袁 娜

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)為臨床中一種有效、安全的靜脈通路,在惡性腫瘤病人治療中優(yōu)勢明顯,其具有操作簡單、留置時間更長、反復穿刺風險更低、不需要肝素封管等優(yōu)勢,能為惡性腫瘤病人提供長期有效的靜脈治療支持[1-2]。深靜脈血栓(DVT)為惡性腫瘤實施PICC置管后常見臨床并發(fā)癥,有研究報道顯示,在惡性腫瘤病人化療期間PICC置管后上肢DVT的臨床發(fā)生率5%～25%,因上肢DVT發(fā)生而導致肺栓塞的發(fā)生率為2.0%～13.6%[3]。上肢DVT的發(fā)生與年齡、導管尖端的位置、導管使用型號、導管材料、置管后維護質量等相關[4-5]。DVT一旦發(fā)生,將影響腫瘤病人的治療,可能導致感染、上肢組織的缺血缺氧損傷、凝血功能受損、上肢疼痛、肢體活動功能及生活質量下降等情況。上肢血栓如發(fā)生脫落,將可能隨著血流進入肺部、腦部,造成肺栓塞、腦血栓,嚴重時導致病人死亡[6]。中醫(yī)適宜技術和護理方法具有整體觀念和辨證施護的獨特優(yōu)勢,在現代醫(yī)學臨床中發(fā)揮著越發(fā)重要的作用[7],以現有研究資料來看,中醫(yī)適宜技術與護理方法在多種疾病中具有積極的促進作用,能夠改善病人的臨床結局[8]。本研究將中藥貼敷、中藥濕熱敷兩種中醫(yī)適宜技術應用于惡性腫瘤PICC置入病人中,以降低病人DVT形成風險,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入醫(yī)院2021年6月—2022年6月收治的惡性腫瘤病人150例為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各75例。納入標準:1)病人年齡≥18歲,意識清楚,溝通能力、智力等均正常;2)病人經臨床醫(yī)生確診惡性腫瘤,并經醫(yī)院順利實施PICC置管術,預計生存期≥2個月;3)病人參與研究時雙上肢功能狀態(tài)、肌力均正常,且無上肢手術史以及上肢血管病變;4)病人自愿參加研究,依從性好。排除標準:1)病人入組時存在凝血功能異常,或因其他疾病治療需要正在使用抗凝類藥物;2)病人存在中醫(yī)適宜技術護理相關禁忌證(傳染病、局部皮膚損傷、高熱、昏迷等情況);3)病人存在研究所需藥物、器械、材料過敏情況。脫落標準:病人主動退出研究;病人因病情需要轉院治療。本研究納入150例病人中無脫落病例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已獲取倫理委員會支持。

表1 兩組惡性腫瘤病人臨床資料比較

表2 兩組PICC置管病人上肢DVT發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組病人置管后不同時間節(jié)點鎖骨下靜脈PSV差異比較 單位:cm/s

表4 兩組病人置管后不同時間節(jié)點鎖骨下靜脈EDV差異比較 單位:cm/s

表5 兩組病人置管前及置管后不同時間節(jié)點D-D水平比較 單位:μg/L

表6 兩組病人其他導管相關并發(fā)發(fā)生率比較 單位:例(%)

1.2 方法

1.2.1 對照組

病人采取常規(guī)PICC置管護理管理方案預防上肢DVT。在PICC管道留置期間密切觀察病人穿刺點及其周圍皮膚狀況,妥善固定敷貼,異常及時處理,同時教授病人自我觀察方法。告知病人防脫管、防貼膜進水、忌提重物、忌測血壓、忌做引體向上動作、忌長時間受壓。病人采取如下康復訓練方案:1)握球鍛煉(使用體積與手心適應的圓球,病人手掌緊握2 s后放松,每天反復訓練200～300次,每次訓練可分3～5回完成);2)手指關節(jié)緩慢屈曲與伸直,每次保持2 s;3)腕掌關節(jié)背屈與掌屈曲練習,每次保持2 s,訓練時以自身可耐受的最大屈曲角度為宜;4)握拳是上肢伸直并緩緩屈曲,上臂與前臂30°～60°角,每次保持2 s;5)雙側肩關節(jié)進行上下聳肩以及前后移動,伸展雙側手臂進行拍手與分離訓練,手臂與軀干保持90°,每次保持2 s。上述動作每天5次或6次,連續(xù)5 d休息2 d,連續(xù)6個周期。

1.2.2 觀察組

病人以對照組為基礎應用中醫(yī)適宜技術預防上肢DVT,具體如下。

1.2.2.1 穴位貼敷法

將桃仁10 g、紅花5 g、川芎15 g、當歸尾10 g、威靈仙20 g打粉備用,將蜂蜜或溫水加入藥粉進行攪拌,攪拌均勻備用,將制作好的藥膏放于空白無紡布穴位貼中,置管完成后6 h在曲池穴、天府穴、血海穴貼上藥貼,連續(xù)貼敷8 h,每天1次,連續(xù)3 d。

1.2.2.2 中藥濕熱敷

準備適宜大小的紗布兩層,將桃仁4 g、紅花2 g、川芎6 g、當歸尾4 g、威靈仙8 g使用500 mL水煎煮,留取藥液約200 mL,將紗布浸泡于40～45 ℃藥液中,浸泡充分后取出敷于病人PICC上臂置管靜脈的走行位置,并使用保鮮膜包裹,再以45 ℃暖水袋放于上方維持溫度,每次20～30 min,每天3次。

1.3 觀察指標

1.3.1 上肢DVT發(fā)生情況

PICC置管后上肢DVT發(fā)生是指置管完成后于42 d內產生血栓,包括有癥狀血栓(上肢紅腫熱痛、感覺或功能障礙、肩周不適感等)與無癥狀血栓(無臨床癥狀但經超聲檢查提示血栓形成),其發(fā)生率為發(fā)生例數占總病例數的百分比。

1.3.2 鎖骨下靜脈血流監(jiān)測

使用彩色血管超聲對兩組病人置管側鎖骨下靜脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)進行測定,檢測時間點為置管后的第7天、第21天。

1.3.3 實驗室指標

分別采集兩組病人置管前、置管后第14天、第28天的空腹靜脈血3 mL,測定血漿D-二聚體水平(D-D)。

1.3.4 其他導管相關并發(fā)癥

包括滲血、機械性靜脈炎與導管異位,觀察時間為置管后28 d內。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

3 討論

PICC目前在臨床腫瘤病人中廣泛應用,在化療、營養(yǎng)支持、長期靜脈治療等領域應用良好。雖然PICC的應用效果被臨床普遍肯定,但在應用過程中可能發(fā)生相關并發(fā)癥,如上肢DVT、導管相關感染、導管異位、機械性靜脈炎等,需要給予足夠的臨床關注[9]。其中慢性DVT的發(fā)生可導致病人置管肢體的腫脹、靜脈怒張與曲張、淤血性皮炎等,急性DVT則可導致病人出現肢體脹痛甚至劇痛,廣泛性腫脹、皮溫增高、Homans 征、Neuhof 征等,對病人的上肢日?；顒幽芰εc生活質量造成嚴重負面影響。且上肢DVT的形成也可導致病人的鎖骨下靜脈、上腔靜脈間隙增加,靜脈瓣減少,增加大塊血栓形成風險,血栓一旦脫落可引起肺栓塞與腦栓塞,嚴重時危及病人生命[10]。因此,采取有效手段預防PICC置管后上肢DVT發(fā)生十分必要。

3.1 上肢功能鍛煉有助于預防PICC置管腫瘤病人DVT發(fā)生

運動療法是預防PICC置管術后上肢DVT發(fā)生的有效手段,該方法簡單、廉價、病人接受度高、副作用相對更小,受到了臨床醫(yī)師與病人的廣泛青睞。本研究對所有的PICC置管病人進行了上肢功能鍛煉,包括抓握、關節(jié)屈伸、上肢屈曲、肩關節(jié)訓練等內容,能夠對病人的上肢功能進行很好的鍛煉,從而實現DVT的有效防控。在既往研究中被證實握拳、關節(jié)屈伸、上肢屈曲、肩關節(jié)訓練等鍛煉內容具有良好的DVT預防效果[11-12]。

3.2 中醫(yī)適宜技術對PICC置管腫瘤病人DVT具有預防作用

PICC相關性上肢DVT屬于中醫(yī)學中“脈痹”、“惡脈”范疇,PICC相關上肢DVT為脈絡血流不暢,瘀血結于內,日久則化熱,臨床癥狀表現出血管局部的紅腫熱痛,因此中醫(yī)臨床干預以活血化瘀、行氣止痛為原則。本研究結果顯示,觀察組病人的血栓形成率低于對照組(P<0.05),提示中醫(yī)適宜技術有助于降低PICC置管病人的血栓發(fā)生風險。穴位為人體經絡線中氣血輸注出入的點狀部位,多分布于神經末梢以及血管豐富的地方。在選穴上曲池穴能疏通經脈,氣血通調;血海穴可活血化瘀并引血歸經;天府穴可調節(jié)肺氣,清理上焦,疏通經絡,還可涼血止血,調氣散結。刺激上述穴位能夠助推人體氣血運行。穴位貼敷法是指將藥物制作成基質調勻的藥團,貼敷于指定穴位,在藥物有效成分透皮吸收的同時通過生物波效應與經絡傳導效應產生免疫調節(jié)與治療作用,可通暢經絡,扶助正氣,調節(jié)氣血運行[13-14],從而預防PICC置管腫瘤病人發(fā)生上肢DVT。

此外,濕熱敷作為傳統(tǒng)的PICC置管病人上肢DVT預防方法[15],其能夠通過溫通作用而使滯者得行,改善置管病人的局部微循環(huán)狀態(tài),沿著PICC置管靜脈走行部位實施濕熱敷(循經熱敷法),能夠加速人體的血液循環(huán),降低血栓形成風險[16]。醫(yī)院自制的防血栓方中桃仁活血祛瘀;紅花活血通經,祛瘀止痛;川芎活血行氣止痛;當歸尾補血調經,活血止痛;威靈仙通絡止痛,全方行氣活血,祛瘀止痛,故可獲得滿意的DVT預防效果。既往研究也認為,中藥外敷能夠有效預防PICC導管相關性血栓發(fā)生[17]。

3.3 中醫(yī)適宜技術對PICC置管腫瘤病人血流動力學及D-二聚體的影響

溫熱刺激能夠對病人延髓背側的網狀核神經元產生刺激作用,降低去甲腎上腺素(NE)與多巴胺(DA)等神經遞質分泌量,從而減少因NE與DA 分泌增多而導致的血小板聚集。濕熱敷的溫熱效應還能夠改善局部小動脈與毛細血管的血液灌流狀態(tài),使傷害性感受器被激活,引起鈣、鎂等陽離子內流,陽離子增高可激發(fā)內皮細胞產生更多一氧化氮與前列環(huán)素,舒張人體血管平滑肌,糾正微小血管的異常,增加置管靜脈的血流速度?，F代藥理學研究發(fā)現,桃仁、紅花、川芎、當歸具有改善人體血流動力學指標水平的作用[18-20]。

綜上所述,惡性腫瘤PICC置管病人應用中醫(yī)適宜技術能夠有效降低上肢靜脈血栓發(fā)生風險,提高鎖骨下靜脈流速,降低D-二聚體水平,且不增加導管相關并發(fā)癥風險。