馮山玉,陳宇瑤

我國(guó)是心血管疾病高發(fā)國(guó)家,據(jù)統(tǒng)計(jì),心血管疾病的死亡率位居各類疾病之首,且仍處于上升階段,已成為重大社會(huì)問題[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是重建冠狀動(dòng)脈血流、恢復(fù)心肌供血的重要治療方式,對(duì)于治療心血管疾病具有重要意義[2]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展,經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈介入治療(TRA-PCI)因相較于傳統(tǒng)PCI治療具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、病人舒適度高、可早期下床等優(yōu)勢(shì),該技術(shù)在臨床得到迅猛發(fā)展,隨之產(chǎn)生的TRA-PCI術(shù)后止血技術(shù)也逐漸引起臨床重視[3]。目前臨床主要通過橈動(dòng)脈壓迫器加壓止血,并結(jié)合手指操鍛煉幫助病人預(yù)防術(shù)后術(shù)肢腫脹。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)時(shí)間以固定壓力壓迫止血雖有良好止血效果,但易發(fā)生局部血液循環(huán)障礙,加重橈動(dòng)脈閉塞(RAO)發(fā)生率[4]。因此,需要及時(shí)對(duì)TRA-PCI術(shù)后病人壓迫止血方式進(jìn)行改進(jìn)?；谘獕翰▌?dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度能夠針對(duì)病人血壓情況對(duì)壓迫強(qiáng)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,既能保證止血效果,還能增加病人舒適度?；诖?本研究現(xiàn)收集109例TRA-PCI術(shù)后病人臨床資料,旨在分析基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度對(duì)TRA-PCI術(shù)后病人術(shù)肢腫脹程度、疼痛程度、血氧飽和度、RAO發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2020年12月—2022年12月收治的109例TRA-PCI術(shù)后病人為研究對(duì)象。對(duì)照組54例,其中男30例,女24例;年齡42～74(58.06±7.22)歲;文化程度:初中及以下16例,高中18例,?？萍耙陨?0例。觀察組55例,男30例,女25例;年齡44～73(59.34±7.82)歲;文化程度:初中及以下18例,高中19例,?？萍耙陨?8例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn):1)TRA-PCI術(shù)后均采用橈動(dòng)脈壓迫器止血;2)研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);3)依從性好;4)臨床資料完整;5)簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在認(rèn)知障礙、溝通交流障礙;2)合并肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病;3)術(shù)側(cè)上肢外傷或畸形;4)術(shù)后病情不穩(wěn)定;5)中途退出研究。

1.2 方法

兩組均在TRA-PCI術(shù)后30 min開始進(jìn)行手指操鍛煉,具體為:1)指導(dǎo)病人以拇指逐一觸碰其余四指;2)指導(dǎo)病人五指伸展,以拇指逐一按壓其余四指;3)指導(dǎo)病人使用拇指依次按壓其余四指,并在按壓后彈開拇指;4)指導(dǎo)病人掌心向上,伸展五指后做握拳動(dòng)作;5)指導(dǎo)病人五指并攏做握拳狀,然后伸展五指;6)指導(dǎo)病人彎曲五指后依次伸展。以上動(dòng)作按順序進(jìn)行,非睡眠時(shí)間每小時(shí)進(jìn)行5個(gè)循環(huán),操作期間注意防止松動(dòng)壓迫器。

1.2.1 對(duì)照組

在TRA-PCI術(shù)后10 min內(nèi)常規(guī)進(jìn)行旋壓式橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血,將止血器對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn),順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3周,觀察穿刺點(diǎn)是否出血,若有出血,則繼續(xù)旋轉(zhuǎn)加壓,以穿刺點(diǎn)無滲血、確認(rèn)病人橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在搏動(dòng)為準(zhǔn)。術(shù)后每隔2 h逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓迫器1周(1周所產(chǎn)生的壓力約62 mmHg),觀察是否出血,術(shù)后6 h完全放松壓迫器,術(shù)后24 h完全解除壓迫器。

1.2.2 觀察組

在TRA-PCI術(shù)后10 min內(nèi)進(jìn)行橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血,起始強(qiáng)度依據(jù)術(shù)后血壓情況,按照高于病人收縮壓30 mmHg的壓迫強(qiáng)度進(jìn)行壓迫止血,確認(rèn)病人止血成功,無滲血發(fā)生;術(shù)后2 h對(duì)病人橈動(dòng)脈血壓進(jìn)行測(cè)量,并以此次測(cè)量壓力作為當(dāng)前壓迫強(qiáng)度;術(shù)后4 h再次測(cè)量橈動(dòng)脈血壓,取當(dāng)前橈動(dòng)脈血壓的50%作為當(dāng)前壓迫強(qiáng)度;術(shù)后6 h完全放松壓迫器,術(shù)后24 h完全解除壓迫器。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)肢腫脹程度:記錄兩組病人術(shù)后6、24 h末,中指指根圍度、前臂圍度、術(shù)側(cè)手掌周徑。2)疼痛程度:于術(shù)后6、24 h末采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組病人疼痛程度。3)血氧飽和度:記錄兩組病人術(shù)后2、4、6、24 h末血氧飽和度。4)RAO發(fā)生率:記錄兩組病人術(shù)后1周內(nèi)RAO發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)肢腫脹程度比較(見表1)

表1 兩組病人術(shù)肢腫脹程度比較

2.2 兩組病人血氧飽和度比較(見表2)

表2 兩組病人血氧飽和度比較 單位:%

2.3 兩組病人疼痛程度比較(見表3)

表3 兩組病人VAS評(píng)分比較 單位:分

2.4 RAO發(fā)生率

對(duì)照組出現(xiàn)RAO 2例,RAO發(fā)生率為3.70%(2/54);觀察組出現(xiàn)RAO 1例,RAO發(fā)生率為1.82%(1/55);觀察組RAO發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

橈動(dòng)脈路徑以出血少、易壓迫、血管并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)逐漸取代股動(dòng)脈通路,《2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)(EACTS)心肌血液循環(huán)重建指南》[5]中明確指出,將橈動(dòng)脈路徑作為PCI治療的首選路徑。盡管選擇橈動(dòng)脈路徑更為安全、并發(fā)癥更少,但TRA-PCI術(shù)后止血和并發(fā)癥的問題仍然存在[6]。目前臨床主要采用橈動(dòng)脈壓迫器加壓止血,配合手指操鍛煉預(yù)防局部血液循環(huán)障礙發(fā)生,雖有一定作用,但長(zhǎng)時(shí)間使用固定止血強(qiáng)度,病人舒適度較低,RAO的發(fā)生仍無法得到有效解決[7]。穿刺點(diǎn)壓力強(qiáng)度是影響止血效果和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的直接因素,壓迫力度過小易增加出血風(fēng)險(xiǎn),壓力過大則加重了RAO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。肖丹等[10]研究指出,病人血壓水平是選擇壓迫強(qiáng)度的重要依據(jù)?；谘獕翰▌?dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度能夠通過判斷病人血壓水平,給予其適宜的壓迫力度,從而達(dá)到有效止血和減少并發(fā)癥發(fā)生的最佳效果。

TRA-PCI術(shù)后由于壓迫止血造成的靜脈回流受阻可導(dǎo)致術(shù)肢腫脹和疼痛,再加上穿刺創(chuàng)傷,更加重了病人術(shù)后痛苦程度[11]。因此,在保證止血效果的前提下,快速緩解腫脹、減輕疼痛對(duì)提高病人舒適度尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后6、24 h末中指指根圍度、前臂圍度、術(shù)側(cè)手掌周徑、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,提示基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度能夠有效促進(jìn)術(shù)肢消腫,緩解病人疼痛感。常規(guī)橈動(dòng)脈壓迫器止血機(jī)械式的壓迫方式雖能夠保證止血效果,但因此造成的局部壓迫力量過大會(huì)使病人出現(xiàn)強(qiáng)烈不適感,即使壓迫時(shí)間較短也會(huì)加重相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,不利于術(shù)肢腫脹消退[12]。而基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度可依據(jù)病人血壓水平進(jìn)行加壓止血,以高出病人橈動(dòng)脈收縮壓30 mmHg的壓迫力度進(jìn)行止血既能保證止血效果,同時(shí)又避免局部壓力過大造成的靜脈回流困難,病人術(shù)肢腫脹消退較快,舒適感高,能有效緩解病人疼痛程度[13]。

TRA-PCI術(shù)后壓迫止血不可避免會(huì)造成局部靜脈回流受阻,影響血液中氧的循環(huán),導(dǎo)致病人血氧飽和度水平異常降低[14]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后2、4、6、24 h末血氧飽和度水平均高于對(duì)照組,提示基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度能夠有利于TRA-PCI術(shù)后病人快速恢復(fù)血氧飽和度。常規(guī)橈動(dòng)脈壓迫器止血壓迫強(qiáng)度較高,雖經(jīng)過手指操鍛煉能夠促進(jìn)局部血液循環(huán),但活動(dòng)幅度小,還需注意避免壓迫裝置松動(dòng),導(dǎo)致病人血氧飽和度恢復(fù)較慢。而基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度則能夠根據(jù)病人術(shù)后血壓對(duì)壓迫強(qiáng)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,在保證壓迫止血效果的基礎(chǔ)上大幅降低了壓迫強(qiáng)度,有效促進(jìn)局部血液循環(huán)水平,從而加快病人血氧飽和度恢復(fù)速度[15]。

若橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫強(qiáng)度過大,橈動(dòng)脈血流長(zhǎng)時(shí)間中斷會(huì)加重局部血栓形成概率,增加RAO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組RAO發(fā)生率低于對(duì)照組,提示基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度能夠降低RAO發(fā)生率?；谘獕翰▌?dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度相較于傳統(tǒng)壓迫止血方式壓迫強(qiáng)度較低,術(shù)后即刻傳統(tǒng)壓迫方式旋轉(zhuǎn)1周強(qiáng)度約為62 mmHg,3周的壓迫強(qiáng)度遠(yuǎn)高于病人收縮壓水平,而采用稍高于病人收縮壓的壓迫強(qiáng)度既能夠防止血液流出血管外,還避免了局部血流中斷,從而有效降低RAO發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)于TRA-PCI術(shù)后病人,基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度干預(yù)效果明顯,能夠有效促進(jìn)病人術(shù)后術(shù)肢腫脹消退,減輕疼痛程度,加快血氧飽和度恢復(fù)。本研究創(chuàng)新之處在于,分析了基于血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫強(qiáng)度對(duì)TRA-PCI術(shù)后病人血氧飽和度的影響。本研究不足之處在于,本研究為單中心研究,樣本量較小,結(jié)果具有局限性,今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本研究對(duì)該結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。