李文軍, 馬曉放, 白成云, 劉 洋, 李忠誠

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科,青海 西寧 810000;2.青海省人民醫(yī)院 乳甲科,青海 西寧 810000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,我國食管癌發(fā)病率占全球的53.7%,病死率占55.3%[1]。目前,手術(shù)是食管癌的主要治療手段之一。但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性,術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥,恢復(fù)緩慢。既往國內(nèi)在食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期開展了“三時(shí)三點(diǎn)”流程、“免管免禁”模式等管理,在加速術(shù)后康復(fù)中效果顯著[2]。但以上加速康復(fù)管理模式并不適用于青海地區(qū)。青海地區(qū)屬于多民族聚集地,是我國食管癌高發(fā)地區(qū)之一,醫(yī)療水平相對落后,食管癌手術(shù)起步較晚,發(fā)展緩慢,因此,在患者圍術(shù)期管理方面存在較多問題[3]。此外,青海地區(qū)海拔>3 000 m,空氣含氧量較少,會影響手術(shù)患者組織愈合及心肺功能,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,尋找適合高原地區(qū)的加速康復(fù)管理模式尤為重要。本研究旨在探討青海地區(qū)特色化食管癌圍術(shù)期管理模式在食管癌加速康復(fù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年12月至2022年12月青海大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科收治的60例食管癌腫瘤手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[4]中食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)組織學(xué)、影像學(xué)等檢查證實(shí);符合手術(shù)指征,且首次行手術(shù)治療;年齡18～70歲;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)后病情穩(wěn)定;所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神異常、意識及溝通交流障礙;合并心、肺等重要器官功能不全;合并其他惡性腫瘤;合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;妊娠期、哺乳期女性。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組,每組各30例。A組中,男性16例,女性14例;年齡42～67歲,平均(54.92±6.75)歲;體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2,平均(22.65±1.42)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期6例。B組中,男性18例,女性12例;年齡41～69歲,平均年齡(55.46±6.83)歲;體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2,平均(22.76±1.34)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期18例,Ⅲ期5例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 A組實(shí)施常規(guī)食管癌圍術(shù)期管理模式,如行常規(guī)術(shù)前宣教,告知術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì)飲食,術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h,完善術(shù)前準(zhǔn)備,講解術(shù)中、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng),術(shù)中行微創(chuàng)外科治療模式(胸腹腔鏡)治療,放置引流管。術(shù)后當(dāng)天返回病房,做好心理疏導(dǎo),立即將床頭抬高30°,固定并檢查胃管、營養(yǎng)管是否通暢,告知陪護(hù)人員各引流管的位置并嚴(yán)格看管。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,指導(dǎo)用藥、飲食及康復(fù)鍛煉等,記錄出入量,計(jì)算液體量、熱量,按需求補(bǔ)液。合并糖尿病高血壓者記錄血糖、血壓。了解患者聲音有無嘶啞,檢測血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo),疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予處理。

B組實(shí)施青海地區(qū)特色化食管癌圍術(shù)期管理模式進(jìn)行管理。術(shù)前:(1)術(shù)前教育。對患者及家屬均做好健康教育,指導(dǎo)患者通過吹氣球、爬樓梯等進(jìn)行肺功能鍛煉。講解術(shù)后如何進(jìn)行有效咳嗽排痰,囑咳嗽時(shí)緊壓頸部切口。講解如何預(yù)防誤吸(床頭抬高30°、早期下床活動),保持口腔衛(wèi)生(漱口液、刷牙等)。(2)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d早晚口服奧硝唑0.5 g,夜間溫開水500 ml。術(shù)前1 d準(zhǔn)備:術(shù)前1 d晚18點(diǎn)清淡飲食(忌帶葉子蔬菜食物),晚19點(diǎn)囑多飲水并灌腸,晚22點(diǎn)橄欖油100 ml口服,晚24點(diǎn)合并高血壓、糖尿病患者口服降壓藥、降糖藥,晚24點(diǎn)后禁食水,睡眠差者給予助眠藥。手術(shù)日凌晨7點(diǎn)留置胃管。術(shù)中:行微創(chuàng)外科治療模式(胸腹腔鏡)治療。術(shù)中嚴(yán)格控制液體入量。放置縱膈引流管、胸腔引流管、空腸營養(yǎng)管。術(shù)后:(1)手術(shù)當(dāng)天返回病房,與A組處理一致。(2)循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉,術(shù)后1 d拍背、咳嗽、吹氣球各5 min,間隔3 h 1次;術(shù)后2 d床旁活動,每天3次原地踏步50次;術(shù)后3 d囑下床活動,每天3次;術(shù)后4～9 d增加下床活動次數(shù)及功能鍛煉。進(jìn)行營養(yǎng)管理:術(shù)后1 d營養(yǎng)管內(nèi)溫鹽水200 ml,厚樸排氣合劑50 ml推注;術(shù)后2 d厚樸排氣合劑50 ml,早中晚溫鹽水(米湯)200 ml推注;術(shù)后3 d瑞素500 ml滴注(如患者不耐受,可改為牛奶、蛋白粉)、肉湯500 ml(患者耐受可總?cè)? 500 ml);術(shù)后4～6 d可入2 000 ml(瑞素1 000 ml,肉湯1 000 ml);術(shù)后7～9 d行消化道造影檢查,無異常拔除胃管(如有小瘺,繼續(xù)禁食水),給予溫水口服,指導(dǎo)患者進(jìn)食。術(shù)后至出院期間,告知患者咳嗽時(shí)緊壓頸部切口,每日按摩雙下肢,清潔口腔,觀察患者管狀胃、腸等情況,出院前如無特殊情況,拔除各管道,做好出院指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組康復(fù)指標(biāo)(術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)。(2)利用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]評價(jià)兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒,總分均為20～100分,分值越高表示情緒越嚴(yán)重。SAS量表經(jīng)信效度驗(yàn)證,Cronbach′s α系數(shù)為0.824,SDS量表經(jīng)信效度驗(yàn)證,Cronbach′s α系數(shù)為0.831。(3)利用疼痛數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)[7]評估兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛情況,總分0～10 分,分值越高疼痛越嚴(yán)重。(4)記錄兩組術(shù)后肺部感染、下肢靜脈血栓、管狀胃瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)比較 B組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及住院天數(shù)均短于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)比較

2.2 兩組SAS評分、SDS評分比較 兩組干預(yù)后SAS評分、SDS評分均低于干預(yù)前,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS評分、SDS評分比較評分/分)

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后3 d、7 d的NRS評分均低于術(shù)后1 d,且術(shù)后7 d低于術(shù)后3 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后3 d、7 d的NRS評分低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后NRS評分比較評分/分)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(2/30),低于A組的30.00%(9/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

食管癌發(fā)病具有明顯的家族及地理聚集現(xiàn)象[8]。手術(shù)為臨床治療食管癌的首選手段,但手術(shù)具有創(chuàng)傷性,操作復(fù)雜,圍術(shù)期易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥[9]。有研究報(bào)道,加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期能緩解患者不良情緒,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,B組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及住院天數(shù)均短于A組。分析認(rèn)為,心肺功能會對食管癌患者手術(shù)治療造成影響,青海地區(qū)位于中國西部,海拔較高,空氣中含氧量低,患者心肺功能較差。同時(shí),青海地區(qū)教學(xué)、醫(yī)療技術(shù)相對落后,多數(shù)患者對疾病的認(rèn)知度低,導(dǎo)致治療配合度與機(jī)體狀態(tài)較差,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。加速康復(fù)外科理念是一項(xiàng)全球外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,能加速術(shù)后康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間[12]。本研究B組實(shí)施青海地區(qū)特色化圍術(shù)期管理,以加速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ),通過健康教育、心理疏導(dǎo)等緩解患者精神壓力,并提前輔助患者進(jìn)行心肺功能鍛煉,講解疾病、手術(shù)等相關(guān)知識,完善術(shù)前準(zhǔn)備。這有利于為手術(shù)創(chuàng)造良好的機(jī)體條件,減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),提升術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防意識及康復(fù)鍛煉依從性。此外,特色化圍術(shù)期管理結(jié)合地區(qū)飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣,術(shù)后早期制定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉、飲食等管理計(jì)劃,有利于維持患者機(jī)體所需營養(yǎng),加速機(jī)體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,B組干預(yù)后SAS評分、SDS評分及術(shù)后1 d、3 d、7 d的NRS評分均低于A組,與既往研究[13]結(jié)果相符。分析認(rèn)為,青海地區(qū)食管癌患者多以中老年為主,對疾病認(rèn)知較少,缺乏手術(shù)相關(guān)了解,因此,對手術(shù)治療易產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮等負(fù)面情緒,增加術(shù)后疼痛程度。青海地區(qū)特色化食管癌圍術(shù)期管理模式不僅注重患者及家屬的心理,給予有效健康教育及術(shù)后心理疏導(dǎo),消除患者不良心理情緒,減輕因情緒而增加的疼痛感,同時(shí),囑患者術(shù)后咳嗽時(shí)緊壓頸部切口,對于疼痛嚴(yán)重者會及時(shí)給予有效的處理措施,減輕疼痛。

食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥尤為常見,傳統(tǒng)開胸者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%,微創(chuàng)手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率約為31%[14]。本研究結(jié)果顯示,B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組,與既往研究[15]結(jié)果相似。分析認(rèn)為,受青海地區(qū)海拔高、空氣中含氧量少等因素影響,食管癌患者術(shù)后切口愈合較緩慢,更易發(fā)生并發(fā)癥。青海地區(qū)特色化食管癌圍術(shù)期管理模式考慮了自身地區(qū)醫(yī)療環(huán)境及水平的特點(diǎn),在加速康復(fù)外科理念基礎(chǔ)上有效結(jié)合了青海地區(qū)食管癌患者飲食習(xí)慣、習(xí)俗等,不僅有利于加速術(shù)后康復(fù),還能保證術(shù)后營養(yǎng),進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,青海地區(qū)特色化食管癌圍術(shù)期管理模式應(yīng)用于食管癌患者能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間,改善不良情緒,降低并發(fā)癥發(fā)生率。