黃雅云,黃勇翔,黃 琴,侯 婷

(樟樹(shù)市人民醫(yī)院,江西 樟樹(shù) 331200)

作為一種常見(jiàn)的高發(fā)病--慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病原因復(fù)雜,患病后腎臟的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)出現(xiàn)障礙,無(wú)法正常工作,因此腎臟過(guò)濾血液并去除代謝廢物的能力逐漸減退,同時(shí)該病不可逆轉(zhuǎn)[1]。隨著CKD的惡化發(fā)展,腎臟對(duì)磷酸鹽的排泄降低,會(huì)發(fā)生骨重塑障礙和骨吸收增多,進(jìn)而引發(fā)礦物質(zhì)和骨異常(MBD)[2]。由于CKD-MBD中,高磷血癥是其主要的作用因素,因此治療中以控制磷的水平作為重點(diǎn),血液灌流與血液透析都可幫助機(jī)體清除毒素,但長(zhǎng)期使用會(huì)造成鈣磷代謝紊亂。阿法骨化醇是治療佝僂病和甲狀旁腺功能減退癥的常用藥,可調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的平衡[3]。本研究通過(guò)對(duì)比CKD-MBD患者采取血液灌流與血液透析和阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析治療的應(yīng)用效果,探究后者對(duì)腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:關(guān)于本次研究可能產(chǎn)生的收益及風(fēng)險(xiǎn),所有患者及其家屬均充分知曉,同時(shí)本研究經(jīng)我院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)協(xié)商批準(zhǔn)。選擇本院收治2019年1月～2022年8月患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法的分組方法,將全部研究對(duì)象均分為兩組,研究組31例和對(duì)照組31例。研究組男17例,女14例,年齡53～76歲,平均(60.39±5.14)歲;透析時(shí)間25～41個(gè)月,平均(30.96±2.55)個(gè)月;對(duì)照組男18例,女13例,年齡54～77歲,平均(60.50±5.10)歲;透析時(shí)間25～42個(gè)月,平均(31.01±2.53)個(gè)月。兩組臨床資料等信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn):以《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②透析規(guī)律且保持2～3次/w者;③年齡<80歲者;④生命體征較為平穩(wěn)者;⑤能夠自行或在他人幫助下配合研究開(kāi)展者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥者;②先天性腎功能不全者;③具有其他血液系統(tǒng)疾病者;④同時(shí)進(jìn)行腹膜透析治療者。

1.2方法:對(duì)照組采取血液灌流和血液透析血液灌流,使用1.8 m2透析膜面積的灌流儀器,保持血流量200～250 ml/min;同時(shí)血液透析的透析液選擇碳酸氫鈉,流量500 ml/min,依據(jù)患者病情進(jìn)行RA100血液灌流和HD14L血液透析,4 h/次,2～3次/w。兩組予以45 d的連續(xù)治療。研究組采用血液灌流和血液透析后再給予阿法骨化醇軟膠囊(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20074109,規(guī)格:0.25 μg),0.5 μg/次,1次/d。

1.3觀察指標(biāo):①臨床治療效果:顯效:關(guān)節(jié)瘙癢、疼痛等骨異常癥狀消失;有效:關(guān)節(jié)瘙癢、疼痛等骨異常癥狀改善;無(wú)效:關(guān)節(jié)瘙癢、疼痛等骨異常癥狀未改善或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②鈣磷代謝指標(biāo):采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定,包括治療前后血清鈣(Ca)、磷(P)、全段甲狀旁腺激素(PTH)水平。樣本采集:于治療前后抽取5 ml靜脈血,之后高速離心10 min,3 100 r/min,繼而得到上清液。③腎功能:使用全自動(dòng)生化儀測(cè)定,包括治療前后血清尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr),樣本采集和血清制備方法同②。④不良反應(yīng):包括治療期間發(fā)生惡心嘔吐、食欲減退、低血壓、肌肉痙攣和心律失常等情況,不良反應(yīng)的發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS26.0軟件進(jìn)行分析,用t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果比較:研究組治療總有效率90.32%(28/31,顯效11例,有效17例,無(wú)效3例)高于對(duì)照組的67.74%(顯效7例,有效14例,無(wú)效10例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769,P<0.05)。

2.2兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較:治療后兩組Ca水平高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,血清P、PTH水平低于治療前且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后腎功能比較:治療后兩組血清UA、BUN、Scr水平低于治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較:研究組不良反應(yīng)的發(fā)生率6.45%(2/31,惡心嘔吐1例,食欲減退1例)低于照組25.81%(8/31,惡心嘔吐3例,食欲減退2例,低血壓1例,肌肉痙攣1例,心律失常1例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292,P<0.05)。

3 討論

由于CKD影響骨的合成,使得骨成形率和骨細(xì)胞功能受到影響,MBD是CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)包括骨礦化、轉(zhuǎn)化和強(qiáng)度異常、維生素D代謝、鈣磷、甲狀旁腺素等異常[5]。CKD-MBD發(fā)生的系統(tǒng)性病變主要有生化改變,即Ca、P、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常,腎性骨病和異位鈣化。利用彌散原理,血液透析可以將血液中的代謝有害物質(zhì)排出,再聯(lián)合血液灌流能彌補(bǔ)由于血液透析半透膜孔小,導(dǎo)致大分子有機(jī)物無(wú)法析出的問(wèn)題,二者聯(lián)合進(jìn)而能提高清除率,但長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流會(huì)引發(fā)機(jī)體鈣磷失衡[6]。

P是由腎臟排泄的物質(zhì)之一,P水平在CKD患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一定程度的異常,可反映腎臟損傷,P在體內(nèi)水平高會(huì)對(duì)骨骼、內(nèi)分泌、心血管等系統(tǒng)產(chǎn)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)的影響,甚至危及遠(yuǎn)期生存率。Ca與腎臟關(guān)系密切,Ca主要通過(guò)尿液流失,當(dāng)腎臟出現(xiàn)疾病時(shí)會(huì)使得大量的Ca從尿液流出,而若腎臟處于健康狀態(tài)下幾乎全部的Ca都可通過(guò)腎臟微血管被重吸收。CKD-MBD患者由于長(zhǎng)期患病,其腎臟功能已受到損害,腎臟1-α羥化酶水平低于正常值,二羥基維生素D3水平也會(huì)隨著減少,更加重鈣磷代謝紊亂。作為骨化三醇類(lèi)似物--阿法骨化醇可與維生素D受體結(jié)合,通過(guò)提高機(jī)體血液循環(huán)中1,25-二羥基維生素D3水平,增強(qiáng)腸道對(duì)Ca的吸收能力,在肝內(nèi)能被快速羥化轉(zhuǎn)化后變成人體最利于吸收的形式,在腸道中發(fā)揮作用,不僅能減少骨鈣的消溶,減少PTH的合成和分泌,同時(shí)促進(jìn)骨鈣進(jìn)入血液,進(jìn)而使得鈣鹽沉積得以平衡,利于腎小管對(duì)Ca的重吸收[7]。并且阿法骨化醇可直接作用于靶細(xì)胞,因此磷酸代謝產(chǎn)物無(wú)法對(duì)其進(jìn)行干擾,有助于P的排泄[8]。此外,阿法骨化醇還能通過(guò)促進(jìn)骨骼肌肉和血液的狀態(tài)增強(qiáng),提高骨再生因子水平和骨細(xì)胞活性,改善骨代謝狀態(tài)[9]。此次的研究?jī)?nèi)容中,研究組治療后總有效率、血清Ca水平高于對(duì)照組,血清P、PTH水平低于對(duì)照組,且治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析能改善CKD-MBD患者鈣磷代謝,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,且療效更高,與仇琳等[10]的研究相符。BUN是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物,在腎功能不全的失代償期,BUN水平會(huì)顯著升高,因此其多在診斷原發(fā)性或繼發(fā)性的腎炎、腎腫瘤中應(yīng)用。Scr由肌肉分解,包括內(nèi)源性和外源性兩種,其水平高低主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定,當(dāng)Scr水平升高,提示腎臟功能受損已較為嚴(yán)重。UA有內(nèi)源性和外源性兩種產(chǎn)生方式,UA不僅可以自由通過(guò)腎小球,還可經(jīng)腎小球排泄出去,可提示腎小球?yàn)V過(guò)能力,當(dāng)腎功能減退UA水平會(huì)升高。有研究發(fā)現(xiàn),活性維生素D除了能抑制腎素活性,調(diào)節(jié)免疫功能,還通過(guò)單獨(dú)或聯(lián)合介導(dǎo),進(jìn)而發(fā)揮抗增殖、抗纖維化,調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的作用,通過(guò)介導(dǎo)免疫反應(yīng)的作用,完成保護(hù)腎功能的目的,CKD-MBD患者應(yīng)用活性維生素D能通過(guò)激活維生素D受體進(jìn)而降低尿蛋白含量[11]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)加之低鈣血癥,會(huì)使得骨組織中的Ca大量流失,造成囊性纖維性骨炎、軟骨癥等情況。阿法骨化醇可在機(jī)體維生素D受體的相互作用中發(fā)揮促進(jìn)其生物學(xué)活性的作用,調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),發(fā)揮對(duì)腎臟的保護(hù)作用,保護(hù)腎小球和腎小管的功能[12]。本研究中,研究組治療后血清UA、BUN、Scr水平低于對(duì)照組,說(shuō)明阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析能保護(hù)CKD-MBD患者腎功能,改善病癥,與陳劍霞[13]的研究相符。

綜上所述,阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流與血液透析能保護(hù)CKD-MBD患者腎功能,改善鈣磷代謝,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,且療效更高。但本研究樣本量較少,研究時(shí)間較短,因此后續(xù)還需進(jìn)行更深入的探究。