陳 紅,賀延巖,陳 琴,安春燕

近年來,隨著醫(yī)療輔助生殖技術(shù)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,早產(chǎn)兒存活率不斷提高[1-2]。大部分早產(chǎn)兒因消化系統(tǒng)發(fā)育不完善、吮吸功能低下或伴有壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥,生后無法耐受母乳喂養(yǎng),需行腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)[3-4]。護(hù)理人員作為早產(chǎn)兒PN的主要執(zhí)行者,若執(zhí)行不當(dāng),會導(dǎo)致早產(chǎn)兒腸道不耐受、嘔吐、腹瀉、失禁性皮炎及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生。為確保護(hù)理人員在實(shí)施早產(chǎn)兒PN過程中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及工作要求完成護(hù)理工作,護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尤為重要[5-6]。國內(nèi)學(xué)者詹昱新等[7]基于循證,構(gòu)建了住院病人PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,但其研究對象明確排除了早產(chǎn)兒,目前國內(nèi)尚未查詢到公開發(fā)表的適用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)早產(chǎn)兒PN的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。因此,本研究旨在以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”模式為理論基礎(chǔ),基于文獻(xiàn)分析、德爾菲函詢法及層次分析法,構(gòu)建NICU早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,為科學(xué)評價(jià)和提高早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共8人,包括護(hù)理部主任、婦兒片區(qū)大科護(hù)士長及兒科副主任醫(yī)師各1人,護(hù)士長2人,NICU臨床骨干護(hù)士3人;其中高級職稱4人,中級職稱2人,初級職稱2人。小組成員主要負(fù)責(zé)檢索和查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),擬訂早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿,遴選函詢專家,編制函詢問卷并進(jìn)行專家函詢,匯總、整理、分析結(jié)果,最終確定早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 擬定指標(biāo)體系條目池

以“早產(chǎn)兒”“靜脈營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)”“質(zhì)量/護(hù)理質(zhì)量”“評價(jià)指標(biāo)/敏感指標(biāo)/指標(biāo)體系”“premature infant/premature infants/preterm infant”“parenteral nutrition/parenteral feeding/intravenous nutrition/intravenousfeeding”“nursing quality/evaluation index/sensitive index/quality indicator system”為檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索近5年的文獻(xiàn)。小組成員依據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果,結(jié)合醫(yī)院NICU近3年早產(chǎn)兒PN實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題,依據(jù)“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”模型,從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)維度構(gòu)建一級指標(biāo)3個(gè)、二級指標(biāo)9個(gè)、三級指標(biāo)38個(gè)。

1.3 擬定專家函詢問卷

函詢問卷共包括3個(gè)部分:1)問卷首語,包括研究背景、目的、填寫要求、回收時(shí)間及聯(lián)系電話等。2)專家情況調(diào)查表,包括專家一般情況,專家對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。3)指標(biāo)函詢表,采用Likert 5級評分法對指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評分,從“非常不重要”至“非常重要”分別賦值1～5分,并設(shè)增、刪及修改意見欄。

1.4 確定函詢專家

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn):1)在新生兒重癥護(hù)理、新生兒重癥醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理管理領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)水平,理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富;2)具有中級及以上職稱;3)新生兒重癥護(hù)理專家從事新生兒重癥護(hù)理工作≥10年;新生兒重癥醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理管理專家在本領(lǐng)域工作≥5年;4)自愿參與函詢,有較高的積極性,能夠保證持續(xù)參加函詢,中途不退出。

1.5 實(shí)施專家函詢

于2023年3月—5月采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放2種方式進(jìn)行函詢。選取18名專家進(jìn)行第1輪函詢,問卷回收后,整理分析數(shù)據(jù),結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果,將指標(biāo)條目修改完善后進(jìn)行第2輪函詢。當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)函詢結(jié)束,指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為:1)變異系數(shù)<0.30;2)重要性賦值均數(shù)≥3.50;3)滿分比>0.20[8-9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

本研究最終遴選區(qū)內(nèi)外三級以上醫(yī)院18名專家。專家年齡(42.06±4.25)歲;工作年限(18.94±6.93)年;中級職稱8人(44.44%),高級職稱10人(55.56%);從事新生兒護(hù)理工作6人(33.33%),新生兒重癥醫(yī)學(xué)2人(11.11%),護(hù)理管理10人(55.56%)。

2.2 專家的積極性與權(quán)威程度

本研究共完成2輪函詢,問卷回收有效率分別為94.44%、100%,專家積極性較高。2輪專家的判斷依據(jù)分別為0.956和0.944,熟悉程度分別為0.761和0.878,權(quán)威系數(shù)分別為0.858和0.911,均>0.700。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0.00～0.16,肯德爾和諧系數(shù)為0.106(P<0.001);第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0.00～0.19,肯德爾和諧系數(shù)為0.220(P<0.001),專家的一致性和協(xié)調(diào)性較好。

2.4 專家咨詢結(jié)果

經(jīng)過2輪函詢,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果,對指標(biāo)進(jìn)行如下修訂:刪除1項(xiàng)三級指標(biāo),增加5項(xiàng)三級指標(biāo),修改1項(xiàng)指標(biāo),合并2項(xiàng)三級指標(biāo)。刪除的三級指標(biāo)為:早產(chǎn)兒營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)不良評定準(zhǔn)確率,原因是變異系數(shù)>0.30,經(jīng)小組討論后刪除。增加二級指標(biāo)1項(xiàng):“早產(chǎn)兒PN相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理”,增加的三級指標(biāo):“血管通路堵塞發(fā)生率”“早產(chǎn)兒高血糖癥發(fā)生率”“PN相關(guān)性膽汁淤積發(fā)生率”“早產(chǎn)兒代謝性骨病發(fā)生率”,原因:PN屬于侵襲性治療技術(shù),PN液為高警示混合藥物制劑,使用時(shí)易發(fā)生PN相關(guān)并發(fā)癥[11-15],以上4類并發(fā)癥的發(fā)生率較高[6,16],且均與護(hù)理人員操作有關(guān),護(hù)理人員應(yīng)知曉其預(yù)防及處理措施,減少發(fā)生率。增加“早產(chǎn)兒PN液儲存規(guī)范達(dá)標(biāo)率”,原因:PN液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,避免陽光直射,但在李素云等[15]提出的《腸外營養(yǎng)安全輸注專家共識》中指出,在臨床實(shí)踐中,如遇特殊情況,應(yīng)置于4 ℃冰箱內(nèi)避光冷藏,不超過24 h,并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。修改1項(xiàng)指標(biāo),將“醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率”改為“血管通路相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率”,原因:醫(yī)源性皮膚損傷的原因較多,包含尿布相關(guān)、壓力相關(guān)、粘膠相關(guān)、血管通路相關(guān)等原因[17],早產(chǎn)兒PN實(shí)施過程中皮膚損傷的原因主要與血管通路有關(guān)。合并2項(xiàng)指標(biāo),將“營養(yǎng)液輸注裝置固定正確率”“營養(yǎng)液輸注裝置標(biāo)記正確率”合并為“營養(yǎng)液輸注裝置固定、標(biāo)記正確率”。最終構(gòu)建了包括一級指標(biāo)3項(xiàng)、二級指標(biāo)10項(xiàng)、三級指標(biāo)41項(xiàng)的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,將專家函詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合,計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重,其中所有層級指標(biāo)的CR值均<0.100,見表1。

表1 早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 構(gòu)建的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性

本研究通過查閱最新文獻(xiàn),并結(jié)合醫(yī)院NICU近3年早產(chǎn)兒PN實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題,依據(jù)三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型,從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)維度提煉早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。采用德爾菲專家函詢法完成2輪專家函詢,遴選的18位專家工作年限16～31年,從事護(hù)理專業(yè)相關(guān)的專家人數(shù)占比為88.89%。2輪專家函詢問卷有效回收率為94.44%和100.00%,分別有55.56%和16.67%的專家提出了建設(shè)性意見,專家積極性較高。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.858和0.911,均>0.700,說明專家權(quán)威性較好[18];變異系數(shù)為0.00～0.16和0.00～0.19,肯德爾和諧系數(shù)分別為0.106和0.220(均P<0.001),說明專家的協(xié)調(diào)性較好。此外本研究將函詢結(jié)果與層次分析法相結(jié)合,計(jì)算出各級指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重,所有層級指標(biāo)的CR值均<0.100,表明各指標(biāo)的權(quán)重分配合理[19-21]。因此,本研究構(gòu)建的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 構(gòu)建的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有?？菩院吞禺愋?/h3>

本研究在構(gòu)建指標(biāo)時(shí)充分考慮早產(chǎn)兒自身特點(diǎn)以及在早產(chǎn)兒PN實(shí)施過程中對NICU護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)的能力要求。在結(jié)構(gòu)上,涵蓋了結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量3個(gè)維度,其中“過程指標(biāo)”權(quán)重系數(shù)為0.588 9,“結(jié)果指標(biāo)”權(quán)重系數(shù)為0.251 9,“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”權(quán)重系數(shù)為0.159 3,這與Moick等[22-23]的研究結(jié)果相似。在內(nèi)容上,涵蓋了從制度與規(guī)范、教育與培訓(xùn)、環(huán)境設(shè)備與人員配置、營養(yǎng)液配制、營養(yǎng)液通路建立、營養(yǎng)液輸注、營養(yǎng)液通路維護(hù)等實(shí)施早產(chǎn)兒PN的各個(gè)環(huán)節(jié),具有較好的貫通性和專業(yè)性。二級指標(biāo)中“早產(chǎn)兒PN醫(yī)囑執(zhí)行正確率”“早產(chǎn)兒PN通路維護(hù)達(dá)標(biāo)率”“知曉血管通路堵塞的預(yù)防及處理方法”專家給予重要性賦分5分的評價(jià),與臨床實(shí)際相符。結(jié)果指標(biāo)中早產(chǎn)兒PN相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理不良護(hù)理事件發(fā)生率均對促進(jìn)NICU專科護(hù)理質(zhì)量提升有重要意義。

3.3 構(gòu)建的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有實(shí)用性與可監(jiān)測性

評價(jià)指標(biāo)是衡量護(hù)理工作質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[24],對護(hù)理質(zhì)量做出客觀評判,是持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施[25]。研究表明,質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)缺乏臨床實(shí)用性會降低指標(biāo)的可操作性,阻礙護(hù)士的操作行為,影響護(hù)理效果[26]。本研究以文獻(xiàn)研究及臨床工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),基于“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”模式充分考慮影響早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在結(jié)構(gòu)、過程指標(biāo)中,每項(xiàng)指標(biāo)均貫穿早產(chǎn)兒臨床護(hù)理工作,實(shí)施早產(chǎn)兒PN的NICU護(hù)士可根據(jù)指標(biāo)條目明確自身職責(zé)和工作目標(biāo),并在日常護(hù)理工作中逐一落實(shí),護(hù)理管理者可通過指標(biāo)體系對早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行流程化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,實(shí)用性較強(qiáng)。指標(biāo)的可監(jiān)測性是質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的核心,其中結(jié)果質(zhì)量是結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的綜合反映,可對結(jié)構(gòu)與過程質(zhì)量進(jìn)行反饋控制,從而找出質(zhì)量的薄弱點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)[27],達(dá)到質(zhì)量閉環(huán)管理。本研究中的結(jié)果質(zhì)量護(hù)理不良事件的發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均可計(jì)算,減少了護(hù)理管理者的主觀判斷,可在早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)用前后進(jìn)行對比分析,進(jìn)而采取對應(yīng)的干預(yù)措施促進(jìn)早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。綜上所述,本研究構(gòu)建的早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有較好的實(shí)用性與可監(jiān)測性。

4 小結(jié)

本研究初步構(gòu)建了早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,包括一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)10項(xiàng),三級指標(biāo)41項(xiàng),結(jié)果科學(xué)、可靠、實(shí)用,可為評價(jià)早產(chǎn)兒PN護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。不足之處在于函詢專家僅來源于西部地區(qū),專家代表性不足;構(gòu)建的指標(biāo)雖已在臨床使用,但還未評價(jià)其應(yīng)用效果,下一步需結(jié)合應(yīng)用效果不斷完善指標(biāo)體系,優(yōu)化早產(chǎn)兒PN實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié),降低PN相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率,確保PN被安全執(zhí)行。