2020年5月1日—2023年3月1日經(jīng)小腸鏡、CE首次診斷為小腸潰瘍的135例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡下檢查，明確存在黏膜潰瘍性病變，且病灶位于十二指腸至回腸（包括回盲瓣）之間；（2）來自黃河三角洲地區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有間質(zhì)瘤、寄生蟲病、血管畸形等基礎(chǔ)疾病潰瘍；（2）單純的十二指腸潰瘍；（3）資料不完整。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

通過本院病歷系統(tǒng)按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合本研究對象的臨床病例資料，回顧性分析患者一般資料、病因構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS Statistic 22軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

135例患者資料中，首次經(jīng)小腸鏡診斷66例，CE診斷69例。男82例（60.74%），女53例（39.26%），男女比例為1.55∶1?；疾∧挲g12～19歲者14例（10.37%），20～39歲31例（22.96%），40～59歲54例（40.00%），60～89歲36例（26.67%）。所有患者中，40～59歲者最多，其次為60～89歲者。

2.2 病因構(gòu)成

135例小腸潰瘍患者中病因待定21例（15.56%），診斷為克羅恩病（CD）55例（40.74%），非特異性小腸炎17例（12.59%），白塞?。˙D）16例（11.85%），腸結(jié)核12例（8.89%），淋巴瘤4例（2.96%），隱源性多灶性小腸潰瘍（CMUSE）、嗜酸性粒細(xì)胞性小腸炎各3例（2.22%），血管炎、空腸腺癌、過敏性紫癜、創(chuàng)傷性腸炎各1例（0.74%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

135例患者臨床表現(xiàn)為腹痛74例（54.81%），腹瀉、便血各14例（10.37%），黑便12例（8.89%），腹脹7例（5.19%），乏力5例（3.70%），貧血、大便不成形各3例（2.22%），惡心嘔吐、發(fā)熱、便秘各2例（1.48%），消瘦、反酸燒心、嘔血各1例（0.74%）。

2.4 影像學(xué)特點

135例患者中有124例（91.85%）完善了腹部電子計算機(jī)斷層掃描CT/CT小腸造影（CTE）檢查且資料未遺失，影像學(xué)檢查特點包括小腸管壁增厚63例（50.81%），腸系膜淋巴結(jié)腫大54例（43.55%），小腸管腔狹窄18例（14.52%），未見明顯異常11例（8.87%）。

2.5 內(nèi)鏡表現(xiàn)

2020年5月1日—2023年5月1日本院共246例患者行小腸鏡檢查，診斷為小腸潰瘍者66例，小腸鏡小腸潰瘍的檢出率為26.83%；796例患者行CE檢查，診斷為小腸潰瘍者69例，CE小腸潰瘍的檢出率為8.67%。小腸鏡和CE對小腸潰瘍的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=54.961，P=0.000）。135例小腸潰瘍患者中，多發(fā)者127例（94.07%），單發(fā)者8例（5.93%）。潰瘍檢出部位分布包括回腸69例（51.11%），回腸末端/回盲瓣33例（24.44%），空腸23例（17.04%），空腸+回腸4例（2.96%），全小腸2例（1.48%），十二指腸+空腸、十二指腸+回腸各2例（1.48%）。小腸鏡下潰瘍形態(tài)檢出率前三位順次是不規(guī)則樣、縱行、環(huán)形。CE下潰瘍形態(tài)檢出率前三位順次為不規(guī)則樣、節(jié)段性、縱行。小腸鏡及CE下潰瘍形態(tài)檢出分布見表1。

2.6 病理結(jié)果

135例患者中有118例患者完成病理檢查，檢出結(jié)果包括黏膜慢性炎112例（94.92%），伴炎細(xì)胞浸潤41例（34.75%），淋巴組織增生16例（13.56%），潰瘍14例（11.86%），嗜酸性粒細(xì)胞浸潤9例（7.63%），肉芽腫7例（5.93%），肉芽組織增生3例（2.54%），異形或癌變1例（0.85%）。

3 討論

消化食物并吸收營養(yǎng)物質(zhì)是小腸黏膜最主要的生理功能，在缺氧、炎癥反應(yīng)的刺激下，黏膜可出現(xiàn)壞死缺損，逐漸形成潰瘍。潰瘍是內(nèi)鏡檢查過程中常見的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，臨床醫(yī)師想要明確其病因往往需結(jié)合患者臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果等綜合分析，目前仍較為困難。本研究目的在于統(tǒng)計分析小腸潰瘍患者臨床特點、病因構(gòu)成及內(nèi)鏡表現(xiàn)，為小腸潰瘍的診治提供依據(jù)。

本研究中135例小腸潰瘍患者有21例目前病因尚不明確，需要繼續(xù)對患者病情進(jìn)行隨訪；124例患者中最常見的病因為CD，這與既往的研究結(jié)果基本一致[3]，其他病因還包括非特異性小腸潰瘍、BD、腸結(jié)核，以及淋巴瘤、CMUSE、嗜酸性粒細(xì)胞性小腸炎、血管炎等罕見的疾病。CD是一種以透壁性炎癥為特征的復(fù)發(fā)和緩解交替的炎癥性腸病。據(jù)估計，80%的CD患者出現(xiàn)小腸受累，其中30%僅影響了小腸[4]，此外，小腸比結(jié)腸更易發(fā)生并發(fā)癥，且在確診后5～10年中腸道并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)到50%～70%[5]，有研究提出對CD患者進(jìn)行小腸的鏡下評估是必不可少的[6]。盡管本研究及其他多項研究中均顯示CD為國內(nèi)小腸潰瘍的主要病因，目前對于小腸CD的研究仍然較少，完善CE或小腸鏡檢查可對小腸CD進(jìn)行精準(zhǔn)評估，有利于提高臨床醫(yī)生對小腸CD的認(rèn)識[3，7-8]。

非特異性小腸潰瘍以往較罕見，需在排除其他可能的小腸潰瘍原因后才能確定診斷，大部分是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)[9]，近幾十年來消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對小腸疾病的了解，有文獻(xiàn)報道將非特異性小腸潰瘍分為3種：（1）孤立的非特異性潰瘍，通常位于回腸遠(yuǎn)端，因腸梗阻、出血等癥狀經(jīng)剖腹探查確診[10]；（2）特發(fā)性慢性潰瘍性腸炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉或黏膜萎縮，并可出現(xiàn)乳糜瀉[11]；（3）隱性遺傳性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎，通常表現(xiàn)為20多個小腸潰瘍和多發(fā)性潰瘍性梗阻，術(shù)后常復(fù)發(fā)[12]。在本研究中非特異性小腸潰瘍在病因排序中占據(jù)第二位，結(jié)合其他研究報道，提示“非特異性小腸潰瘍很難在術(shù)前診斷”的觀念正在改變，可以在不需要手術(shù)的情況下識別出來[8]。這可能歸因于醫(yī)生對小腸潰瘍認(rèn)識的提高以及內(nèi)鏡對小腸進(jìn)行可視化技術(shù)的不斷進(jìn)展。

此外值得注意的是本研究中BD的患者占比與以往報道中的結(jié)果相比偏高[7-8]。BD是一種慢性系統(tǒng)性血管炎[13]，美國一項研究提出東亞沿岸地區(qū)的BD累及胃腸道占比明顯高于其他地區(qū)，可能與不同地理環(huán)境導(dǎo)致飲食習(xí)慣、微生物群存在差異相關(guān)，本研究中患者均來源于黃河三角洲地區(qū)，屬于典型的東亞沿岸地區(qū)，筆者猜測這可能是BD在小腸潰瘍的病因中占比較高的原因。腸結(jié)核在臨床上是CD的常見鑒別診斷，本研究中病因不明確的21例患者中仍有5例疑診腸結(jié)核，由于缺乏特異性的臨床、影像學(xué)特征及有效的診斷指標(biāo)，腸結(jié)核的診斷依舊存在一定困難，大部分患者目前仍依賴診斷性治療而確診。

本研究中小腸潰瘍常見的臨床癥狀包括腹痛、腹瀉、便血、黑便，大部分患者首先進(jìn)行胃鏡、腸鏡等檢查，檢查結(jié)果無法解釋其臨床癥狀，因此進(jìn)一步行小腸鏡或CE發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍。小腸潰瘍的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，臨床上遇到腹痛、腹瀉及消化道出血的患者，應(yīng)考慮到小腸潰瘍的可能，避免漏診誤診。

由于消化道鋇餐檢查不能提供任何腸腔外的信息且常有報道漏診等原因，在臨床上已逐漸被腹部CT及小腸CTE替代，本研究中影像學(xué)檢出率由高到低依次為小腸管壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、小腸管腔狹窄、未見明顯異常。已有報道稱小腸CTE在小腸CD的分期中發(fā)揮著特定作用[14]。可以看出CE及小腸鏡主要對小腸腔內(nèi)病變進(jìn)行生動詳細(xì)的描述，而CT則對腸壁及其周圍的病變進(jìn)行補充，從整體上提高了小腸病變的診治水平。

近十幾年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，使小腸黏膜更直接的暴露在我們的視野中，從而判斷潰瘍的形態(tài)、位置、大小、數(shù)量，本研究中大部分小腸潰瘍患者為多發(fā)，最常見的部位為回腸，其次是回盲部?？漳c與回腸的區(qū)別在于空腸具有更厚的管腔及更突出的黏膜褶皺，增強(qiáng)了其屏障功能[15]，這可能是回腸較空腸相比潰瘍多發(fā)的原因之一。本研究中24.44%的小腸潰瘍患者位于回盲部，占比較多，回盲部作為小腸與大腸的連接部位，在小腸對食物的充分吸收過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，由于該部位淋巴豐富、組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了有利的條件，成為多種疾病易侵襲的部位[16]，而潰瘍也被證實為回盲部病變中最常見的病變類型[17-19]。理論上，CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為縱行、鵝卵石樣、裂溝狀，腸結(jié)核多表現(xiàn)為環(huán)形、不規(guī)則性，然而實際中導(dǎo)致小腸潰瘍的這些疾病在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)往往有重疊，僅靠形態(tài)學(xué)來鑒別診斷十分困難。另外，在本研究中小腸鏡下不規(guī)則樣、縱行、環(huán)形、節(jié)段性潰瘍形態(tài)的檢出率均高于CE，同時小腸鏡還可直接在鏡下取組織行病理活檢，在小腸疾病的診斷中具有更為重要的作用。

組織病理活檢在疾病的診斷中往往扮演著重要的角色，本研究中內(nèi)鏡病檢絕大部分表現(xiàn)為黏膜慢性炎，其他結(jié)果也均無明顯病理學(xué)改變，提示病理活檢對小腸潰瘍的診斷仍然具有局限性。因此內(nèi)鏡下取材時應(yīng)注意對潰瘍邊緣、基底、周圍黏膜及潰瘍之間進(jìn)行活檢，并注意深入、多點、多段取材，甚至復(fù)查時再次取活檢，以提高小腸潰瘍的診斷率[20]。由于病理活檢受限于黏膜取材，使我們難以短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確的診斷，為提高診斷率，我們接下來應(yīng)重視免疫組化在病理診斷中的應(yīng)用及對患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、治療及隨訪[21]，以期明確病因。

綜上所述，導(dǎo)致小腸潰瘍的病因復(fù)雜，這些疾病的臨床特點缺乏特異性，小腸鏡及CE有助于小腸潰瘍的診斷，但內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常有重疊，病理活檢在疾病的診斷中仍具有一定的局限性，應(yīng)進(jìn)一步探究CT等輔助檢查在小腸潰瘍診斷及鑒別診斷中的作用，行診斷性治療及長期隨訪患者病情特點對診斷不明的小腸潰瘍診斷也具有重要意義。此外，在疾病的診斷中，應(yīng)加強(qiáng)同相關(guān)臨床科室及輔助科室的聯(lián)系，結(jié)合患者的輔助檢查、臨床特征、病理結(jié)果作出綜合診斷。本研究為回顧性研究，樣本量少，病因不明的患者較多，未行進(jìn)一步隨訪，使研究結(jié)果受到一定影響。當(dāng)前對小腸潰瘍的研究尚在起始階段，期待有更多大規(guī)模多中心的研究總結(jié)小腸潰瘍的病因、病程，以指導(dǎo)臨床診治。

參考文獻(xiàn)

[1]王鈞，田永剛，白飛虎.10年間空回腸疾病患者的疾病譜變遷特點[J].中國臨床研究，2021，34（11）：1458-1461.

[2]田野，邵曉冬，任麗楠.雙氣囊小腸鏡對小腸疾病診斷價值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（10）：1228-1230.

[3]苑坤，齊玲芝，于燕.雙氣囊小腸鏡在小腸疾病中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（21）：40-41.

[4] YASUKAWA S，MATSUI T，YANO Y，et al.Crohn's disease-specific mortality：a 30-year cohort study at a tertiary referral center in Japan[J].J Gastroenterol，2019，54（1）：42-52.

[5] COSNES J，GOWER-ROUSSEAU C，SEKSIK P，et al.Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases[J].Gastroenterology，2011，140（6）：1785-1794.

[6] ESAKI M，SAKATA Y.Clinical impact of endoscopic evaluation of the small bowel in Crohn's disease[J].Digestion，2023，104（1）：51-57.

[7]劉媛，吳蓉，蔡龍嬌，等.600例小腸潰瘍患者的臨床特點分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2023，32（2）：135-141.

[8]李慧，冷愛民.392例小腸潰瘍性病變的臨床研究[J].岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2022，37（2）：76-81.

[9]李嘉，蘇英，韓芳，等.45例小腸非特異性潰瘍患者使用甲硝唑聯(lián)合復(fù)方谷氨酰胺治療臨床資料回顧分析研究[J].中國處方藥，2022，20（9）：128-130.

[10] MATSUMOTO T，IIDA M，MATSUI T，et al.Non-specific multiple ulcers of the small intestine unrelated to non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].J Clin Pathol，2004，57（11）：1145-1150.

[11]王巍峰，楊云生.非特異性小腸潰瘍發(fā)病機(jī)制及新分類[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（3）：239-242.

[12] MATSUMOTO T，IIDA M，MATSUI T，et al.Chronic nonspecific multiple ulcers of the small intestine：a proposal of the entity from Japanese gastroenterologists to western enteroscopists[J].Gastrointest Endosc，2007，66（3 Suppl）：S99-S107.

[13] SIBLEY C，YAZICI Y，TASCILAR K，et al.Behcet syndrome manifestations and activity in the united states versus turkey-a cross-sectional cohort comparison[J].Rheumatol，2014，41（7）：1379-1384.

[14] MAGLINTE D D，SANDRASEGARAN K，LAPPAS J C，et al.CT enteroclysis[J].Radiology，2007，245（3）：661-671.

[15] VOLK N，LACY B.Anatomy and physiology of the small bowel[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2017，27（1）：1-13.

[16]孔文霞，高青.回盲部病變診斷的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2012，20（25）：2382-2387.

[17]洪良.內(nèi)鏡及活檢病理對回盲部潰瘍性病變病因的診斷價值分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（1）：100-101.

[18]王威.炎癥性腸病回盲部潰瘍內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)與鑒別診斷[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（6）：13-15.

[19] FUJIMORI S.Asymptomatic small intestinal ulcerative lesions：obesity and helicobacter pylori are likely to be risk factors[J].World J Gastroenterol，2021，27（28）：4484-4492.

[20] TOSHNIWAL J，CHAWLANI R，THAWRANI A，et al.All ileo-cecal ulcers are not Crohn's：changing perspectives of symptomatic ileocecal ulcers[J].World J Gastrointest Endosc，2017，9（7）：327-333.

[21] YOSHIDOME Y，MIZOGUCHI A，NARIMATSU K，et al.Immunoglobulin G4-related disease accompanying a small intestinal ulcer：a case[J/OL].DEN Open，2021，2（1）：e76.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35310696/.