岳爭(zhēng)萍,高麗麗

維持性血液透析是治療終末期腎臟病的主要方式,可明顯延長(zhǎng)病人生存期,但隨著病人長(zhǎng)期反復(fù)透析,也會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、腎性貧血、腎性骨病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染以及外圍神經(jīng)病變等,其中皮膚瘙癢的發(fā)生與過(guò)敏、毒素沉積以及血磷升高等密切相關(guān),病人主要表現(xiàn)為皮疹、脫屑以及皮膚干燥等[1-2]。目前,對(duì)于維持性血液透析病人皮膚瘙癢的發(fā)生機(jī)制并未完全明確,多數(shù)學(xué)者指出,該病并非單純皮膚病變,而是系統(tǒng)性病變,其病理生理學(xué)涉及尿毒癥毒素、免疫、炎癥反應(yīng)、肥大細(xì)胞激活和阿片受體失衡的復(fù)雜相互作用[3-4]。我國(guó)接受血液透析治療的病人較多,但對(duì)血液透析的相關(guān)知識(shí)掌握程度參差不齊,造成護(hù)理干預(yù)效果受到明顯影響。Cox健康行為互動(dòng)模式是臨床中新型的護(hù)理理論,該理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員要結(jié)合病人心理狀況、社會(huì)背景等因素提供針對(duì)性干預(yù),充分調(diào)動(dòng)病人主觀(guān)能動(dòng)性,從而促使其行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變[5]。近年來(lái),Cox健康行為互動(dòng)模式在臨床中得到廣泛應(yīng)用,取得滿(mǎn)意效果[6-7]。本研究分析了Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式對(duì)維持性血液透析病人皮膚瘙癢及鈣磷代謝的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院2022年1月—7月收治的70例維持性血液透析病人,入選標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)透析時(shí)間≥1年;3)入組前無(wú)手術(shù)或者感染史;4)原發(fā)疾病得到明確診斷;5)能夠與醫(yī)護(hù)人員正常交流;6)自愿參加本次研究,且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在原發(fā)性甲狀腺的功能亢進(jìn)或者皮膚過(guò)敏性疾病;2)伴有器質(zhì)性心臟病、凝血功能障礙、惡性腫瘤或者自身免疫性疾病;3)伴有周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;4)既往精神疾病或者長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥和(或)抗抑郁藥;5)不規(guī)律透析病人;6)正在參與其他臨床研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將70例病人分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組35例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后自我管理行為比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后鈣磷代謝指標(biāo)變化比較

表4 兩組病人皮膚瘙癢程度比較 單位:分

1.2 方法

兩組病人均進(jìn)行規(guī)律透析,每周接受3次血液透析治療,每次4 h。對(duì)照組病人應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù),包括健康宣教、飲食指導(dǎo)以及活動(dòng)干預(yù)等,采取發(fā)放健康宣傳手冊(cè)以及口頭宣教的方式,講解血液透析常見(jiàn)癥狀及處理方法。在此基礎(chǔ)上觀(guān)察組病人接受Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式,包括建立Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理小組,護(hù)患,患患互動(dòng)、情志調(diào)護(hù)以及建立健康日志等。

1.2.1 建立Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理小組

科室內(nèi)組建Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理小組,組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng),組員包括主治醫(yī)師1人、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1人、康復(fù)科醫(yī)師1人以及責(zé)任護(hù)士(5年及以上血液透析室工作經(jīng)驗(yàn))數(shù)人,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)Cox健康行為互動(dòng)模式定義、標(biāo)準(zhǔn)以及方法等內(nèi)容之后,開(kāi)展Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理干預(yù)。由Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理小組制定護(hù)理方案,以血液透析、皮膚瘙癢、鈣磷代謝、健康教育/宣教、Cox健康行為互動(dòng)等為關(guān)鍵詞,搜索知網(wǎng)等資料庫(kù),搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的健康宣教證據(jù)后制定護(hù)理方案,并經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家審核及修正。在Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理小組中,明確各人員職責(zé),其中小組組長(zhǎng)承擔(dān)管理及組織工作,包括小組的人員組織、人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)理工作協(xié)調(diào)以及整體護(hù)理質(zhì)量把控等工作;主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)提供病人疾病情況、治療情況及身體情況等信息支持;營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及制定營(yíng)養(yǎng)支持方案;康復(fù)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)為病人制定適宜運(yùn)動(dòng)方案;責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理方案實(shí)施、問(wèn)卷調(diào)查以及收集意見(jiàn)等。

1.2.2 護(hù)患、患患互動(dòng)

參照需求層次理論實(shí)施責(zé)任制互助服務(wù),每個(gè)月組織1次,時(shí)間30～60 min;主要內(nèi)容包括:1)生理需求。由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定適宜飲食方案,并向病人及家屬講解營(yíng)養(yǎng)狀況的重要性;由康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)病人身體狀況為其制定適宜運(yùn)動(dòng)方案,為改善病人生理狀況提供有利條件;2)歸屬與愛(ài)的需求。由護(hù)士評(píng)估病人心理狀態(tài),了解病人心理狀態(tài)情況,通過(guò)與病人及家屬溝通,獲得病人心理癥結(jié)的主要信息;教會(huì)病人正性的心理暗示,并引導(dǎo)其將自身遇到的問(wèn)題外化,站在旁觀(guān)者的角度了解病人的應(yīng)對(duì)方式及情緒反應(yīng),然后主動(dòng)分析問(wèn)題形成原因、演變過(guò)程以及對(duì)自身的影響;由護(hù)士建立微信群,鼓勵(lì)病人積極加入微信群,指導(dǎo)病友之間相互交流皮膚管理經(jīng)驗(yàn),護(hù)士在微信群推送皮膚瘙癢等相關(guān)知識(shí),以提高病人自信心;囑家屬多鼓勵(lì)安慰病人,為其營(yíng)造氛圍良好的家庭環(huán)境,使病人充分感受到家屬支持。3)自我實(shí)現(xiàn)需求。通過(guò)尊嚴(yán)療法對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),告知病人勇敢面對(duì)自身疾病,分享患病經(jīng)歷,對(duì)疾病進(jìn)行再思考,引導(dǎo)病人審視自身的情況,幫助其重新認(rèn)識(shí)自身;指導(dǎo)病人感受來(lái)自他人支持,探尋生命意義,感恩陪伴及幫助自己的人,幫助病人滿(mǎn)足自我實(shí)現(xiàn)的需求。

1.2.3 情志調(diào)護(hù)

采用五行相克理論實(shí)施情志調(diào)護(hù)。1)思勝恐:維持性血液透析病人對(duì)維持性血液透析并發(fā)癥認(rèn)知欠缺,抱有恐懼心理,采用思解療法向病人發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式幫助病人掌握疾病相關(guān)知識(shí),糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,鼓勵(lì)病人積極參與提高自我效能。2)喜勝憂(yōu):采用愉悅療法向病人分享開(kāi)心小故事、成功案例及治療新進(jìn)展,幫助病人以樂(lè)觀(guān)積極情緒面對(duì),提高治療信心,實(shí)現(xiàn)暢情養(yǎng)心。

1.2.4 建立健康日志

指導(dǎo)病人建立健康日志,內(nèi)容主要為個(gè)人采取相關(guān)健康行為,包括臨床癥狀發(fā)生情況、生活管理、瘙癢處理、生化項(xiàng)目檢測(cè)、飲食情況、心理狀態(tài)等。1)生活管理。加強(qiáng)飲食管理,減少含鉀食物攝入如香菇、花生、香蕉等,禁止食用堅(jiān)果、內(nèi)臟以及蛋黃等含磷較高的食物;嚴(yán)格控制食鹽、水分?jǐn)z入量,以昨天的尿量作為參考標(biāo)準(zhǔn),尿量在500 mL以下則嚴(yán)格控制飲水量,500 mL以上則適當(dāng)控制,使用帶刻度的水杯;食鹽每天控制在3 g內(nèi)?？刂谱陨砀审w重,每天體重增長(zhǎng)控制在0.5 kg以?xún)?nèi)。2)皮膚瘙癢處理。告知病人皮膚瘙癢發(fā)生原因,皮膚較干燥的病人可涂抹適當(dāng)?shù)臐?rùn)滑劑,減輕干燥程度;做好皮膚護(hù)理,瘙癢時(shí)禁止抓撓,可用冷水擦拭或者冷毛巾濕敷處理;除了做好飲食控制,還要定期進(jìn)行血磷以及甲狀旁腺激素等生化項(xiàng)目檢測(cè),進(jìn)行規(guī)律透析。3)監(jiān)督。囑病人每天做好健康日志記錄,對(duì)未記錄病人,護(hù)士要及時(shí)了解原因并給予幫助,鼓勵(lì)病人堅(jiān)持記錄。

1.2.5 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

每天護(hù)理工作完成后,護(hù)士收集病人對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議,由護(hù)理小組進(jìn)行分析討論,并提出改進(jìn)措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為

參照宋藝君[8]構(gòu)建以及李慧等[9]檢測(cè)的血液透析病人自我管理量表對(duì)病人自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表由4個(gè)維度即自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理和伙伴關(guān)系,共由20個(gè)條目組成,采取4級(jí)(1～4分)評(píng)分法,“從不”至“總是”分別計(jì)1～4分,最高評(píng)分為80分,評(píng)分越高說(shuō)明病人自我管理行為越好;該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868,具有較高信效度。

1.3.2 皮膚瘙癢程度

通過(guò)瘙癢評(píng)分、瘙癢分布范圍和瘙癢對(duì)睡眠干擾程度進(jìn)行評(píng)價(jià),其中瘙癢評(píng)分[10]:無(wú)瘙癢為1分,有瘙癢無(wú)抓傷為2分,有瘙癢伴抓傷為3分,抓傷仍有瘙癢為4分,有瘙癢且影響睡眠為5分。瘙癢分布范圍[11]:1個(gè)部位為1分,2個(gè)及以上為2分,全身為3分。對(duì)睡眠干擾程度[12]:2分以下對(duì)睡眠無(wú)影響,入睡后蘇醒或者難以入睡為2分。

1.3.3 鈣磷代謝指標(biāo)

于干預(yù)前及干預(yù)后抽取病人靜脈血5 mL,通過(guò)放射免疫法檢測(cè)甲狀旁腺激素水平,通過(guò)生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)血磷及血鈣水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式可提高維持性血液透析病人自我管理行為

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,觀(guān)察組自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理和伙伴關(guān)系評(píng)分以及血液透析病人自我管理量表總分均明顯高于對(duì)照組,研究結(jié)果與邢瑞英等[13]對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人實(shí)施Cox健康行為互動(dòng)模式的研究結(jié)果一致,說(shuō)明Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式能夠明顯改善維持性血液透析病人自我管理行為,提高其自我管理能力。Cox健康行為互動(dòng)模式是由3個(gè)部分即健康結(jié)局、病人特征以及護(hù)患互動(dòng)組成,是連接護(hù)理干預(yù)效果、護(hù)理措施以及護(hù)理評(píng)估的重要工具,可以對(duì)護(hù)理實(shí)踐起到直接的引導(dǎo)作用[14-15]。本研究中通過(guò)應(yīng)用Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式,在護(hù)患之間建立了有效溝通且相互信任的氛圍,加之對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教,使病人充分體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員以及家屬的關(guān)心,從而有助于改善病人的心態(tài),緩解自身的心理壓力,使病人長(zhǎng)期治療引發(fā)的心理問(wèn)題得到宣泄;同時(shí),通過(guò)開(kāi)展多種途徑的護(hù)患互動(dòng),有助于增強(qiáng)病人參加交流、健康教育的主動(dòng)性,認(rèn)真學(xué)習(xí)血液透析相關(guān)知識(shí),主動(dòng)糾正自身不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣,自覺(jué)執(zhí)行相關(guān)護(hù)理要求,最終提升自我管理能力。

3.2 Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式有助于改善維持性血液透析病人鈣磷代謝指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組病人血磷以及甲狀旁腺激素水平均明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式能夠明顯改善維持性血液透析病人鈣磷代謝,減輕病人鈣磷代謝障礙,促進(jìn)生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)。鈣磷代謝障礙是血液透析病人常見(jiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)致鈣磷代謝障礙的原因較多,除了與透析、自身疾病(如高血壓等)有關(guān)外,還與藥物、飲食等因素有關(guān)[16-18]。在本研究當(dāng)中Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式進(jìn)一步提高了血液透析病人自我管理能力,可以嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員要求進(jìn)行飲食控制以及生活管理;鼓勵(lì)病人堅(jiān)持記錄健康日志,協(xié)助病人養(yǎng)成良好記錄習(xí)慣,為確保病人能夠及時(shí)做好記錄,通過(guò)每月定期指導(dǎo)以及家屬監(jiān)督等方式,促使病人每天記錄;通過(guò)實(shí)施健康教育、情志調(diào)護(hù)、行為指導(dǎo)等措施,促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)自身疾病,從而有助于改善其鈣磷代謝指標(biāo)起到積極作用。

3.3 Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式可減輕維持性血液透析病人皮膚瘙癢

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組病人皮膚瘙癢程度明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理?？擅黠@改善病人皮膚瘙癢情況。研究證實(shí),血液透析病人大多存在著皮膚損害問(wèn)題,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及依從性[18-21]。本研究中通過(guò)實(shí)施Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式,給予病人全面健康宣教以及生活管理、皮膚瘙癢處理等,降低了甲狀旁腺激素及血磷水平,減輕了鈣磷代謝障礙,進(jìn)而緩解了皮膚瘙癢程度;同時(shí),通過(guò)護(hù)患互動(dòng)會(huì)和建立微信群,增強(qiáng)了護(hù)患、患患之間的交流程度,有助于提高病人對(duì)皮膚瘙癢等并發(fā)癥認(rèn)知水平,了解發(fā)病原因及處理措施,讓病人獲得替代性經(jīng)驗(yàn)或者直接經(jīng)驗(yàn),從而可減輕皮膚瘙癢癥狀。

綜上所述,Cox健康行為互動(dòng)護(hù)理模式可減輕維持性血液透析病人皮膚瘙癢,改善鈣磷代謝,并可提高病人自我管理行為。不過(guò)本研究也存在一定不足,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,無(wú)法確定遠(yuǎn)期干預(yù)效果,且受人力以及經(jīng)費(fèi)限制,結(jié)局指標(biāo)方面觀(guān)察不細(xì)致,僅觀(guān)察了鈣磷代謝指標(biāo),未全面納入容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)。在隨后的研究中,可設(shè)計(jì)多中心研究,擴(kuò)大樣本量,完善主觀(guān)及客觀(guān)觀(guān)察指標(biāo),以充分驗(yàn)證該方法的臨床價(jià)值。