徐冬初,孟 戎,衡春陽

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫爾勒醫(yī)院口腔科,新疆 庫爾勒 841000)

下頜磨牙是人體較早期出現(xiàn)的牙齒之一,在口腔之內(nèi)具有非常重要的功能性,特別是在人體進(jìn)行咀嚼時(shí)起到主要的食物磨研作用[1]。但由于下頜磨牙的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及研磨功能,會(huì)導(dǎo)致下頜磨牙的損耗程度非常嚴(yán)重,損耗速度非?？?因此下頜磨牙常會(huì)出現(xiàn)隱裂、齲齒等疾病。并且下頜磨牙無法被自行修復(fù),外部形態(tài)修復(fù)是治療下頜磨牙的重要手段之一[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,3D打印技術(shù)的出現(xiàn)和成熟為下頜磨牙的治療和修復(fù)提供了新的思路和途徑[3]。本次研究著重闡明3D打印技術(shù)應(yīng)用于自體牙移植的價(jià)值,擬解決自體牙移植時(shí)供體牙與受牙區(qū)拔牙窩不匹配時(shí),制備拔牙窩耗時(shí)長造成臨床效果欠佳的難題,為醫(yī)院自體牙移植提供更優(yōu)的治療方法。本次研究根據(jù)40例下頜磨牙患者的醫(yī)療數(shù)據(jù),對(duì)3D打印技術(shù)應(yīng)用于下頜磨牙自體牙移植的臨床效果進(jìn)行說明和闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次入選研究患者均為2020年1～2020年12月我院收治的拔除下頜磨牙后需用自體牙移植修復(fù)的患者40例,將其隨機(jī)分為對(duì)照組(傳統(tǒng)自體牙移植)與試驗(yàn)組(3D打印技術(shù)自體牙移植)各20例。對(duì)照組男11例,女9例;年齡22～39歲,平均(30.92±2.84)歲。試驗(yàn)組男12例,女8例;年齡23～40歲,平均(30.26±2.73)歲。本次入選研究的患者及家屬均已獲得知情權(quán),并且本次研究已經(jīng)獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可以比較分析。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①擬入選下頜第一或第二磨牙因齲性或非齲性疾病導(dǎo)致患牙無法保留必須拔除,且患者有無功能形態(tài)良好的第三磨牙可供移植的病例;②患者要求修復(fù)缺失的下頜第一磨牙或下頜第二磨牙;③患者的年齡處于18～40周歲;④患者的依從性良好,隨訪時(shí)間為24個(gè)月。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①患者存在拔牙禁忌證;②患者伴有系統(tǒng)性疾病,或是嚴(yán)重心腦、肝腎等臟器疾病;③患者的空腹血糖較高,超過8.88 mmol/L,并且患者的血壓較高,超過180/100 mmHg;④患者的耐受性較差;⑤患者對(duì)本次研究使用藥物伴有過敏癥狀;⑥患者伴有張口限制。

1.3治療方法:分析計(jì)算拔除第一或第二磨牙后拔牙窩大小與移植牙匹配程度,預(yù)估拔牙窩制備方向及距離,試驗(yàn)組用口內(nèi)掃描儀掃描全口牙列及黏膜,將數(shù)字化信息及CBCT傳輸給3D打印加工方,獲得供體牙模型,將模型高溫高壓消毒滅菌后備用。試驗(yàn)組與對(duì)照組均使用復(fù)方氯己定含漱液漱口后,以2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉,微創(chuàng)鋌微創(chuàng)拔除受體區(qū)第一磨牙或第二磨牙的殘根或殘冠,刮除局部肉芽組織。過氧化氫溶液、生理鹽水和0.02%氯己定液沖洗拔牙窩,試驗(yàn)組將3D打印模型放置拔牙窩,根據(jù)預(yù)估方向及距離,用種植機(jī)及大球鉆制備拔牙窩,根據(jù)模型牙大小將受牙區(qū)拔牙窩制備至穩(wěn)定放置模型牙;沖洗消毒窩洞,微創(chuàng)完整的拔除可供移植的第三磨牙,生理鹽水沖洗干凈后立即放置于制備好的拔牙窩,并記錄供體牙離體時(shí)間;對(duì)照組則在沖洗拔牙窩后,微創(chuàng)拔除可供移植的第三磨牙,沖洗后植入受牙區(qū)牙槽窩,若牙槽窩過小或深度不夠,去除牙齒放置于原拔牙窩內(nèi)或至于生理鹽水中暫存,重新制備拔牙窩直至合適,制備完成后植入供體牙并記錄離體牙離體時(shí)間。試驗(yàn)組與對(duì)照組拔牙窩與供體牙間隙可用Bioss骨粉充填,纖維夾板固定移植牙,褥式縫合移植牙牙齦。術(shù)后即刻,以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝X線片,術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月拍攝CBCT觀察移植牙位置及牙根與牙周膜情況。

1.4觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組患者術(shù)后的治療效果、牙根吸收情況、牙槽骨吸收情況等指標(biāo)。①治療效果:根據(jù)下頜磨牙修復(fù)情況對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4],成功:移植牙穩(wěn)固,牙位正常,牙周無炎癥,能正常行使一定功能,牙根無吸收。較好:移植牙動(dòng)度不超過Ⅱ°,位置尚可,牙周無炎癥,能行使一定功能,但牙根有輕度吸收或咬合接觸欠佳;牙冠色變暗,淺度齲壞,可以治療。失敗:存在牙齒松動(dòng)Ⅲ°以上或脫落;牙周或根尖周有炎癥,有叩痛;牙位不正且不能發(fā)揮咀嚼功能;X線片可見牙根明顯吸收等問題。有效率=(成功+較好)/總例數(shù)×100%。②牙根吸收:包括根內(nèi)、根外、根尖、正常等。③牙槽骨吸收:垂直、楔形、正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析各項(xiàng)數(shù)據(jù),使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較:試驗(yàn)組治療有效率95.0%(成功14例,較好5例,失敗1例)明顯高于對(duì)照組的70.0%(成功9例,較好5例,失敗6例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329,P<0.05)。

2.2兩組患者的牙根吸收情況比較:試驗(yàn)組牙根吸收正常率90.0%(18/20,根內(nèi)0例,根外1例,根尖1例,正常18例)明顯高于對(duì)照組的50.0%(10/20,成功3例,根外3例,根尖4例,正常10例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.619,P<0.05)。

2.3兩組患者牙槽骨吸收情況比較:試驗(yàn)組患者牙槽骨吸收正常率80.0%(垂直1例,楔形3例,正常16例)明顯高于對(duì)照組的50.0%(垂直4例,楔形6例,正常10例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.956,P<0.05)。

3 討論

3D打印技術(shù)(3D printing)是指利用特殊的3D打印設(shè)備[5],依據(jù)數(shù)字模型信息使用特殊的粘合材料,以逐層打印的形式來構(gòu)建物體。目前是3D打印技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域之中[6],醫(yī)療領(lǐng)域是3D打印技術(shù)重點(diǎn)的應(yīng)用和發(fā)展行業(yè)。3D打印技術(shù)的材料類型包括熱塑性塑料,共晶系統(tǒng)、金屬、可食用材料、鈦合金、熱塑性粉末、光硬化樹脂、紙、金屬膜、塑料薄膜、陶瓷粉末等[7]。甚至是人體一些“材料”也可用于3D打印技術(shù)材料[8],比如牙齒、骨頭等,牙齒醫(yī)療可以分為牙體牙髓科、修復(fù)科、正畸科、牙周黏膜科、兒童口腔科、頜面外科、種植科、口腔放射科。3D打印技術(shù)可以為許多牙齒疾病提供新的治療和修復(fù)思路和方式[9],從而使牙齒保證其功能的前提下獲得美觀等額外訴求,其中在牙齒正畸、修復(fù)、治療中3D打印技術(shù)的應(yīng)用前景尤為顯著和廣闊[10]。

在下頜磨牙區(qū)中第一磨牙的使用頻率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第三磨牙的使用頻率的[11],并且第一磨牙的相關(guān)疾病發(fā)病率也是要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第三磨牙的,所以近些年來越來越多的牙科相關(guān)醫(yī)療從業(yè)者、學(xué)者開始使用將第三磨牙移植到第一磨牙的方式治療下頜磨牙損傷和相關(guān)疾病[12]。并且這種方式和這項(xiàng)技術(shù)逐漸被完善,其相關(guān)技術(shù)也得到大力發(fā)展,其臨床實(shí)用效果獲得理想的結(jié)果,已經(jīng)被世界范圍內(nèi)的醫(yī)療從業(yè)者、組織、機(jī)構(gòu)等廣泛使用,并且獲得了良好的醫(yī)患口碑和優(yōu)質(zhì)的治療效果[13]。借助3D打印技術(shù),可以使第三磨牙更加符合第一磨牙位的牙窩形狀,能夠使患者的口腔咀嚼功能獲得更好的恢復(fù)和保障。并且給使用3D打印技術(shù)的自體磨牙移植還可以有效降低因?yàn)楣潭蛐迯?fù)方式對(duì)被修復(fù)磨牙周圍牙體的損傷,提高了治療安全性、降低了治療風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)相關(guān)醫(yī)療研究報(bào)道指出使用3D打印技術(shù)開展的自體磨牙移植術(shù)其5年優(yōu)良率約為80%[14],其臨床治療和應(yīng)用優(yōu)勢(shì)十分明顯。在磨牙自體牙移植術(shù)中最理想的狀態(tài)是磨牙移植后牙槽骨和牙根之間形成牙周膜連接,這種連接方式最為自然,其也能夠讓移植后的牙齒狀態(tài)保持良好,減少相關(guān)牙齒移植問題的產(chǎn)生,提升移植牙遠(yuǎn)期優(yōu)良率。而傳統(tǒng)下頜第一磨牙治療方式和結(jié)果來看,治療后牙齒能夠?qū)崿F(xiàn)牙周膜連接的情況非常少,無論是牙冠治療術(shù)還是移植術(shù)都無法使治療后患者的牙齒形成良好的牙周結(jié)構(gòu),因此傳統(tǒng)下頜磨牙治療術(shù)、修復(fù)術(shù)一般會(huì)出現(xiàn)很多問題,患者在治療后需要定期進(jìn)行后續(xù)治療或修復(fù),被治療牙齒的遠(yuǎn)端恢復(fù)情況并不理想。但根據(jù)近些年的醫(yī)療研究報(bào)道指出采用3D打印技術(shù)支持的自體磨牙移植手術(shù)其治療效果以及患者牙齒遠(yuǎn)端的恢復(fù)效率、優(yōu)良率是要明顯高于傳統(tǒng)磨牙治療或修復(fù)術(shù)的。

下頜第一磨牙或第二磨牙因齲性或非齲性疾病導(dǎo)致患牙無法保留必須拔除,需要修復(fù)時(shí)自體牙移植可減少患者就診次數(shù),縮短就診時(shí)間,降低修復(fù)治療的費(fèi)用。自體牙移植為修復(fù)缺牙提供了新的治療方式,該項(xiàng)技術(shù)的難點(diǎn)在于短時(shí)間內(nèi)固定移植牙于受牙區(qū),由于供體牙與受牙區(qū)拔牙窩大小不匹配,調(diào)磨受牙區(qū)拔牙窩骨壁時(shí)消耗時(shí)間過長,可能影響再植牙的成功率,3D打印技術(shù)可以在術(shù)前打印出等比例的供體牙,利用模型供體牙進(jìn)行窩洞制備后,再將供體牙拔出直接移植至受牙區(qū)拔牙窩內(nèi),縮減供體牙離體時(shí)間,將后期觀察結(jié)果對(duì)比傳統(tǒng)自體牙移植術(shù),研究3D打印技術(shù)的應(yīng)用是否能使自體牙移植預(yù)后效果更佳。

如果移植牙的牙根完全形成,為了避免移植后牙髓出現(xiàn)壞死情況,進(jìn)而導(dǎo)致牙根尖病變,產(chǎn)生對(duì)移植牙的不良影響,降低移植牙的遠(yuǎn)期優(yōu)良率,可以采用在3D打印技術(shù)支持下的自體磨牙移植術(shù)開展前,先做根管治療術(shù),或者在患者進(jìn)行過自體磨牙移植術(shù)之后3個(gè)月左右進(jìn)行預(yù)防性根管治療術(shù),由此可降低由于自體磨牙移植術(shù)開展過程中導(dǎo)致的牙根尖端位置損傷或自體磨牙移植后因?yàn)樽泽w磨牙牙根尖端或牙根問題、病變而導(dǎo)致自體磨牙移植牙術(shù)后相關(guān)問題以及病情的產(chǎn)生,從而有效提升自體磨牙移植術(shù)的遠(yuǎn)期優(yōu)良率。3D打印技術(shù)支持下的自體磨牙移植可以為下頜磨牙缺失修復(fù)提供更優(yōu)的治療方法,為患者保留天然牙提供新的臨床路徑。3D打印技術(shù)支持下的自體磨牙移植術(shù)具有以下三項(xiàng)主要優(yōu)勢(shì):①微創(chuàng)拔牙技術(shù):微創(chuàng)拔除受牙區(qū)患牙及供移植的第三磨牙,同時(shí)避免牙周膜損傷。②縮短供體牙體外保存時(shí)間:利用口腔掃描儀精確掃描口腔情況,制作供體牙3D模型,術(shù)前精準(zhǔn)模擬供體就位路徑,縮短供體牙體外保存時(shí)間。③無菌操作:口腔環(huán)境為非無菌環(huán)境,術(shù)中保證無菌操作,降低感染率,提高再植牙成功率。

根據(jù)陳強(qiáng)[15]的研究報(bào)道可知,對(duì)其研究對(duì)象開展3D打印技術(shù)支持的自體磨牙移植術(shù),患者5年內(nèi)修復(fù)磨牙的優(yōu)良率為73%。其研究結(jié)果與本次研究結(jié)論相同,說明拔除無功能且完整的第三磨牙進(jìn)行自體牙移植,并且借助3D打印技術(shù)可以保持牙列的完整,恢復(fù)下頜磨牙區(qū)咬合功能,提高患者的生活質(zhì)量。但3D打印技術(shù)支持下的磨牙自體移植術(shù)能夠使被移植牙齒在被移植位置快速建立正常、良好的血液運(yùn)行狀態(tài),新生牙周膜能夠及時(shí)、有效地附著于被移植磨牙,并且形成良好的牙周膜連接等問題仍然存在明顯的爭議,并且尚無醫(yī)療定論,仍然需要持續(xù)的組織學(xué)上的觀察和證據(jù)以及更多的臨床實(shí)證和數(shù)據(jù)證明。

綜上所述,在下頜磨牙自體移植中,3D打印技術(shù)可以在術(shù)前打印出與供體牙等比例的模型供體牙,利用模型供體牙進(jìn)行窩洞制備后,再將供體牙拔出直接移植至拔牙窩內(nèi),縮減供體牙離體時(shí)間,提高治療效果,應(yīng)推廣適用范圍。