侯冰倩,楊經(jīng)文,陸惠慧,羅丹華,郭 鈺,熊 麗,劉楚欣,黃淑儀,牟 丹

危重癥病人是指具有病情復(fù)雜性、隨時(shí)變化性及生命危險(xiǎn)性的病人[1]。當(dāng)危重癥病人轉(zhuǎn)至監(jiān)測(cè)資源相對(duì)更少、缺乏多學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)人員和設(shè)備環(huán)境的普通病房后,非計(jì)劃重返率、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)過(guò)渡期間并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率增加[2-6],而重返ICU加重危重癥病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響病人康復(fù)結(jié)局[7]。過(guò)渡期護(hù)理也可被稱(chēng)為轉(zhuǎn)移護(hù)理、延續(xù)護(hù)理,是指在治療期間根據(jù)病人病情和治療效果變化,利用有效行動(dòng)設(shè)計(jì),在多科室內(nèi)均接受到連續(xù)性和協(xié)作性護(hù)理,近幾年已被廣泛臨床應(yīng)用[8-11]。國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission International,JCI)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)也將過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一[12-13]。相關(guān)研究表明構(gòu)建過(guò)渡期護(hù)理方案有利于準(zhǔn)確判斷病人病情變化,保證各個(gè)階段護(hù)理效果,加快病人康復(fù)速度[14-15]。目前,我國(guó)ICU過(guò)渡期護(hù)理已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者重視,但開(kāi)展的過(guò)渡期護(hù)理模式較單一[16]。本研究是按照循證方法學(xué)理論,系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理的證據(jù),嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,匯總最佳證據(jù)后應(yīng)用于相應(yīng)病人,采用科學(xué)護(hù)理方法解決危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理的相關(guān)問(wèn)題,從而提升整體護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后臨床護(hù)理結(jié)局改善。

1 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

1.1 循證問(wèn)題構(gòu)建

本研究應(yīng)用PICO確立循證問(wèn)題[17]。P(Population):指危重癥病人;I(Intervention):指過(guò)渡期護(hù)理; C(Comparison):指常規(guī)護(hù)理;O(Outcome)指48 h重返率。

1.2 證據(jù)檢索

按照Haynes 等[18]提出的“6S”證據(jù)資源金字塔模型,自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。以“危重癥/急危重癥/重癥監(jiān)護(hù)/重癥監(jiān)護(hù)室/ICU”和“過(guò)渡期/過(guò)渡期護(hù)理/過(guò)渡期護(hù)理模式/延續(xù)性/延續(xù)護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理/連續(xù)性/連續(xù)護(hù)理/連續(xù)性護(hù)理/無(wú)縫隙/無(wú)縫隙護(hù)理/無(wú)間隙/無(wú)間隙護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞,以(intensive care units/intensive care unit/unit,intensive care/icu intensive care unit/transitional care/care transitional/cares transitional/transition cares/transition care/transitional care model/transitional nursing model/continui*/continui* care/seamless/ seamless care/outreach programs )為英文關(guān)鍵詞。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括相關(guān)指南數(shù)據(jù)庫(kù):英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) (Scottish Iintercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)(Clinical Practice Guidelines,CPG)、醫(yī)脈通;循證資源數(shù)據(jù)庫(kù):澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ;相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站:美國(guó)重癥協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)、美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(Neurocritical Care Society,NCS)、英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(The Intensive Care Society,ICS)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)、中華護(hù)理協(xié)會(huì)、中國(guó)香港重癥醫(yī)學(xué)會(huì);原始研究數(shù)據(jù)庫(kù):中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase,檢索時(shí)限為建庫(kù)至 2021年12月31日。最終納入相關(guān)文獻(xiàn)16篇,其中指南5篇,證據(jù)總結(jié)1篇,專(zhuān)家共識(shí)1篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南

評(píng)價(jià)使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) (2012 版) (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)進(jìn)行量化評(píng)分[19],系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[20],證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)采用 CASE worksheet[21]進(jìn)行評(píng)價(jià),質(zhì)量評(píng)價(jià)存在疑問(wèn)或不統(tǒng)一時(shí)可采用追溯文章提及的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),專(zhuān)家共識(shí)采用2016版JBI專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[20]。

1.4 證據(jù)總結(jié)

本研究將納入的16篇文獻(xiàn)整理為3個(gè)維度下的35條證據(jù),分別為轉(zhuǎn)出前21條證據(jù)、轉(zhuǎn)出中4條證據(jù)、轉(zhuǎn)出后10條證據(jù)。

2 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理證據(jù)應(yīng)用及其效果評(píng)價(jià)

團(tuán)隊(duì)成員考慮目前醫(yī)療環(huán)境,結(jié)合本院實(shí)際情況,循證實(shí)踐研究對(duì)象限定為轉(zhuǎn)出ICU的危重癥病人。并自2022年1月—12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室及腦血管病房開(kāi)展臨床研究,包括證據(jù)應(yīng)用前2個(gè)月基線審查、證據(jù)應(yīng)用后4個(gè)月效果評(píng)價(jià)、證據(jù)應(yīng)用后10個(gè)月效果評(píng)價(jià)。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查小組

成員由13人組成,包括科室主任1人和護(hù)士長(zhǎng)1人,負(fù)責(zé)整體規(guī)劃和統(tǒng)籌;科室副主任醫(yī)師1人,護(hù)理組長(zhǎng)1人,專(zhuān)科護(hù)士2人,負(fù)責(zé)制定循證方案并提取相關(guān)證據(jù)、數(shù)據(jù)收集;循證護(hù)理方法學(xué)專(zhuān)家1人,證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中提出方法學(xué)指導(dǎo)和質(zhì)量控制;護(hù)理研究生2人負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及去重;護(hù)理骨干4人,負(fù)責(zé)整理匯總相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果、證據(jù)匯總、數(shù)據(jù)收集整理分析匯總。

2.1.2 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)

審查指標(biāo)應(yīng)具有可信度、有效性、可測(cè)量的屬性[22]。本團(tuán)隊(duì)成員在確定最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,通過(guò)組建院內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì),經(jīng)兩輪討論,最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)20條[23]。

2.1.3 數(shù)據(jù)收集

采用以下方法進(jìn)行資料收集。1)現(xiàn)場(chǎng)查看法:針對(duì)指標(biāo) 1、指標(biāo)2、指標(biāo)3、指標(biāo)4、指標(biāo)5、指標(biāo)6、指標(biāo)7、指標(biāo)8、指標(biāo)9、指標(biāo)10、指標(biāo)14、指標(biāo)16、指標(biāo)17、指標(biāo)18,護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士每天現(xiàn)場(chǎng)觀察,記錄危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理情況。2)記錄查詢(xún)法:針對(duì)指標(biāo) 10、指標(biāo)11、指標(biāo)12,查看護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等,了解轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士及病房護(hù)士每天轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后病人情況。3)問(wèn)卷星調(diào)查及訪談法:針對(duì)指標(biāo) 15、指標(biāo)19、指標(biāo)20,通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及訪談審查對(duì)象,了解病房護(hù)士知識(shí)需求以及滿意度情況。

2.1.4 基線審查對(duì)象

基線審查對(duì)象為2022年1月1日—2022年2月28日入住本院重癥監(jiān)護(hù)室的危重病人,最后納入病人共154例;同時(shí)納入本科室39名護(hù)士和腦血管普通病房68名護(hù)士作為基線審查對(duì)象,以評(píng)價(jià)臨床護(hù)理人員對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期最佳證據(jù)應(yīng)用的依從性。

2.2 實(shí)施變革

實(shí)施時(shí)間為2022年3月1日—12月31日。第一輪變革實(shí)施時(shí)間(2022年3月1日—6月30日)小組成員提煉出3個(gè)主要障礙因素,并制訂如下行動(dòng)策略。障礙因素 :1)缺乏詳細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程和專(zhuān)業(yè)知識(shí),無(wú)聯(lián)絡(luò)護(hù)士,科室內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士對(duì)危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU證據(jù)缺乏認(rèn)知。審查小組制訂行動(dòng)策略為:建立危重病人標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖及危重癥病人標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)易護(hù)理評(píng)估流程圖,科室內(nèi)建立聯(lián)絡(luò)護(hù)士小組,組織相關(guān)培訓(xùn)。2)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士缺乏過(guò)渡期護(hù)理意識(shí)及缺乏危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)清單用于病房護(hù)士簽名確認(rèn)。審查小組制訂行動(dòng)策略為:組織危重癥病人護(hù)理能力知識(shí)培訓(xùn)并建立危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)清單臨床使用。3)科室工作繁忙,增加護(hù)士工作量,有抵觸心理。審查小組制訂行動(dòng)策略為:增加人力資源儲(chǔ)備,鼓勵(lì)并推廣使用簡(jiǎn)易危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)清單。

第2輪變革實(shí)施時(shí)間(2022年7月1日—12月31日)小組成員提煉出2個(gè)主要障礙因素,再次制訂可以促進(jìn)實(shí)踐的行動(dòng)策略。障礙因素:1)科室內(nèi)聯(lián)絡(luò)護(hù)士未在病房?jī)?nèi)起到關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。審查小組制訂行動(dòng)策略,即以科室護(hù)士長(zhǎng)為聯(lián)絡(luò)護(hù)士小組組長(zhǎng),及時(shí)溝通病房與聯(lián)絡(luò)護(hù)士之間存在問(wèn)題,發(fā)揮指導(dǎo)作用。2)病房護(hù)士危重癥病人護(hù)理知識(shí)相對(duì)不足。審查小組制訂行動(dòng)策略,即組織聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行危重癥病人護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),回收病房護(hù)士知識(shí)學(xué)習(xí)需求,提升病房護(hù)士護(hù)理轉(zhuǎn)出ICU重癥病人能力。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期重返率

2021年度危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期重返率為2.8%,研究資料從2022年1月開(kāi)始收集,基線審查(2022年1月—2月)重返率為5.2%,最佳證據(jù)于2022年3月開(kāi)始應(yīng)用,證據(jù)應(yīng)用后4個(gè)月、第2輪障礙及促進(jìn)因素分析調(diào)整后證據(jù)應(yīng)用6個(gè)月,危重癥病人重返ICU發(fā)生率維持在2.0%,2022年危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期整體重返率為2.6%,見(jiàn)表1。

表1 危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期重返情況比較

表2 病房護(hù)士交接滿意度

表3 家屬滿意度比較

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

第1輪審查后20條審查指標(biāo)中指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)10依從率>60%,其余17條指標(biāo)依從率均<60%,其中有10條指標(biāo)依從率為0。第二輪審查后20條審查指標(biāo)中,指標(biāo)7、指標(biāo)11、指標(biāo)12、指標(biāo)13、指標(biāo)14、指標(biāo)15、指標(biāo)17依從率<60%,其余13條指標(biāo)依從率>60%,其中有6條指標(biāo)依從率達(dá)到95%以上。

3.3 病房護(hù)士交接滿意度

證據(jù)應(yīng)用后病房護(hù)士交接總滿意度明顯高于證據(jù)應(yīng)用前(P<0.05)。

3.4 家屬滿意度

證據(jù)應(yīng)用后的家屬總滿意度明顯高于證據(jù)應(yīng)用前 (P<0.05)。

4 討論

4.1 最佳證據(jù)應(yīng)用可降低危重癥病人重返ICU,改善病人康復(fù)結(jié)局

危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理最佳證據(jù)的應(yīng)用降低了病人重返率。國(guó)外研究報(bào)道,ICU病房轉(zhuǎn)出病人重返率為1.3%～13.7%[24],且國(guó)內(nèi)外研究均表明病人重返后死亡風(fēng)險(xiǎn)較之前至少提升1倍,同時(shí)造成醫(yī)療資源耗費(fèi)增加,引發(fā)醫(yī)患糾紛[25-28]。本研究將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床循證實(shí)踐中使重返率由2021年度的2.8%降至2022年度的2.6%,在循證實(shí)踐過(guò)程中(2022年3月—12月),危重癥病人重返率降至2.0%,減少了危重病人重返ICU可能性。該臨床證據(jù)的應(yīng)用,以解決臨床問(wèn)題為基點(diǎn),降低醫(yī)療資源耗費(fèi),減少危重癥病人轉(zhuǎn)出后重返ICU不良結(jié)果,促進(jìn)病人在病房?jī)?nèi)完成康復(fù)護(hù)理結(jié)局。

4.2 應(yīng)用最佳證據(jù)有利于提高轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人準(zhǔn)備度,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高工作效率

建立統(tǒng)一轉(zhuǎn)出評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)科流程和完善交接延續(xù)護(hù)理內(nèi)容對(duì)預(yù)防病人重返 ICU、保障病人安全有重要意義[29]?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式構(gòu)建重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接方案,采用快速轉(zhuǎn)運(yùn)流程,保證轉(zhuǎn)運(yùn)工作連續(xù)性、有序性,提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率,避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理不良事件發(fā)生[30]。本研究通過(guò)構(gòu)建臨床審查指標(biāo)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后,提高危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備度,指標(biāo)1～10,除指標(biāo)7以外,依從率均達(dá)到60%以上。研究指出,ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士在查房的基礎(chǔ)上結(jié)合床邊訪視,加強(qiáng)與病房護(hù)士協(xié)作,有助于縮短病人的恢復(fù)進(jìn)程,對(duì)于轉(zhuǎn)出ICU的重癥病人有重要幫助[31]。Svenningsen等[32]也認(rèn)為,多學(xué)科隨訪計(jì)劃,對(duì)ICU與普通病房建立銜接和病人出院后康復(fù)均極具價(jià)值。臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化過(guò)程中,ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士規(guī)范化管理、建立床旁訪視機(jī)制、構(gòu)建ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士與病房護(hù)士聯(lián)合查房模式還需要進(jìn)一步溝通合作。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士對(duì)于最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的高效應(yīng)用在一定程度上降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),保障了病人安全。

4.3 最佳證據(jù)應(yīng)用有利于提高病房護(hù)士及家屬滿意度,減輕家屬心理負(fù)擔(dān)

隨著現(xiàn)代危重癥護(hù)理工作理念更新,從“以病人為中心”向“以病人及家屬為中心”模式轉(zhuǎn)變,要求關(guān)注病人身心照護(hù)的同時(shí)注重危重病人家屬身心需求[33]。研究強(qiáng)調(diào),轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期病人存在病情反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)[34-35]。許多病人家屬因未能適應(yīng)病人從ICU到普通病房轉(zhuǎn)變,也出現(xiàn)相應(yīng)的心理問(wèn)題。郭曉莉等[36]指出,重視ICU病人家屬需求,提高護(hù)士識(shí)別能力,共同提高病人及家屬的滿意度,有利于促進(jìn)病人的康復(fù)及家屬的身心健康,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)應(yīng)用最佳證據(jù),提升臨床護(hù)理人員識(shí)別能力,提高家屬滿意度,減輕家屬因病人從ICU到普通病房環(huán)境改變的不安和無(wú)助感。

4.4 基于循證的臨床實(shí)踐應(yīng)用方案有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為宗旨,遵循循證護(hù)理理念,針對(duì)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題,科學(xué)決策,促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[37]。在循證實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了以往院內(nèi)使用的危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單缺乏一定的針對(duì)性,單一使用,未形成一套完整的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程且忽視轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備,護(hù)士往往會(huì)忽視轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估準(zhǔn)備而加重臨床工作量?；谇捌谧罴炎C據(jù),科內(nèi)制定了危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程,建立便于轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士使用的臨床轉(zhuǎn)運(yùn)查檢表,并修訂了危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度,以ICU與普通病房共同關(guān)注促進(jìn)危重癥病人過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期護(hù)理最佳證據(jù),結(jié)合本院臨床情景,通過(guò)科學(xué)方法促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。最佳證據(jù)的應(yīng)用降低了危重癥病人重返率、提高了臨床護(hù)士對(duì)于最佳證據(jù)依從性、改善了ICU轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與病房護(hù)士交接滿意度,從而提升了病人家屬滿意度,促進(jìn)病人臨床護(hù)理康復(fù)結(jié)局。因空間限制,本循證實(shí)踐活動(dòng)也存在一定的局限性,目前只在1所醫(yī)院進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,未來(lái)研究提倡多中心研究,因地制宜,不斷優(yōu)化實(shí)施方案,促使項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展,減少危重癥病人重返ICU的可能性。