王 勃,李英俊,邱麗莎

(廈門(mén)市第五醫(yī)院,福建 廈門(mén) 361101)

胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是產(chǎn)婦孕晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥,由母體、胎盤(pán)和胎兒等多種因素引起胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)受到限制,可引起死胎、早產(chǎn)、胎兒缺氧等癥狀,若不及時(shí)治療遠(yuǎn)期可影響胎兒神經(jīng)發(fā)育,影響其妊娠結(jié)局[1～2]。近年來(lái)該病發(fā)病率逐漸上升,采取及時(shí)有效地手段行早期監(jiān)測(cè),并結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果給予有效的干預(yù)措施,可有效降低其胎兒病死率[3～4]。多項(xiàng)研究指出,對(duì)其孕晚期FGR檢測(cè)胎兒血流情況具有一定診斷價(jià)值[5]。目前,臨床多結(jié)合患者病情狀況及超聲檢查,其中多普勒超聲檢查是臨床常用的影像學(xué)方法,是目前最先進(jìn)、可靠、準(zhǔn)確的檢查方法,根據(jù)聲波強(qiáng)度確定相應(yīng)的組織、器官,能有效觀察胎兒生長(zhǎng)狀況,為臨床早期診斷提供新思路[6～7]。鑒于此,本研究選取60例FGR、50例未見(jiàn)異常孕婦對(duì)其采取多普勒超聲檢查,對(duì)比兩組子宮動(dòng)脈(UtA)、臍動(dòng)脈(UA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、主動(dòng)脈弓峽部、靜脈導(dǎo)管(DV)血流狀況,為臨床后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:以我院2020年2月～2021年6月收治確診為FGR的孕產(chǎn)婦60例為觀察組,另選取未見(jiàn)異常孕婦50例為對(duì)照組,兩組資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入選標(biāo)準(zhǔn):①依從性較好者,無(wú)溝通障礙;②孕婦均為自然受孕、單胎;③臨床資料齊全,自愿接受該研究;④無(wú)妊娠合并癥,且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠孕婦;②存在認(rèn)知障礙者;③合并凝血功能障礙者;④胎兒結(jié)構(gòu)存在畸形者;⑤不能堅(jiān)持完成者。

1.2方法

1.2.1檢查方法:所有孕產(chǎn)婦均行多普勒超聲檢查,具體為:選取超聲診斷儀(美國(guó)GE),采取GE Vivid操作,腹部凸陣探頭,頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。指導(dǎo)孕婦取仰臥體位,對(duì)孕婦腹部行探頭檢查,觀察胎兒位置、形態(tài),全面評(píng)估其狀況,包含胎兒生長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)等狀況,并對(duì)其孕周進(jìn)行核對(duì)。

1.2.2檢測(cè)血流參數(shù):①UA血流指標(biāo):選取彩色多普勒(CDFI)觀察胎兒臍帶,顯示臍部動(dòng)靜脈血流,檢測(cè)其收縮期峰值流速(PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、舒張期流速(EDV)、收縮期/舒張期最大血流速度(S/D)指標(biāo)。②MCA血流指標(biāo):CDFI超聲探視下,檢測(cè)其PSV、EDV、PI、RI、S/D指標(biāo)。③DV血流指標(biāo):觀察其心室收縮峰(S流速),心房收縮峰a流速,并計(jì)算其S/a。④主動(dòng)脈弓峽部血流指標(biāo):觀察其主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管等,取樣容積放置在主動(dòng)脈弓,取樣線(xiàn)盡可能與血管平行,取樣框?qū)挒? mm,得到Aol血流頻頻譜,檢測(cè)其PSV、收縮末期反流流速(ERSV)。⑤UtA血流指標(biāo):檢測(cè)其PSV、EDV、PI、RI指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo):①對(duì)比兩組孕婦一般資料。②對(duì)比兩組UA、MCA、DV、Aol、UtA血流狀況。③對(duì)比兩組胎兒不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:以SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦一般資料對(duì)比:兩組年齡、孕周、孕次對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料對(duì)比

2.2兩組孕產(chǎn)婦UA血流狀況對(duì)比:兩組孕產(chǎn)婦UA中血流參數(shù)PSV指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組UA中血流參數(shù)PI、RI、EDV水平低于對(duì)照組,S/D水平高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦UA血流狀況對(duì)比

2.3兩組孕產(chǎn)婦MCA血流狀況對(duì)比:兩組孕產(chǎn)婦MCA中血流參數(shù)PI、RI、EDV水平指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組MCA中血流參數(shù)PSV水平高于對(duì)照組,S/D水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦MCA血流狀況對(duì)比

2.4兩組孕產(chǎn)婦DV血流狀況對(duì)比:觀察組DV中血流參數(shù)S、a水平指標(biāo)低于對(duì)照組,S/a水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦DV血流狀況對(duì)比

2.5兩組孕產(chǎn)婦Aol血流狀況對(duì)比:兩組孕產(chǎn)婦Aol中血流參數(shù)PSV水平指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組Aol中血流參數(shù)ESRV水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組孕產(chǎn)婦Aol血流狀況對(duì)比

2.6兩組孕產(chǎn)婦UtA血流狀況對(duì)比:兩組孕產(chǎn)婦UtA中血流參數(shù)PSV水平指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組UtA中血流參數(shù)PI、RI、S/D水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組孕產(chǎn)婦UtA血流狀況對(duì)比

2.7兩組胎兒不良狀況對(duì)比:觀察組胎兒不良事件發(fā)生率5.00%(3/60,早產(chǎn)2例,新生兒窒息0例,胎兒窘迫1例)低于對(duì)照組的14.00%(7/50,早產(chǎn)4例,新生兒窒息1例,胎兒窘迫2例),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.695,P>0.05)。

3 討論

FGR為產(chǎn)科的常見(jiàn)疾病之一,引起該病的因素相對(duì)較多,如心臟病、胎盤(pán)植入、不良生活習(xí)慣等,若不及時(shí)治療可對(duì)胎兒血流循環(huán)產(chǎn)生一定影響,引起FGR[8],且FGR多伴有不同程度的缺氧、缺血等癥狀。因此,早期判斷胎兒是否存在生長(zhǎng)受限,有利于臨床醫(yī)生為產(chǎn)婦選擇科學(xué)的分娩時(shí)間,對(duì)母嬰健康存在積極影響[9-10]。目前,臨床診斷該病的方法較多,如抗心磷脂抗體測(cè)定、尿雌三醇測(cè)定等,但均存在敏感度低,假陽(yáng)性率高等情況,進(jìn)而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間,對(duì)母嬰結(jié)局存在一定影響。近年來(lái),隨學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷完善,多普勒超聲取代常規(guī)超聲檢測(cè),具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便捷等特點(diǎn),在早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防評(píng)估等方面具有重要的價(jià)值,主要通過(guò)觀察相關(guān)血流信號(hào)進(jìn)行有效診斷,可準(zhǔn)確檢測(cè)FGR胎兒的循環(huán)信息[11]。

調(diào)查顯示,多數(shù)FGR的胎盤(pán)毛絨血管分支減少,使胎盤(pán)血容量降低,其循環(huán)阻力提高[12]。此外,臍帶是母體與胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、交換代謝產(chǎn)物的管狀結(jié)構(gòu),其過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、扭轉(zhuǎn)等均可造成胎兒血液循環(huán)受阻,導(dǎo)致UA阻力增加,影響胎兒正常發(fā)育,因此UA內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與母體和胎盤(pán)病理學(xué)變化有一定關(guān)聯(lián),一定程度上可有效反映胎兒的血供情況。本研究結(jié)果顯示,UA中血流參數(shù)預(yù)測(cè)FGR的效果顯著。劉蔚曼等[13]研究指出,UA中血流參數(shù)可有效評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危狀況,但對(duì)于妊娠晚期的產(chǎn)婦,無(wú)論是多胎兒UA血流參數(shù),還是未見(jiàn)異常孕婦,UA表現(xiàn)均為正常,認(rèn)為無(wú)論是FGR還是正常的胎兒,檢測(cè)UA中血流參數(shù)不可作為診斷FGR的唯一標(biāo)準(zhǔn)。就FGR胎兒而言,多伴有缺血、缺氧等癥狀,若不及時(shí)治療可引起腦部出現(xiàn)血管擴(kuò)張、外周血管收縮等。而MAC為腦部血液的主要供應(yīng)血管之一,對(duì)于正常宮內(nèi)生長(zhǎng)、發(fā)育的胎兒,MAC可自行調(diào)節(jié)其自身血管阻力,進(jìn)而有效保證腦部血液正常的供應(yīng),而對(duì)于FGR胎兒,因腦保護(hù)導(dǎo)致MCA的參數(shù)表達(dá)出現(xiàn)異常。FGR存在缺氧引起失代償情況,其穩(wěn)定性相對(duì)較差,若胎兒缺血、缺氧等情況加重,可導(dǎo)致MCA處于失代償?shù)臓顟B(tài),而正常胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)情況與此時(shí)的波形較為相似,因此需結(jié)合胎兒心率(HR)等指標(biāo)進(jìn)行綜合性分析。

現(xiàn)階段,Aol在臨床上還未廣泛應(yīng)用,相關(guān)研究指出,通過(guò)檢測(cè)Aol血流波形,發(fā)現(xiàn)胎兒Aol的PSV、ESRV水平可能與宮內(nèi)缺氧狀況有一定相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果說(shuō)明機(jī)體缺氧、缺血,Aol敏感性相對(duì)較高,可形成代償效果,顯著增加其心排血量、心肌收縮,在動(dòng)脈導(dǎo)管血流增加過(guò)程中,反血流隨之增加,在發(fā)生FGR時(shí)ESRV水平明顯升高,而兩組PSV水平無(wú)差異可能是由于血液流速波動(dòng)、樣本量較小等因素引起。DV血流改變對(duì)胎兒心功能變化存在積極影響,一般情況下正常的胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng),隨著孕周的增加,S、a水平不斷增加,S/a比值水平則會(huì)降低,而FGR的胎兒由于DV部位的血液回流受阻,使得S、a水平下降,S/a比值水平上升。本研究結(jié)果說(shuō)明DV血流參數(shù)可作為FGR胎兒的有效指標(biāo),一定程度上可預(yù)測(cè)FGR的妊娠結(jié)局。但需注意的是,在應(yīng)用DV時(shí)聯(lián)合多種檢測(cè)方法,以免延誤胎兒的最佳處理時(shí)間。當(dāng)妊娠處于正常狀態(tài)時(shí),隨著孕周的不斷增加,UtA中的血流參數(shù)PI、RI、S/D不斷降低,因此FGR胎兒血流呈底流高阻。本研究結(jié)果認(rèn)為UtA中預(yù)測(cè)FGR的效果較好。另外,為縮短時(shí)間和空間上的誤差,應(yīng)在產(chǎn)前檢測(cè)各參數(shù),并于產(chǎn)后即可檢測(cè)胎兒Apgar評(píng)分,所得的數(shù)據(jù)可客觀地反映胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。相關(guān)研究指出,FGR是引起孕產(chǎn)婦發(fā)生異常妊娠的主要因素之一,其發(fā)生率高達(dá)37.37%[15]。因此,對(duì)孕產(chǎn)婦的病情進(jìn)行早期診斷和治療,可最大程度避免其異常妊娠和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果認(rèn)為FGR對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育存在一定影響。因此采取多普勒超聲檢查,可盡早的監(jiān)測(cè)FGR胎兒宮內(nèi)狀況,幫助指導(dǎo)后續(xù)的治療措施和判斷分娩時(shí)機(jī)做出抉擇。

綜上所述,采用多普勒超聲檢查FGR胎兒UA、MCA、DV、Aol、UtA血流狀況,可有效查出FGR胎兒宮內(nèi)狀況,進(jìn)而降低其圍生期的聲望率和病死率,臨床應(yīng)用可行性較高。