黃 瑩,祝明秋

腰椎退行性病變是一種臨床常見的脊柱外科疾病,以腰腿痛、腰背痛、間歇性跛行等為主要臨床表現(xiàn),部分病人經(jīng)保守治療后可緩解臨床癥狀,但仍有許多病人保守治療無效,需行手術(shù)治療[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)是一種較為成熟的腰椎減壓及重建融合手術(shù),與傳統(tǒng)大切口融合術(shù)相比,具有出血量少、恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但由于部分病人對(duì)腰椎退行性病變認(rèn)知不足,圍術(shù)期不能有效配合醫(yī)務(wù)人員接受治療,影響機(jī)體恢復(fù)。因此,積極給予正確、有效的健康教育,提升病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平,在縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、提高治療依從性與配合度中尤為關(guān)鍵。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB)理論是對(duì)個(gè)體進(jìn)行信息、動(dòng)機(jī)、行為進(jìn)行綜合干預(yù),引導(dǎo)個(gè)體完成行為改變,有助于提高護(hù)理效果[5]。作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科之一,解剖學(xué)是由細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)等諸多學(xué)科重組形成,通過了解人體結(jié)構(gòu),可幫助病人清晰認(rèn)識(shí)到相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法與治療效果[6]。本研究將基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育應(yīng)用于MIS-TLIF圍術(shù)期病人,旨在觀察該護(hù)理模式對(duì)病人康復(fù)進(jìn)程、腰椎功能及知信行的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月醫(yī)院收治90例接受MIS-TLIF治療的病人,根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組與對(duì)照組各45例。兩組病人性別、年齡、舒張壓、收縮壓、病理類型、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人治療依從性比較 單位:例(%)

表3 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組病人知信行評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人腰椎功能、疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力比較 單位:分

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《外科學(xué)(第9版)》[7]中腰椎退行性病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)接受MIS-TLIF治療;3)肝腎功能基本正常;4)病人或家屬自愿于知情書上簽字;5)術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有嚴(yán)重心肺功能障礙;2)既往有腰椎手術(shù)史;3)既往有腰椎間隙感染、腰椎結(jié)核等病史;4)合并認(rèn)知障礙或精神疾病;5)依從性差,無法按照要求接受護(hù)理。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理:術(shù)前禁食、禁飲8～12 h;向病人發(fā)放腰椎退行性病變疾病知識(shí)手冊(cè),幫助其了解疾病相關(guān)知識(shí);術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征情況,去枕平臥并禁食4～6 h,而后給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食,每日進(jìn)食4餐或5餐,待胃腸功能恢復(fù)后逐漸過渡至富含蛋白質(zhì)、維生素的普食;術(shù)后定期查看手術(shù)切口情況,按時(shí)更換敷料,確保切口干燥整潔,并依據(jù)醫(yī)囑合理給予抗生素預(yù)防感染。連續(xù)干預(yù)至病人出院。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育。1)信息干預(yù):責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行深度溝通,詳細(xì)了解病人基本信息,并通過口頭宣教、播放科普視頻、發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)等多種方式向其普及疾病發(fā)生的原因、MIS-TLIF治療原理、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容,針對(duì)病人存在的疑問予以解答,增加病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平。圍術(shù)期不定時(shí)與病人溝通4～6次,站在病人角度思考問題,并給予病人情感支持;不定期向病人提問,調(diào)查病人疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況,針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化信息指導(dǎo),并要求病人復(fù)述指導(dǎo)內(nèi)容,不斷強(qiáng)化其認(rèn)知水平。2)動(dòng)機(jī)干預(yù):術(shù)后采用動(dòng)機(jī)性訪談了解病人內(nèi)心情感變化及實(shí)際需求,每次15 min,鼓勵(lì)病人說出自己對(duì)腰椎退行性病變的看法和術(shù)后康復(fù)的顧慮,表達(dá)自身存在的障礙,耐心傾聽病人內(nèi)心想法,對(duì)其表示體貼和尊重,充分取得病人信任,與其建立良好護(hù)患關(guān)系,并依據(jù)病人陳述的問題積極幫助其解決問題;引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理對(duì)促進(jìn)MIS-TLIF術(shù)后康復(fù)的重要性,分享成功案例,增強(qiáng)其自我護(hù)理的信心;提出科學(xué)化建議,從成本、健康收益、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多個(gè)方面引導(dǎo)病人搭建康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)體系,告知病人康復(fù)訓(xùn)練的重要性,強(qiáng)化其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí),提高其主觀能動(dòng)性及護(hù)理依從性,并制定科學(xué)的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案,確?？祻?fù)方案的有效性和可行性,確保持續(xù)實(shí)施。3)行為干預(yù):術(shù)后1 d,指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳、松開、屈伸肘關(guān)節(jié)、屈伸腳趾、翻身等簡(jiǎn)單床上運(yùn)動(dòng),每次訓(xùn)練5～10 min,訓(xùn)練2次或3次;術(shù)后2 d在責(zé)任護(hù)士輔助下完成被動(dòng)腿部屈伸運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,每次訓(xùn)練10～20 min,訓(xùn)練2次或3次;術(shù)后3～4 d指導(dǎo)病人下床活動(dòng),囑病人先坐于床邊,緩慢扶床起身站立,于醫(yī)院走廊中緩慢行走10～20 min,每天2次或3次;而后逐漸進(jìn)行步態(tài)調(diào)整、體位轉(zhuǎn)換、坐姿訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練,依據(jù)個(gè)體耐受情況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練頻次。4)護(hù)理解剖知識(shí):將《人體解剖學(xué)基礎(chǔ)》《正常人體學(xué)基礎(chǔ)》中大量解剖圖譜與文獻(xiàn)作為藍(lán)本,結(jié)合護(hù)理解剖學(xué)臨床應(yīng)用向病人講解椎體、椎弓板、棘突、橫突、側(cè)隱窩、椎間孔、椎間盤等部位結(jié)構(gòu)及解剖特點(diǎn),增加病人對(duì)腰椎區(qū)域解剖學(xué)認(rèn)識(shí),激發(fā)其健康行為意向及疾病護(hù)理、復(fù)發(fā)因素護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),幫助其掌握預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施,維持長(zhǎng)期自我健康管理。連續(xù)干預(yù)至病人出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1)服藥依從性:Morisky服藥依從性問卷為Morisky等[8](1986年)研發(fā),量表滿分為8分,得分<6分為依從性差,得分6～7分為依從性中等,得分8分為依從性好,Cronbach′s α系數(shù)為0.717。治療依從性=依從性好+依從性中等。2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):記錄首次排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。3)知信行評(píng)分:采用自制知信行評(píng)分量表評(píng)估兩組干預(yù)前、出院時(shí)知信行評(píng)分,該量表包含知識(shí)(7個(gè)條目)、信念(7個(gè)條目)、行為(8個(gè)條目)3個(gè)維度,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)1～5分,評(píng)分范圍22～110分,評(píng)分與知識(shí)水平、信念、健康行為成正比(評(píng)分高、知識(shí)水平/健康行為水平更高、信念更堅(jiān)定)。4)腰椎功能、疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力:分別于干預(yù)前、出院時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)[9]分?jǐn)?shù)對(duì)腰椎功能進(jìn)行評(píng)估,共涉及3個(gè)維度,分別為主觀癥狀(9分)、臨床癥狀(6分)、日?；顒?dòng)受限(14分),總分29分,評(píng)分與腰椎功能成正比(得分高腰椎功能好);借助視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分最低分為0分,最高分為10分,評(píng)分與疼痛程度成正比(評(píng)分高、疼痛程度高);采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表(ADL)[11]評(píng)估兩組日常生活能力,該表包含修飾、進(jìn)餐、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分100分,評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力成正比(評(píng)分高、日常生活活動(dòng)能力好)。5)并發(fā)癥:記錄兩組肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 MIS-TLIF圍術(shù)期護(hù)理的必要性

MIS-TLIF作為腰椎退行性病變的常用治療手段,可有效恢復(fù)力學(xué)平衡,緩解疼痛癥狀,改善腰椎功能。但由于腰椎退行性病變病人大多數(shù)年齡較大,病程較長(zhǎng),且可能伴有多種慢性疾病,不同病人術(shù)后療效也存在一定差異。研究發(fā)現(xiàn),通過健康宣教能夠幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)、了解手術(shù)流程及術(shù)后注意事項(xiàng),一定程度上減少病人緊張、焦慮等不良情緒,利于術(shù)后恢復(fù)。

3.2 基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育可加速病人術(shù)后康復(fù)

常規(guī)護(hù)理僅對(duì)病人進(jìn)行基礎(chǔ)生理護(hù)理,并通過發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)的形式向病人普及疾病相關(guān)知識(shí),但部分病人主觀能動(dòng)性較低、自學(xué)能力相對(duì)較差,難以有效掌握疾病相關(guān)知識(shí),影響其治療信心,故而護(hù)理效果不甚理想。IMB理論強(qiáng)調(diào)動(dòng)機(jī)、自我效能的重要性,概括可能影響行為的因素,在行為干預(yù)、健康教育領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。護(hù)理解剖知識(shí)健康教育干預(yù)通過加強(qiáng)病人對(duì)腰椎區(qū)域解剖學(xué)認(rèn)識(shí),幫助其增強(qiáng)疾病護(hù)理、復(fù)發(fā)因素護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),改善健康行為。本研究采用基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育干預(yù)MIS-TLIF圍術(shù)期病人,在術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)中對(duì)比發(fā)現(xiàn),相比對(duì)照組,觀察組首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均較短,表明該護(hù)理可縮短病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,加快病情康復(fù)進(jìn)程。腰椎退行性病變病人多為中老年群體,此類病人獲取疾病信息渠道相對(duì)較窄,對(duì)疾病因素、病理解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知程度較低,如自我護(hù)理意識(shí)薄弱,不利于術(shù)后快速康復(fù)。IMB理論強(qiáng)調(diào)完成行為改變,結(jié)合護(hù)理解剖知識(shí)設(shè)計(jì)符合疾病的健康教育方案,護(hù)理期間不定期對(duì)病人進(jìn)行健康教育,能夠有效提升病人疾病認(rèn)知水平,改善健康行為,促使其積極完成醫(yī)務(wù)人員康復(fù)訓(xùn)練要求,從而縮短機(jī)體恢復(fù)時(shí)間[12-13]。

3.3 基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育可提升病人知信行評(píng)分、提高治療依從性

中老年腰椎退行性病變病人腦部功能減退、學(xué)習(xí)能力降低且性格趨于偏執(zhí)不易建立主動(dòng)依從性。而知信行是影響MIS-TLIF手術(shù)效果的關(guān)鍵因素,若病人存在疾病知識(shí)不足、信念不堅(jiān)定、健康行為依從性較差等情況,則可能導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降,影響治療效果[14-15]。本研究觀察兩組知信行評(píng)分發(fā)現(xiàn),觀察組治療依從性比對(duì)照組高,且出院時(shí)知識(shí)、信念、行為評(píng)分比對(duì)照組高,表明基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育可提高病人知信行評(píng)分。錢麗萍等[16]將基于IMB理論的干預(yù)應(yīng)用于膀胱腫瘤手術(shù)病人中發(fā)現(xiàn),觀察組治療依從性(98.0%)高于對(duì)照組(81.6%),本研究結(jié)果與之相似。IMB理論是通過構(gòu)建信息刺激-動(dòng)機(jī)激發(fā)-行為改變的意識(shí)激發(fā)機(jī)制[17]。首先,責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)與病人及家屬溝通,結(jié)合護(hù)理解剖知識(shí),為病人提供與疾病治療相關(guān)的、需求范圍內(nèi)的各種信息,并幫助其思考、理解信息內(nèi)容,從而形成對(duì)腰椎退行性病變的正確認(rèn)知。其次,責(zé)任護(hù)士通過從成本、健康收益、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多個(gè)利益點(diǎn)引導(dǎo)病人配合醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為,構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)體系,強(qiáng)化病人主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)。最后,依據(jù)病人個(gè)體情況實(shí)施針對(duì)性行為技巧康復(fù)訓(xùn)練,幫助病人改善健康行為。基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育過程中以達(dá)成病人個(gè)體需求為前提,熟練運(yùn)用護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技巧進(jìn)行引導(dǎo),促使病人感受到自我存在,提高治療依從性,提升知信行評(píng)分[18-19]。此外,本研究還顯示,出院時(shí)觀察組JOA、ADL評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育可快速改善病人腰椎功能、日常生活能力,降低疼痛程度,減少并發(fā)癥。其原因可能是由于基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育要求病人在術(shù)后1 d即開始進(jìn)行簡(jiǎn)單康復(fù)功能訓(xùn)練,并循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練難度及訓(xùn)練時(shí)間,有助于促進(jìn)腰椎功能、日常生活能力恢復(fù),同時(shí)改善全身血液循環(huán)與局部代謝,促進(jìn)疼痛因子吸收,降低疼痛程度,并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。

綜上所述,基于IMB理論與護(hù)理解剖知識(shí)的健康教育可加快MIS-TLIF手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,改善腰椎功能,降低疼痛程度,提高知信行評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力,減少并發(fā)癥。但本研究也存在一定局限,僅對(duì)病人住院期間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察,研究時(shí)間較短,未來可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,觀察該護(hù)理方案的遠(yuǎn)期效果。