王圣熠, 張 伊, 胡 強(qiáng), 李宇珊, 任 強(qiáng), 王艷霞, 張 劍, 梁延春, 張權(quán)宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

我國(guó)心血管疾病發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì),高血壓為心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[1-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)后的冠心病患者對(duì)術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量愈加重視[4]。對(duì)于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防,健康生活“五大處方”的理念可有效改善患者的生存質(zhì)量,運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用能更好的幫助冠心病患者進(jìn)行康復(fù)治療[5-7]。采用藥物與非藥物結(jié)合方法治療高血壓患者,制定合理有效的運(yùn)動(dòng)方案尤為重要[8]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是綜合評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各器官系統(tǒng)的整體功能,廣泛用于冠心病診斷及評(píng)估等,為臨床工作提供幫助[9-10]。既往研究表明,CPET對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)意義[11-12]。本研究旨在探討CPET過(guò)程中血壓下降對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院冠脈自2016年2月至2021年9月收治的4 911例造影或PCI后行CPET的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;在出院前完成CPET。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不全者;不配合隨訪者。根據(jù)CPET過(guò)程中血壓變化將患者分為A組(血壓升高,n=2 838)與B組(血壓降低,n=2 073)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 采用瑞士席勒CS-200型CPET器材進(jìn)行操作。完成靜態(tài)肺功能測(cè)定后,根據(jù)性別、年齡等計(jì)算預(yù)測(cè)功率,以預(yù)測(cè)功率的10%遞增,進(jìn)行動(dòng)態(tài)心肺功能測(cè)定[13-15]。靜息及無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)3 min后增加功率,當(dāng)達(dá)到疲勞水平或終止指征時(shí)停止測(cè)試,同時(shí)記錄血壓變化情況[16]。通過(guò)CV-NET系統(tǒng)收集患者的臨床資料,通過(guò)心臟衛(wèi)士系統(tǒng)收集患者CPET結(jié)果。分別于出院后6個(gè)月、1年、3年和5年,對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

1.3 研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)為出院后5年內(nèi)發(fā)生的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率,包括死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建[17-18]。次要研究終點(diǎn)為主要終點(diǎn)的各獨(dú)立組成部分,以及再住院、出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 B組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、射血分?jǐn)?shù)與使用氯吡格雷、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、硝酸酯類(lèi)、質(zhì)子泵抑制劑、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)、比伐蘆定、替羅非班比例均低于A組,PCI史與使用替格瑞洛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者飲酒史、冠心病類(lèi)型比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者化驗(yàn)和手術(shù)相關(guān)信息比較 B組患者N端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、血清肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、左前降支行PCI比例均低于A組,高密度脂蛋白、左回旋支病變比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者化驗(yàn)和手術(shù)相關(guān)信息比較

2.3 兩組患者心肺功能比較 B組患者峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無(wú)氧閾攝氧量、無(wú)氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量均高于A組,運(yùn)動(dòng)中最高收縮壓與舒張壓、呼吸儲(chǔ)備均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肺功能比較

2.4 兩組患者5年MACE發(fā)生率比較 B組患者死亡與再住院比例均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。兩組患者5年MACE累計(jì)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者5年MACE累計(jì)發(fā)生率Kaplan-Meier曲線

表4 兩組患者5年MACE發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血壓的變化可以反映患者對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的應(yīng)激反應(yīng)。隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的不斷增加,患者血壓隨之逐漸升高。然而,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血壓下降患者本身具有較差的心臟功能。既往研究發(fā)現(xiàn),部分冠心病患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不斷增加下,心搏量不能維持正常,心輸出量下降,導(dǎo)致收縮壓下降,舒張壓不變或輕度下降,此類(lèi)冠心病患者預(yù)后往往較差[19-20]。通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方式不僅可以改善血脂水平,還可以提高患者的心肺功能。

本研究結(jié)果顯示,B組患者NT-proBNP、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、血清肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、左前降支行PCI比例均低于A組,高密度脂蛋白、左回旋支病變比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,B組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)優(yōu)于A組,預(yù)后可能優(yōu)于A組。本研究結(jié)果顯示,B組患者峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無(wú)氧閾攝氧量、無(wú)氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量均高于A組,運(yùn)動(dòng)中最高收縮壓與舒張壓、呼吸儲(chǔ)備均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,冠心病患者較好的心肺功能與其良好的預(yù)后密切相關(guān)。此外,B組患者死亡與再住院比例均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,運(yùn)動(dòng)中血壓下降對(duì)于冠心病患者預(yù)后的影響可能小于其他影響冠心病預(yù)后危險(xiǎn)因素所帶來(lái)的影響。

綜上所述,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血壓下降的冠心病患者的5年MACE累計(jì)發(fā)生率未明顯增加,對(duì)冠心病患者的預(yù)后無(wú)明顯影響。