吳曉遠(yuǎn),王君穎,趙葉芳

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥和產(chǎn)科管控的敏感指標(biāo),臨床發(fā)生率為1.7%～47%[1-2]。已有研究表明,PUR可導(dǎo)致腹痛、增加產(chǎn)后出血和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加住院花費(fèi),也可造成遠(yuǎn)期的排尿功能障礙和產(chǎn)后抑郁[3]。既往研究中與PUR有關(guān)的危險(xiǎn)因素有初產(chǎn)婦、新生兒體重、陰道器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰水腫或血腫、Ⅱ度會(huì)陰裂傷、離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)未排尿和麻醉鎮(zhèn)痛[4-6]。其中,硬膜外鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切,已在全國(guó)逐漸普及[7-8]。在該背景下針對(duì)鎮(zhèn)痛后的這類產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的影響因素鮮有報(bào)道。本研究對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性研究,旨在預(yù)防和早期識(shí)別PUR,為實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中進(jìn)行科學(xué)的膀胱管理方案和臨床決策提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2021年1月—12月實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道分娩的1 137例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):病歷資料完整、單胎、頭位、孕周≥37周、經(jīng)陰道分娩、接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn):在產(chǎn)房已保留尿管;合并全身并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)疾病;數(shù)據(jù)缺失者。按照PUR的判定標(biāo)準(zhǔn):陰道分娩后6 h未能自主排尿,需留置尿管排尿[9]。將2021年1月—12月實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道分娩,并且發(fā)生PUR的產(chǎn)婦82例作為病例組。對(duì)照組采用方便抽樣的方法,選擇同期間住院、同科室、同產(chǎn)次為配比條件,按照1∶1配比比例選擇實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛,經(jīng)陰道分娩且未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的產(chǎn)婦82例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào):2020[070])。

1.2 資料收集

根據(jù)研究目的、研究者的工作經(jīng)驗(yàn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合專業(yè)人員意見(jiàn)自制電子版數(shù)據(jù)調(diào)查表,在病歷管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中,查閱病例組與對(duì)照組產(chǎn)婦的資料,雙人提取病例組與對(duì)照組共164例產(chǎn)婦的信息,并納入下列因素為觀察指標(biāo)。1)一般資料:年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周。2)產(chǎn)程記錄:第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。3)產(chǎn)程干預(yù):人工破膜、縮宮素、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。4)硬膜外鎮(zhèn)痛管理:硬膜外鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、靜脈液體入量、鎮(zhèn)痛后的間歇導(dǎo)尿次數(shù)(<2次,≥2次)、導(dǎo)尿總量。5)會(huì)陰裂傷情況:Ⅰ度會(huì)陰裂傷、Ⅱ度會(huì)陰裂傷。6)新生兒出生體重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率

2021年1月—12月實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后的產(chǎn)婦1 137例,發(fā)生產(chǎn)后尿潴留82例,發(fā)生率為7.21%。

2.2 兩組產(chǎn)后尿潴留相關(guān)影響因素分析

病例組產(chǎn)婦年齡22～43(28.82±3.58)歲,初產(chǎn)婦73例,經(jīng)產(chǎn)婦9例;孕周(39.17±1.49)周。對(duì)照組采用方便抽樣選取同期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛,經(jīng)陰道分娩且未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的產(chǎn)婦82例,產(chǎn)婦年齡21～40歲(29.83±3.38)歲,初產(chǎn)婦43例,經(jīng)產(chǎn)婦39例,孕周(38.69±2.29)周。

分析得出:產(chǎn)次、第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)、初產(chǎn)婦、縮宮素的使用、會(huì)陰Ⅱ度裂傷和間歇導(dǎo)尿次數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦PUR發(fā)生的相關(guān)影響因素分析

2.3 產(chǎn)后尿潴留影響因素的Logistic多因素回歸分析

以是否發(fā)生PUR作為因變量(Y),二分類自變量賦值方法:發(fā)生產(chǎn)后尿潴留=1,未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留=0。發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的危險(xiǎn)因素因素有:硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)[OR=1.004,95% CI(1.001,1.008)]、會(huì)陰裂傷[OR=5.695,95% CI(1.693,19.156)]、初產(chǎn)婦[OR=6.596,95% CI(2.407,18.076)]和縮宮素[OR=3.040,95% CI(1.425,6.483)]。保護(hù)性因素有間歇導(dǎo)尿次數(shù)[OR=0.343,95% CI(0.130,0.907)],見(jiàn)表2。

表2 硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦PUR影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)

本研究發(fā)現(xiàn),硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生PUR。Maia等[10]在對(duì)以色列三級(jí)分娩中心對(duì)經(jīng)陰道分娩的硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生PUR的影響因素中同樣發(fā)現(xiàn):較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間增加了PUR的風(fēng)險(xiǎn)。可能是因?yàn)槁樽硭幬锟芍苯佑绊懪拍蛏窠?jīng)反射的信號(hào)傳遞及處理,使得膀胱逼尿肌松弛,膀胱過(guò)度充盈,增加了PUR的風(fēng)險(xiǎn)[11]。且隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng),麻醉藥物的使用量也逐漸增加。在李莉等[12]的研究中發(fā)現(xiàn),麻醉藥物使用劑量較大的連續(xù)硬膜外給藥組較程控硬膜外間歇脈沖給藥組更易發(fā)生PUR。提示在產(chǎn)婦耐受產(chǎn)痛的前提下,可以通過(guò)改變給藥方式和縮短藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間來(lái)減少麻醉藥物的劑量,從而降低PUR的發(fā)生。臨床中硬膜外鎮(zhèn)痛開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間受孕婦產(chǎn)次、意愿、宮口擴(kuò)張及醫(yī)生對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛認(rèn)知的影響,硬膜外導(dǎo)管夾閉或拔除的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)共識(shí)。本研究中夾閉或拔除硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的時(shí)機(jī)為新生兒娩出時(shí)間或會(huì)陰裂傷縫合結(jié)束時(shí)間。如何綜合各方因素,推遲硬膜外置管后的給藥時(shí)間及提前夾閉或拔除導(dǎo)管時(shí)間,以減少硬膜外鎮(zhèn)痛給藥時(shí)間,從而降低PUR的發(fā)生率,值得未來(lái)進(jìn)一步探究。

3.2 間歇導(dǎo)尿次數(shù)

本研究顯示導(dǎo)尿次數(shù)增多降低PUR的發(fā)生率,這與Maia等[10]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蛴须S著導(dǎo)尿次數(shù)的增加,可避免膀胱處于過(guò)度充盈的狀態(tài),減輕膀胱神經(jīng)的損傷,恢復(fù)膀胱逼尿肌的活力,以防造成排尿功能障礙和排尿反射的抑制,進(jìn)而降低PUR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,Polat等[13]的研究發(fā)現(xiàn),未進(jìn)行圍生期導(dǎo)尿的產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍,每增加1次排尿可使產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)降低24.1%。無(wú)論是導(dǎo)尿還是自主排尿次數(shù)的增加均可降低PUR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而,導(dǎo)尿管對(duì)尿道的反復(fù)插入,不僅會(huì)對(duì)尿道括約肌和尿道黏膜造成不同程度的損傷,還增加了尿道擴(kuò)張、損傷、狹窄、感染的可能,并且會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成負(fù)性的心理影響[14],所以臨床中應(yīng)探尋產(chǎn)程中最佳的間歇導(dǎo)尿時(shí)間間隔及導(dǎo)尿次數(shù)。然而,目前針對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的圍生期的膀胱管理未達(dá)成共識(shí)[15]。所以在未來(lái)的研究中,可借助B超監(jiān)測(cè)膀胱容量[16],來(lái)指導(dǎo)臨床中找到最佳的間歇導(dǎo)尿時(shí)間間隔,以期獲得產(chǎn)程中最佳的導(dǎo)尿次數(shù)。此外,臨床中對(duì)實(shí)施了硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦應(yīng)探尋更多能使產(chǎn)婦自主排尿的措施,如調(diào)整麻醉藥物的種類和劑量,以期使產(chǎn)婦獲得更好的運(yùn)動(dòng)肌力和排尿控制能力,進(jìn)而減少PUR的發(fā)生。

3.3 會(huì)陰裂傷

會(huì)陰裂傷嚴(yán)重程度會(huì)增加PUR的發(fā)生。這與Stanley Angela 等[17]研究結(jié)果一致。其可能的原因有:會(huì)陰裂傷會(huì)造成子宮骶韌帶兩側(cè)副交感神經(jīng)、盆腔神經(jīng)、陰部神經(jīng)等不同程度的損傷,較嚴(yán)重者可導(dǎo)致逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌功能失調(diào),甚或直接損傷尿道、膀胱[18]。此外,會(huì)陰裂傷引起的傷口疼痛,可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦初次排尿時(shí)間延長(zhǎng),還可反射性引起排尿動(dòng)作的抑制,或產(chǎn)婦因懼怕疼痛、精神緊張使尿道括約肌痙攣致排尿困難[7],從而增加尿潴留的發(fā)生率。

3.4 初產(chǎn)婦

本研究結(jié)果顯示,初產(chǎn)婦是PUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與既往研究結(jié)果一致[5,19]。初產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程長(zhǎng),解剖學(xué)變化大,更易造成嚴(yán)重的盆底肌肉神經(jīng)損傷,導(dǎo)致排尿功能受損[13]。此外,隨著產(chǎn)程延長(zhǎng),器械助產(chǎn)概率增大,也易出現(xiàn)區(qū)域性麻醉和側(cè)切等危險(xiǎn)因素,從而增加PUR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 縮宮素的使用

本研究結(jié)果與李永英[20]的研究結(jié)果相似,縮宮素為加強(qiáng)子宮有效收縮,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,適用于宮縮乏力、產(chǎn)程較長(zhǎng)的產(chǎn)婦,但靜脈滴注縮宮素可同時(shí)出現(xiàn)抗利尿的作用,使水的重吸收增加,增加尿潴留的發(fā)生率。

不同于Cao等[6]的研究,本研究中產(chǎn)鉗助產(chǎn)不是PUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能的原因有,產(chǎn)鉗使用常伴有胎頭下降停滯、產(chǎn)程延長(zhǎng)和會(huì)陰水腫等情況,產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能作為一種中介因素影響了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生,增加PUR的風(fēng)險(xiǎn)。此外,在我院行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的部分產(chǎn)婦中,經(jīng)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估后,被予以提前留置導(dǎo)尿管,這在一定程度上影響了產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后尿潴留影響的判斷,故兩者間相互關(guān)系及作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究中,平均導(dǎo)尿量及靜脈液體入量?jī)山M之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的原因是計(jì)量記錄不夠精準(zhǔn)和全面,對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛之前的自主排尿量和置管后的少數(shù)自主排尿量未能計(jì)入病歷,故無(wú)法分析其影響。在液體入量的記錄中僅考慮靜脈入量,未計(jì)入口服液體入量,故可考慮設(shè)計(jì)前瞻性的縱向研究,完善與排尿有關(guān)的相關(guān)變量收集,探究其對(duì)PUR的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)與硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦PUR發(fā)生的危險(xiǎn)因素有硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰裂傷、初產(chǎn)婦和縮宮素,保護(hù)性因素有間歇導(dǎo)尿次數(shù)。上述因素可為硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦的膀胱管理方案制定提供參考依據(jù),同時(shí)也可指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者早期識(shí)別PUR風(fēng)險(xiǎn),為臨床實(shí)踐提供管控方向。由于本研究屬于回顧性研究,未能更好地探究各因素與PUR間的因果關(guān)系,未來(lái)可使用前瞻性的縱向觀察或?qū)嶒?yàn)性研究的方法進(jìn)一步探究。此外,本研究選取的變量有限,可進(jìn)一步考察單次導(dǎo)尿量、輸液速度等因素對(duì)PUR的影響,探尋更多可被控制的變量,以期降低PUR的發(fā)生率。