吳顯菊,蔣維連,姚小瓊,唐 芳,陳 鳳

流行病學調(diào)查顯示,乳腺癌已成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一[2-3],但由于手術范圍大、創(chuàng)傷大,患側(cè)上肢的神經(jīng)、血管、肌肉及淋巴管等正常組織系統(tǒng)會受到損傷,術后高達50%的病人會出現(xiàn)不同程度的肩關節(jié)活動障礙及上肢淋巴水腫[4-5],使病人的生活質(zhì)量受到嚴重影響。早期功能鍛煉是促進乳腺癌術后病人上肢功能康復最為直接有效的方式[6],不僅有利于術后血液、淋巴回流,還可減少皮下積液、積血、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生,有效地減少瘢痕攣縮發(fā)生、預防粘連[7-8]。然而,乳腺癌術后病人上肢功能鍛煉的依從性存在諸多不盡如人意的地方,完全依從者為28%[9-10]?，F(xiàn)階段我國以量性研究為主,大多數(shù)關注乳腺癌病人上肢功能鍛煉的影響因素。本研究通過深入訪談,了解乳腺癌術后病人出院后上肢功能鍛煉的促進及障礙因素,以期為臨床醫(yī)護人員開展有針對性的干預策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選擇2023年3月—5月桂林市某三級甲等醫(yī)院的乳腺癌術后病人作為研究對象。 納入標準:1)乳腺癌術后且出院后3個月的女性病人; 2)年齡18～70歲;3)可正常溝通與交流,并能夠配合;4)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:1)伴有精神或認知障礙;2)合并心力衰竭、腎臟衰竭等其他嚴重疾病。結(jié)合最大差異抽樣策略,以資料飽和原則為依據(jù)[11],最后選取14例研究對象,編號為N1～N14,一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

基于文獻回顧[3,6,12]并根據(jù)研究目的擬訂訪談提綱,再根據(jù)1名乳腺外科醫(yī)生、2名護理專家的建議對訪談提綱進行修改,并對2名乳腺癌術后病人進行預訪談,對訪談提綱進一步修訂、優(yōu)化,形成最終訪談提綱,內(nèi)容包括:1)出院之后,請問您上肢功能鍛煉情況怎么樣?2)是什么原因或動力使您開始上肢功能鍛煉的?3)有什么因素阻礙您上肢功能鍛煉嗎?4)是什么動力使您能夠堅持上肢功能鍛煉的?5)您還有什么補充的嗎?

1.2.2 資料收集方法

本研究將乳腺甲狀腺外科病房溫馨島設為訪談地點,每次訪談時間約為30 min。在訪談之前,向研究對象做自我介紹,說明訪談的目的、內(nèi)容以及具體方法,向研究對象承諾將遵循保密與自愿原則。在征得病人同意后,采用半結(jié)構式訪談法,以開放式問題開始,并根據(jù)訪談情景適當調(diào)整訪談內(nèi)容,保證受訪談者能表述自己真實感受與想法。訪談時注意訪談的要求及原則,避免引導性的暗示,同時記錄受訪者的非語言性表達。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(GLKJJH006)。

1.2.3 資料分析方法

在訪談結(jié)束24 h內(nèi),研究者將訪談錄音資料轉(zhuǎn)為文本,及時整理訪談筆記。采用Nvivo 12.0軟件及Colaizzi 7步資料分析法對訪談資料進行整理、分析[13]。具體步驟:1)將錄音資料及時轉(zhuǎn)換為文字,仔細閱讀訪談資料;2)摘錄出與本研究主題密切相關的描述;3)歸納、提煉及編碼;4)匯聚編碼之后的觀點,提煉主題及主題群;5)羅列詳細的描述內(nèi)容,爭取沒有遺漏之處;6)辨別相似的觀點并升華主題概念;7)將整理后的資料返回給研究對象核實求證。

1.3 質(zhì)量控制方法

研究團隊的成員涵蓋乳腺外科醫(yī)生、乳腺?？谱o士、康復科醫(yī)師、臨床研究者等,通過專人訪談且有效地收集資料。由在質(zhì)性研究領域取得豐富經(jīng)驗的研究者研究與整合資料,認真、反復閱讀,并定期召開討論會議對文本資料進行匯報,如出現(xiàn)不同意見,經(jīng)研究小組成員通過討論和反思后達成共識[14]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:促進因素

2.1.1 意識到功能鍛煉的重要性

乳腺癌病人明確疾病預后及術后存在并發(fā)癥的風險,能感知到疾病的威脅,意識到功能鍛煉的重要性,有益于促進病人主動參與康復鍛煉行為的形成。本研究中,3例病人知曉功能鍛煉有利于預防術后淋巴水腫。N1:“因為這個病太可怕了!只要功能鍛煉是對我有利的,我都會去做,如果淋巴水腫一旦形成的話,它是不可逆的,我知道這個問題的嚴重性?！盢5:“護士說做這個功能鍛煉是預防淋巴水腫的,我主要擔心淋巴水腫,再說了,乳腺癌術后淋巴水腫也是切切實實存在的?！盢6:“我也是擔心術后淋巴水腫,做功能鍛煉對身體好,如果不做功能鍛煉,各種各樣的問題就會出現(xiàn)。”另一部分病人表示,術后早期功能鍛煉能有效地預防和緩解患肢功能障礙。N3:“現(xiàn)在我的左手(術側(cè))沒有右手伸得那么直那么高,就想左手能快一點伸直,所以只能堅持做功能鍛煉?！盢9:“做了乳腺手術以后,我做功能鍛煉是為了預防手部(術側(cè))的肌肉萎縮,也是想術后恢復得好一點,住院的時候認識了一些朋友,出院的時候會相約一起運動?！盢10:“手術時也做了腋窩淋巴結(jié)清掃,手術以后我的手無法彎曲,也沒有以前那么靈活,護士告訴我要做這個功能鍛煉,可以緩解肢體功能障礙?！盢11:“如果不做功能鍛煉,有時候我做飯,手(術側(cè))根本伸不直,所以我一有時間就會做鍛煉”。

2.1.2 功能鍛煉需求

了解病人的功能鍛煉需求,對加強康復行為起到了非常重要的作用。N2:“做功能鍛煉對我的傷口和手都有好處,所以就能夠堅持?！盢4:“手術以后,做功能鍛煉對傷口好,能減少皮下積液,希望我的手(術側(cè))能跟正常的手一樣。”N5:我喜歡跳舞,手術以后有好幾個月沒跳舞了,手臂和肩部沒有以前那么靈活,但是我每天都在堅持做功能鍛煉,最近又開始跳舞了,朋友們說我看起來恢復得不錯?！逼渌L談者與上述觀點接近。

2.1.3 自我效能

訪談時大多數(shù)受訪者指出,康復鍛煉時盡管存在諸多問題,但都會盡可能地想出解決問題的辦法。N5:“做完手術就一直做功能鍛煉到現(xiàn)在,雖然很辛苦,但希望身體能恢復得快點,可以早一點正常工作與生活?！盢10:“每天進行鍛煉之后,會感覺到手臂不再像以前那么麻木,腋窩處的拉扯感也好了一些,手也可以自由彎曲,我想我應該很快可以回去工作了?！盢11:“不做功能鍛煉,有時候我做飯,手(術側(cè))根本伸不直,所以想手伸得直一點,只能更好地鍛煉?！盢14:“我還年輕,擔心老公接受不了身體畸形的我,有時拿東西手(術側(cè))伸不上去,心情就很低落,看到同病房里較我病情嚴重的病人已在逐漸康復,因此我每天堅持做康復鍛煉,我認為我將比她們更快地康復?！?/p>

2.1.4 社會支持

源自于親人與朋友的支持在乳腺癌病人的治療與康復時發(fā)揮積極重要的作用,N1:“自從我生病以后,我愛人忙前忙后地照顧我、鼓勵我,做鍛煉是為了自己健康,我健康了,家里人就會幸福,所以我就這么堅持下來了?！盢3:“生了這個病,我就一直沒笑過,一個得過乳腺癌的朋友,她一有時間就會過來找我聊聊天,分享她的患病經(jīng)歷和術后堅持康復訓練,看到她恢復得那么好,我也更有信心。”

2.2 主題2:障礙因素

2.2.1 康復行為認知不足

康復鍛煉行為被系統(tǒng)性低估,一部分初期治療的病人更重視現(xiàn)階段病情與治療所取得的成效,沒有意識到乳腺癌康復治療的重要性,無法感知長期康復鍛煉帶來的好處。 N6:“手術后很久才做功能鍛煉,但是功能鍛煉沒做多久,感覺手能伸直、到處都能動,我就不做了。”N14:“保乳手術剛做完之后可能更重視一點,但后面我也沒怎么做功能鍛煉了,平時日常生活需要活動的時候才會活動一下。”另一部分病人能認識到肩關節(jié)活動及手臂運動能有效緩解術側(cè)肢體酸脹,但對功能鍛煉的頻率和注意事項沒有足夠的認識。N1:“做了功能鍛煉以后,手臂和肩部是沒有那么酸脹了,平時我也喜歡鍛煉,但你們這一套功能鍛煉,我在做運動的時候可能做不到規(guī)范,所以就按照我以前的習慣來鍛煉?！盢9:“出院以后,功能鍛煉有時做有時不做,你們教得功能鍛煉記得不清楚,我自己有空就做一下,想起什么動作就做什么?！盢10:“從做完手術以后就開始做功能鍛煉,出院后天天做,每天做1次,可能每天鍛煉的次數(shù)不夠,所以到現(xiàn)在手彎到后面都不怎么彎得起(嘆氣)?！?/p>

2.2.2 軀體癥狀困擾

2例病人表示在出院后功能鍛煉時感受到疼痛而停止活動。N2:“手爬墻太高的時候,傷口那里就會痛,爬墻就會停止。手(術側(cè))從背后翻上去也會痛,我經(jīng)常用另外一只手扶,但還是一樣痛?！盢10:“手術后無法反手扣衣服,反手到背后就痛,現(xiàn)在反手扣衣服勉勉強強,再往上傷口就會痛?！盢11:“做功能鍛煉的時候,手術的地方又麻又痛,爬墻的時候手指頭好麻,所以就不敢繼續(xù)往上做爬墻運動?！?/p>

2.2.3 康復信息體系不完善

有部分受訪者表示不知曉鍛煉方法和要求是院外功能鍛煉依從性差的重要原因。N1:“我生病后記性變差了很多,住院時護士教過的動作,學了又忘,而且病房的服務指南里面是有一套功能鍛煉的示意圖,但它是一個靜止狀態(tài)的,所以我在做運動時就有可能做不到規(guī)范,出院以后做功能鍛煉不知道怎么樣才算達標?！盢13:“那些功能鍛煉的動作,有時候記著記著就亂了,注意事項也記不清楚,希望你們經(jīng)常發(fā)一些圖片或視頻在群里,來幫助我們記憶功能鍛煉的動作?！?/p>

3 討論

3.1 充分發(fā)揮促進因素,提高乳腺癌術后病人上肢功能鍛煉積極性

根治性乳房切除術后病人經(jīng)常會被上肢淋巴水腫、肌無力、麻木等病癥的困擾,肩部損傷致使肩關節(jié)活動受限,導致肢體功能部分或完全喪失甚至致殘[15]。本研究結(jié)果顯示,多數(shù)乳腺癌術后病人意識到功能鍛煉的重要性,可以感知到乳腺癌相關淋巴水腫是一種慢性并發(fā)癥,一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)[16-17],而上肢功能鍛煉是預防術后淋巴水腫的重要方法。乳腺癌病人明確術后淋巴水腫的風險,形成正確的風險感知,有益于健康行為的形成。本研究發(fā)現(xiàn),清晰地意識到患側(cè)上肢功能障礙嚴重程度的這部分病人,能夠在術后積極地配合康復治療,在其出院之后對功能鍛煉的依從性更好,這與宋鵬娟等[18]的研究結(jié)果相似。主要原因是手術后患側(cè)上肢腫脹、功能障礙使病人感到緊張、焦慮和沮喪,術后上肢變形更易引起病人的注意。

本研究還發(fā)現(xiàn),重視乳腺癌病人功能鍛煉需求是提高乳腺癌術后病人出院后功能鍛煉積極性的前提,這與楊俏蘭等[19]的研究結(jié)果相似,其研究結(jié)果為自我管理效能感越高的乳腺癌病人,康復信心越強,離院后居家功能鍛煉的依從性就越高。由此可見,醫(yī)護人員可通過激發(fā)與提升病人的自我管理效能,進而提高其出院后功能鍛煉的依從性。本研究還發(fā)現(xiàn),家庭與朋友的支持是促進和維持康復鍛煉的重要因素,這與童靜韜等[6]的研究相似。配偶支持是乳腺癌病人診療和康復時最有效的支撐力量,充分調(diào)動配偶在家庭中的支持性作用,能夠最大限度地恢復病人的社會功能,從而使病人得到全面康復[3,20]。有研究表明,同伴支持在乳腺癌病人疾病康復過程中起到了積極的作用[1,21-23],主要原因可能是乳腺癌病人具有共同的患病經(jīng)歷,可以利用自己的治療和康復經(jīng)歷給其他病人及家屬傳遞希望及疾病康復知識。因此,了解病人參與康復行為的動機因素,聯(lián)合社會支持采取個性化的健康教育及干預,激勵病人積極主動地參與肢體功能康復訓練,形成正確的風險感知,增強自我管理效能感,促使病人在功能鍛煉中不斷獲益,對加強康復行為起到了非常重要的作用[6,12,24]。

3.2 積極應對阻礙因素,多方式解決上肢功能鍛煉中的阻礙

3.2.1 糾正病人對康復行為的認知偏差,促進病人主動參與上肢功能鍛煉

本研究結(jié)果顯示,部分乳腺癌術后病人缺乏對出院后上肢功能鍛煉的正面認知,一些早期治療的病人沒有意識到術后肢體康復訓練的好處,康復鍛煉行為被系統(tǒng)性低估,這與童靜韜等[6]研究結(jié)果相似。其主要原因是病人經(jīng)歷手術、化療及放療等綜合治療后的不良反應對其身心帶來了一系列嚴重的影響[3],早期階段治療的病人更為關注和重視現(xiàn)階段病情和治療成效,沒有意識到綜合治療對肢體運動功能及日?；顒釉斐傻牟涣加绊?。研究表明,乳腺癌病人的感知收益與其對院外功能鍛煉的依從性呈正相關,對功能鍛煉的重要性和必要性的認識是促進病人主動參與肢功能鍛煉的重要動機[15]。一些病人已認知到循序漸進的功能鍛煉能有效地緩解患肢酸脹、麻木,然而對活動頻率及鍛煉時注意事項的認識不到位,主要原因與病人的年齡、受教育程度、疲勞及焦慮等因素有關[6,15]。因此,醫(yī)護人員需掌握病人參與康復鍛煉的動機因素,糾正康復行為的認知偏差,根據(jù)個體的病情特點及康復需求,運用積極正向的信念因素,激勵病人積極主動地參與功能鍛煉,促使其在康復過程中不斷獲益。

3.2.2 減輕病人軀體癥狀困擾,促進病人上肢功能鍛煉

乳腺癌術后肢體功能鍛煉是一個長期且艱巨的過程,需持續(xù)堅持。住院期間的功能鍛煉是促進上肢功能恢復的初級階段,出院之后在日常生活中還需有序地推進[15]。本研究表明,乳腺癌術后病人所經(jīng)受的軀體癥狀困擾是阻礙病人出院后上肢功能鍛煉的重要因素。一些病人由于存在肢體疼痛、麻木等癥狀,對康復行為的安全性存在疑慮和不確定感。因此,醫(yī)護人員需采取有針對性的干預策略,加強健康指導并提供多途徑的應對技巧,增強病人對抗軀體癥狀困擾的應對能力。一方面向病人解釋出現(xiàn)疼痛、麻木的原因,講解如何減緩疼痛,給病人演示功能鍛煉的方法及注意事項,另一方面向病人提供術后護理、心理支持、營養(yǎng)飲食等相關知識。并根據(jù)個體情況制訂系統(tǒng)的康復運動計劃,針對功能鍛煉依從性的影響因素采取有效干預措施,以提高乳腺癌病人上肢功能鍛煉的依從性,從而促進其康復[9,15]。

3.2.3 完善康復信息體系,促進病人上肢功能鍛煉

本研究結(jié)果顯示,部分病人表示因為不知曉功能鍛煉的具體方法與要求,或忘記康復訓練動作而無法進行有效的上肢功能鍛煉,考慮可能的原因為:一方面是由于病人出院后需要處理的事務增多、醫(yī)護人員的督導力度不夠,導致病人功能鍛煉的依從性明顯下降[9]。另一方面,缺乏信息化交流平臺,病人獲取延續(xù)性護理信息有限。由此可見,醫(yī)護人員應重視乳腺癌術后病人功能鍛煉的督導和隨訪,完善康復信息體系,構建信息化交流平臺,加強術后癥狀管理[25],及時有效地指導病人樹立規(guī)范、長期功能鍛煉的意識,幫助其掌握功能鍛煉的標準和具體方法,提高功能鍛煉的依從性,促進病人上肢功能鍛煉。

4 小結(jié)

本研究定性訪談14例乳腺癌術后病人, 深入探究乳腺癌術后病人出院之后上肢功能鍛煉的促進及障礙因素。發(fā)現(xiàn)乳腺癌術后病人上肢體功鍛煉受多元因素的影響,醫(yī)護人員需全面考慮病人術后癥狀、健康信念、家庭及社會支持等因素,糾正康復行為的認知偏差,重視功能鍛煉需求和社會支持,激發(fā)和提升鍛煉自我效能感,減少病人參與康復鍛煉的阻礙性因素,以促進乳腺癌術后病人能夠積極主動地參與肢體功能鍛煉。本研究為質(zhì)性研究,研究對象是具有代表性的個體,所以基于某種程度,結(jié)論在推廣上受一定程度影響。今后將在此基礎上結(jié)合定量研究,進一步探討乳腺癌術后病人出院后上肢功能鍛煉的干預方案。