侯冰倩,楊經文,陸惠慧,羅丹華,郭 鈺,熊 麗,劉楚欣,黃淑儀,牟 丹

危重癥病人是指具有病情復雜性、隨時變化性及生命危險性的病人[1]。當危重癥病人轉至監(jiān)測資源相對更少、缺乏多學科、跨專業(yè)人員和設備環(huán)境的普通病房后,非計劃重返率、重癥監(jiān)護室(ICU)過渡期間并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率增加[2-6],而重返ICU加重危重癥病人經濟負擔,影響病人康復結局[7]。過渡期護理也可被稱為轉移護理、延續(xù)護理,是指在治療期間根據病人病情和治療效果變化,利用有效行動設計,在多科室內均接受到連續(xù)性和協(xié)作性護理,近幾年已被廣泛臨床應用[8-11]。國際聯合委員會(The Joint Commission International,JCI)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)也將過渡期護理質量作為醫(yī)院績效評價的重要指標之一[12-13]。相關研究表明構建過渡期護理方案有利于準確判斷病人病情變化,保證各個階段護理效果,加快病人康復速度[14-15]。目前,我國ICU過渡期護理已經引起了國內學者重視,但開展的過渡期護理模式較單一[16]。本研究是按照循證方法學理論,系統(tǒng)檢索國內外關于危重癥病人轉出ICU過渡期護理的證據,嚴格評價文獻質量,匯總最佳證據后應用于相應病人,采用科學護理方法解決危重癥病人過渡期護理的相關問題,從而提升整體護理質量,促進危重癥病人轉出ICU后臨床護理結局改善。

1 危重癥病人轉出ICU過渡期護理最佳證據總結

1.1 循證問題構建

本研究應用PICO確立循證問題[17]。P(Population):指危重癥病人;I(Intervention):指過渡期護理; C(Comparison):指常規(guī)護理;O(Outcome)指48 h重返率。

1.2 證據檢索

按照Haynes 等[18]提出的“6S”證據資源金字塔模型,自上而下進行證據檢索。以“危重癥/急危重癥/重癥監(jiān)護/重癥監(jiān)護室/ICU”和“過渡期/過渡期護理/過渡期護理模式/延續(xù)性/延續(xù)護理/延續(xù)性護理/連續(xù)性/連續(xù)護理/連續(xù)性護理/無縫隙/無縫隙護理/無間隙/無間隙護理”為中文關鍵詞,以(intensive care units/intensive care unit/unit,intensive care/icu intensive care unit/transitional care/care transitional/cares transitional/transition cares/transition care/transitional care model/transitional nursing model/continui*/continui* care/seamless/ seamless care/outreach programs )為英文關鍵詞。檢索的數據庫包括相關指南數據庫:英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡 (Scottish Iintercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大臨床實踐指南網(Clinical Practice Guidelines,CPG)、醫(yī)脈通;循證資源數據庫:澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心數據庫、Cochrane Library、英國醫(yī)學雜志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ;相關專業(yè)機構網站:美國重癥協(xié)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)、美國神經重癥監(jiān)護協(xié)會(Neurocritical Care Society,NCS)、英國重癥監(jiān)護協(xié)會(The Intensive Care Society,ICS)、歐洲重癥醫(yī)學會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會、中華護理協(xié)會、中國香港重癥醫(yī)學會;原始研究數據庫:中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase,檢索時限為建庫至 2021年12月31日。最終納入相關文獻16篇,其中指南5篇,證據總結1篇,專家共識1篇,系統(tǒng)評價9篇。

1.3 文獻質量評價指南

評價使用臨床指南研究與評價系統(tǒng) (2012 版) (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)進行量化評分[19],系統(tǒng)評價采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質量評價工具進行評價[20],證據總結評價采用 CASE worksheet[21]進行評價,質量評價存在疑問或不統(tǒng)一時可采用追溯文章提及的原始研究進行質量評價,專家共識采用2016版JBI專家共識的質量評價工具進行評價[20]。

1.4 證據總結

本研究將納入的16篇文獻整理為3個維度下的35條證據,分別為轉出前21條證據、轉出中4條證據、轉出后10條證據。

2 危重癥病人轉出ICU過渡期護理證據應用及其效果評價

團隊成員考慮目前醫(yī)療環(huán)境,結合本院實際情況,循證實踐研究對象限定為轉出ICU的危重癥病人。并自2022年1月—12月在本院重癥監(jiān)護室及腦血管病房開展臨床研究,包括證據應用前2個月基線審查、證據應用后4個月效果評價、證據應用后10個月效果評價。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查小組

成員由13人組成,包括科室主任1人和護士長1人,負責整體規(guī)劃和統(tǒng)籌;科室副主任醫(yī)師1人,護理組長1人,專科護士2人,負責制定循證方案并提取相關證據、數據收集;循證護理方法學專家1人,證據檢索和文獻質量評價過程中提出方法學指導和質量控制;護理研究生2人負責文獻檢索及去重;護理骨干4人,負責整理匯總相關文獻評價結果、證據匯總、數據收集整理分析匯總。

2.1.2 構建審查標準

審查指標應具有可信度、有效性、可測量的屬性[22]。本團隊成員在確定最佳證據的基礎上,通過組建院內專家團隊,經兩輪討論,最終確定證據臨床審查指標20條[23]。

2.1.3 數據收集

采用以下方法進行資料收集。1)現場查看法:針對指標 1、指標2、指標3、指標4、指標5、指標6、指標7、指標8、指標9、指標10、指標14、指標16、指標17、指標18,護士長、責任組長、?？谱o士每天現場觀察,記錄危重癥病人轉出ICU過渡期護理情況。2)記錄查詢法:針對指標 10、指標11、指標12,查看護理轉運交接單等,了解轉運護士及病房護士每天轉運前、轉運中、轉運后病人情況。3)問卷星調查及訪談法:針對指標 15、指標19、指標20,通過問卷調查及訪談審查對象,了解病房護士知識需求以及滿意度情況。

2.1.4 基線審查對象

基線審查對象為2022年1月1日—2022年2月28日入住本院重癥監(jiān)護室的危重病人,最后納入病人共154例;同時納入本科室39名護士和腦血管普通病房68名護士作為基線審查對象,以評價臨床護理人員對于危重癥病人轉出ICU過渡期最佳證據應用的依從性。

2.2 實施變革

實施時間為2022年3月1日—12月31日。第一輪變革實施時間(2022年3月1日—6月30日)小組成員提煉出3個主要障礙因素,并制訂如下行動策略。障礙因素 :1)缺乏詳細轉運流程和專業(yè)知識,無聯絡護士,科室內轉運護士對危重癥病人轉出ICU證據缺乏認知。審查小組制訂行動策略為:建立危重病人標準化轉運流程圖及危重癥病人標準化簡易護理評估流程圖,科室內建立聯絡護士小組,組織相關培訓。2)轉運護士缺乏過渡期護理意識及缺乏危重癥病人轉運清單用于病房護士簽名確認。審查小組制訂行動策略為:組織危重癥病人護理能力知識培訓并建立危重癥病人轉運清單臨床使用。3)科室工作繁忙,增加護士工作量,有抵觸心理。審查小組制訂行動策略為:增加人力資源儲備,鼓勵并推廣使用簡易危重癥病人轉運清單。

第2輪變革實施時間(2022年7月1日—12月31日)小組成員提煉出2個主要障礙因素,再次制訂可以促進實踐的行動策略。障礙因素:1)科室內聯絡護士未在病房內起到關鍵性指導作用。審查小組制訂行動策略,即以科室護士長為聯絡護士小組組長,及時溝通病房與聯絡護士之間存在問題,發(fā)揮指導作用。2)病房護士危重癥病人護理知識相對不足。審查小組制訂行動策略,即組織聯絡護士進行危重癥病人護理知識培訓,回收病房護士知識學習需求,提升病房護士護理轉出ICU重癥病人能力。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 危重癥病人轉出ICU過渡期重返率

2021年度危重癥病人轉出ICU過渡期重返率為2.8%,研究資料從2022年1月開始收集,基線審查(2022年1月—2月)重返率為5.2%,最佳證據于2022年3月開始應用,證據應用后4個月、第2輪障礙及促進因素分析調整后證據應用6個月,危重癥病人重返ICU發(fā)生率維持在2.0%,2022年危重癥病人轉出ICU過渡期整體重返率為2.6%,見表1。

表1 危重癥病人轉出ICU過渡期重返情況比較

表2 病房護士交接滿意度

表3 家屬滿意度比較

3.2 證據應用前后審查指標達標情況

第1輪審查后20條審查指標中指標1、指標2、指標10依從率>60%,其余17條指標依從率均<60%,其中有10條指標依從率為0。第二輪審查后20條審查指標中,指標7、指標11、指標12、指標13、指標14、指標15、指標17依從率<60%,其余13條指標依從率>60%,其中有6條指標依從率達到95%以上。

3.3 病房護士交接滿意度

證據應用后病房護士交接總滿意度明顯高于證據應用前(P<0.05)。

3.4 家屬滿意度

證據應用后的家屬總滿意度明顯高于證據應用前 (P<0.05)。

4 討論

4.1 最佳證據應用可降低危重癥病人重返ICU,改善病人康復結局

危重癥病人轉出ICU過渡期護理最佳證據的應用降低了病人重返率。國外研究報道,ICU病房轉出病人重返率為1.3%～13.7%[24],且國內外研究均表明病人重返后死亡風險較之前至少提升1倍,同時造成醫(yī)療資源耗費增加,引發(fā)醫(yī)患糾紛[25-28]。本研究將最佳證據應用于臨床循證實踐中使重返率由2021年度的2.8%降至2022年度的2.6%,在循證實踐過程中(2022年3月—12月),危重癥病人重返率降至2.0%,減少了危重病人重返ICU可能性。該臨床證據的應用,以解決臨床問題為基點,降低醫(yī)療資源耗費,減少危重癥病人轉出后重返ICU不良結果,促進病人在病房內完成康復護理結局。

4.2 應用最佳證據有利于提高轉運護士轉運危重癥病人準備度,降低護理風險,提高工作效率

建立統(tǒng)一轉出評估標準、轉科流程和完善交接延續(xù)護理內容對預防病人重返 ICU、保障病人安全有重要意義[29]。基于多學科團隊協(xié)作模式構建重癥病人轉運交接方案,采用快速轉運流程,保證轉運工作連續(xù)性、有序性,提高轉運效率,避免轉運途中護理不良事件發(fā)生[30]。本研究通過構建臨床審查指標評估轉運護士轉運前、轉運中、轉運后,提高危重癥病人轉運準備度,指標1～10,除指標7以外,依從率均達到60%以上。研究指出,ICU 聯絡護士在查房的基礎上結合床邊訪視,加強與病房護士協(xié)作,有助于縮短病人的恢復進程,對于轉出ICU的重癥病人有重要幫助[31]。Svenningsen等[32]也認為,多學科隨訪計劃,對ICU與普通病房建立銜接和病人出院后康復均極具價值。臨床實踐轉化過程中,ICU聯絡護士規(guī)范化管理、建立床旁訪視機制、構建ICU聯絡護士與病房護士聯合查房模式還需要進一步溝通合作。轉運護士對于最佳證據臨床轉化的高效應用在一定程度上降低了護理風險,保障了病人安全。

4.3 最佳證據應用有利于提高病房護士及家屬滿意度,減輕家屬心理負擔

隨著現代危重癥護理工作理念更新,從“以病人為中心”向“以病人及家屬為中心”模式轉變,要求關注病人身心照護的同時注重危重病人家屬身心需求[33]。研究強調,轉出ICU過渡期病人存在病情反復的風險[34-35]。許多病人家屬因未能適應病人從ICU到普通病房轉變,也出現相應的心理問題。郭曉莉等[36]指出,重視ICU病人家屬需求,提高護士識別能力,共同提高病人及家屬的滿意度,有利于促進病人的康復及家屬的身心健康,構建和諧醫(yī)患關系。通過應用最佳證據,提升臨床護理人員識別能力,提高家屬滿意度,減輕家屬因病人從ICU到普通病房環(huán)境改變的不安和無助感。

4.4 基于循證的臨床實踐應用方案有利于護理質量持續(xù)改進

以持續(xù)質量改進為宗旨,遵循循證護理理念,針對臨床實踐中的問題,科學決策,促進臨床護理質量持續(xù)改進[37]。在循證實踐過程中發(fā)現了以往院內使用的危重癥病人轉運交接單缺乏一定的針對性,單一使用,未形成一套完整的轉運交接流程且忽視轉運準備,護士往往會忽視轉運前的評估準備而加重臨床工作量。基于前期最佳證據,科內制定了危重癥病人轉運標準化流程,建立便于轉運護士使用的臨床轉運查檢表,并修訂了危重癥病人轉運制度,以ICU與普通病房共同關注促進危重癥病人過渡期護理質量持續(xù)改進。

5 小結

本研究通過系統(tǒng)檢索危重癥病人轉出ICU過渡期護理最佳證據,結合本院臨床情景,通過科學方法促進證據向臨床轉化。最佳證據的應用降低了危重癥病人重返率、提高了臨床護士對于最佳證據依從性、改善了ICU轉運護士與病房護士交接滿意度,從而提升了病人家屬滿意度,促進病人臨床護理康復結局。因空間限制,本循證實踐活動也存在一定的局限性,目前只在1所醫(yī)院進行臨床轉化,未來研究提倡多中心研究,因地制宜,不斷優(yōu)化實施方案,促使項目的可持續(xù)發(fā)展,減少危重癥病人重返ICU的可能性。