張 麗,高 萌,楊 琪,崔 昕,趙心怡,東 梅

卒中后失語(yǔ)癥(post-stroke aphasis PSA)是指腦部器質(zhì)性病變?cè)斐傻拇竽X語(yǔ)言及相關(guān)區(qū)域受損的一種言語(yǔ)障礙綜合征,常表現(xiàn)為幾乎所有言語(yǔ)功能的損害,如言語(yǔ)表達(dá)異常、口語(yǔ)或書(shū)面語(yǔ)言理解困難和寫(xiě)作障礙等方面的問(wèn)題[1-2]。研究表明,約有31%病人在首次卒中后會(huì)發(fā)生失語(yǔ),而這部分病人仍有60%在1年后會(huì)被失語(yǔ)問(wèn)題所困擾[3]。失語(yǔ)的發(fā)生嚴(yán)重影響病人后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練、心理健康和生活質(zhì)量,對(duì)個(gè)人乃至周圍支持系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大的負(fù)性影響[4],它不僅給病人的身心帶來(lái)創(chuàng)傷、加重抑郁傾向,還在不同程度上延長(zhǎng)病人回歸家庭和社會(huì)的時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)壓力。研究發(fā)現(xiàn)即使在嚴(yán)重的情況下,PSA病人的言語(yǔ)功能也有恢復(fù)的可能[5],整合多領(lǐng)域的知識(shí)、努力規(guī)劃更合理的康復(fù)護(hù)理療法顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外針對(duì)PSA的研究眾多,但缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具和康復(fù)護(hù)理療法,因此,我們將PSA病人篩查工具與康復(fù)護(hù)理療法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為PSA病人臨床護(hù)理提供參考。

1 PSA病人的篩查工具

卒中后失語(yǔ)癥的早期篩查、評(píng)估、發(fā)現(xiàn)是及時(shí)啟動(dòng)語(yǔ)言治療和康復(fù)護(hù)理的前提條件,對(duì)病人的康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要的意義[6],可幫助臨床工作者掌握溝通應(yīng)對(duì)策略,盡早采取治療措施,促進(jìn)病人康復(fù)過(guò)程。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外常用的失語(yǔ)篩查工具整理如下,以期為臨床一線工作者提供高效便捷的篩查工具。

1.1 國(guó)外常用PSA病人篩查工具

1.1.1 波士頓診斷性失語(yǔ)檢查(The Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)

BDAE由美國(guó)波士頓大學(xué)失語(yǔ)癥研究中心、波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院和波士頓退伍軍人管理局醫(yī)院共同研制,于1972年編制發(fā)表[7]。量表包括語(yǔ)言功能和非語(yǔ)言功能的檢查,可定性分析語(yǔ)言交流水平和語(yǔ)言特征,能診斷病人失語(yǔ)癥的類型和嚴(yán)重程度。該量表在國(guó)外應(yīng)用廣泛,但由于檢查時(shí)間長(zhǎng)、評(píng)分困難且信度較低,較少應(yīng)用于臨床。

1.1.2 西部失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(Western Aphasia Bettery,WAB)

WAB是Kertesz參考BDAE于1982年制定,可視為BDAE修改后的縮減版,受民族和文化背景影響較小,國(guó)際上使用較多。該測(cè)驗(yàn)可以通過(guò)測(cè)量失語(yǔ)商(AQ)、操作商(PQ)和皮層商(CQ)來(lái)反映失語(yǔ)癥的嚴(yán)重程度、不同類型和病人的非語(yǔ)言功能。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.905[8],具有較高的可靠性,是一個(gè)較好的失語(yǔ)癥檢查方法。量表縮短了檢查時(shí)間且能仔細(xì)評(píng)估病人的心理狀況,但操作仍復(fù)雜繁瑣,對(duì)于卒中病人有一定難度,不太適用需要快速評(píng)估和治療臨床工作中。

1.1.3 日本的標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)

SLTA由日本失語(yǔ)癥研究所于1975年開(kāi)發(fā),用于分類和評(píng)估日語(yǔ)使用者的失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度,是日本最常使用的綜合失語(yǔ)癥評(píng)分表[9]。檢查包括聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、計(jì)算五大項(xiàng)目,共包括26個(gè)分測(cè)驗(yàn)。量表具有良好的可靠性和有效性[10],且檢查方法簡(jiǎn)單易操作,評(píng)估時(shí)間短,病人接受度高。

1.2 國(guó)內(nèi)常用PSA病人篩查工具

1.2.1 漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCAE)

CRRCAE是由中國(guó)康復(fù)研究中心聽(tīng)力語(yǔ)言科根據(jù)國(guó)外先進(jìn)失語(yǔ)癥檢查法的理論和框架并結(jié)合漢語(yǔ)語(yǔ)法和詞匯的特點(diǎn)編制而成,主要用于漢語(yǔ)失語(yǔ)癥病人的臨床評(píng)價(jià)和治療指導(dǎo)[11]。量表包含兩部分內(nèi)容,第1部分是病人回答12個(gè)問(wèn)題了解其言語(yǔ)的一般情況,第2部分包含聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、計(jì)算9個(gè)分測(cè)驗(yàn),每個(gè)分測(cè)驗(yàn)包含3個(gè)或4個(gè)問(wèn)題,總共30個(gè)。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.941[11],具有良好的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性。量表的分類詳細(xì)能很好地區(qū)分病人失語(yǔ)癥的類型和嚴(yán)重程度,但條目眾多且標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜,評(píng)估耗時(shí)較易引起病人疲勞。

1.2.2 功能性言語(yǔ)溝通能力檢查法(The Chinese Functional Communication Profile,CFCP)

CFCP用于評(píng)價(jià)病人語(yǔ)言溝通能力變化情況。量表將病人日常生活的溝通技能分成 5部分,共25個(gè)項(xiàng)目組成,總分250分,評(píng)分越高表示功能越好。檢測(cè)過(guò)程中病人的理解反應(yīng)能力可以用各種方法(說(shuō)話、寫(xiě)字、畫(huà)畫(huà)、手勢(shì)、指圖或物)表達(dá)出來(lái),如果病人出現(xiàn)表達(dá)困難,可以給予適當(dāng)?shù)奶崾?此時(shí)所得結(jié)果評(píng)分扣除一半分。量表的信度估計(jì)為0.973[12]。檢查內(nèi)容以常用的日常生活為主,病人和家屬接受度高,尤其適用于受教育時(shí)間短、文化程度低的病人。

1.2.3 普通話版語(yǔ)言篩查量表(The Chinese Version of the Language Screening Test CLAST)

CLAST由Constance等開(kāi)發(fā)的語(yǔ)言篩選測(cè)試改編,結(jié)合了中國(guó)文化和語(yǔ)言的特點(diǎn),用于評(píng)估腦卒中病人的語(yǔ)言功能[13]。量表包括2個(gè)維度,5個(gè)分測(cè)驗(yàn),共15個(gè)條目組成,即口語(yǔ)表達(dá)(評(píng)估命名、復(fù)述和自發(fā)言語(yǔ),最高8分)和言語(yǔ)理解(評(píng)估圖片識(shí)別和言語(yǔ)執(zhí)行,最高7分),總分15分,在5 s內(nèi)回答正確得1分,否則得0分。量表內(nèi)部一致性分析顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.909[14],具有良好的信效度,是一種高效、省時(shí)的床旁失語(yǔ)癥篩查工具,適用于急性腦卒中病人。

1.2.4 漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(Aphasia Batteryof Chinese ABC)

ABC由北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)心理研究室編制,于1988年開(kāi)始用于臨床。此測(cè)驗(yàn)是參考西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)結(jié)合國(guó)情編制。ABC由會(huì)話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)、結(jié)構(gòu)與視空間、運(yùn)用和計(jì)算和失語(yǔ)癥總結(jié)十大項(xiàng)目組成,并規(guī)定了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]。該檢查法普適度較高,常用于在臨床,能準(zhǔn)確判斷失語(yǔ)癥并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),是目前國(guó)內(nèi)失語(yǔ)癥常用的評(píng)定方法之一。

2 PSA病人的康復(fù)護(hù)理

失語(yǔ)癥是一種需要長(zhǎng)期康復(fù)的疾病,盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高病人的康復(fù)效果,縮短時(shí)間,降低成本。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PSA康復(fù)的研究多種多樣,現(xiàn)將常用有效的康復(fù)護(hù)理方法總結(jié)如下,以期減輕臨床工作者的負(fù)擔(dān),提供行之有效的康復(fù)護(hù)理方法。

2.1 單一療法

2.1.1 言語(yǔ)和語(yǔ)言治療(SLT)

言語(yǔ)和語(yǔ)言治療是PSA病人最常見(jiàn)和典型的康復(fù)方法[16],主要目的是幫助失語(yǔ)癥病人在日常生活中進(jìn)行交流,提高溝通能力。系統(tǒng)的言語(yǔ)治療可充分利用殘存的語(yǔ)言功能進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,有效刺激大腦神經(jīng)通路,通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)、重復(fù)、訓(xùn)練可改善神經(jīng)功能,促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。SLT主要包括語(yǔ)音訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、口語(yǔ)訓(xùn)練、閱讀和寫(xiě)作訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等訓(xùn)練方法。這些訓(xùn)練可以充分提高病人語(yǔ)音表達(dá)能力、語(yǔ)言理解能力、口語(yǔ)表達(dá)能力、社交交流能力和情感表達(dá)的能力,使病人能夠準(zhǔn)確表達(dá)自己的想法、感受和需求,逐漸參與日常生活中的對(duì)話和交流,盡早回歸家庭和社會(huì)。訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)從低到高,循序漸進(jìn),訓(xùn)練內(nèi)容由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,時(shí)間由短慢慢加長(zhǎng),以病人能夠接受為宜。

2.1.2 音樂(lè)療法

PSA病人往往會(huì)因?yàn)樯缃焕щy感覺(jué)被孤立,進(jìn)而自我封閉,出現(xiàn)悲傷、消極、痛苦、焦慮的情緒,極大影響后續(xù)的治療和康復(fù)。音樂(lè)療法可以通過(guò)舒緩的音樂(lè)緩解病人緊張焦慮的情緒,放松病人的心情,提高康復(fù)鍛煉的積極性,提高病人的語(yǔ)言能力,對(duì)非語(yǔ)言溝通技能和表達(dá)情緒也有顯著改善[17]。相關(guān)研究表明明朗、歡快、激昂的樂(lè)曲可以提高大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性,使人抑郁的情緒得以改善,促進(jìn)血液循環(huán),改善腦循環(huán)及加快腦血流速度,增強(qiáng)新陳代謝,改善神經(jīng)功能缺損的癥狀,有利于提高PSA病人的交流效果[18]。認(rèn)知和言語(yǔ)訓(xùn)練更多關(guān)注語(yǔ)言技能,而音樂(lè)療法不僅可以提高不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病的溝通技巧,還能激發(fā)病人表達(dá)的欲望,增強(qiáng)康復(fù)效果,提高病人的自信心[19-20]。

2.1.3 遠(yuǎn)程康復(fù)

失語(yǔ)癥病人在腦卒中后數(shù)月、數(shù)年內(nèi)可通過(guò)言語(yǔ)和行為治療改善他們的溝通交流能力,然而醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的言語(yǔ)和行為治療往往會(huì)受到時(shí)間、地點(diǎn)、距離、資金等原因的限制,治療效果也會(huì)隨著腦卒中后時(shí)間的推移而減弱[21]。遠(yuǎn)程康復(fù)是通過(guò)智能的手機(jī)、通信設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),以一種靈活、低成本和創(chuàng)新的方式為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)[22-23]。越來(lái)越多的研究表明遠(yuǎn)程康復(fù)治療卒中后失語(yǔ)是可行且易接受的,這種技術(shù)極大的放寬了病人對(duì)環(huán)境、住宿、距離、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)的要求,為病人提供的一種足不出戶也能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的體驗(yàn),極大節(jié)省了病人的時(shí)間,減輕了經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),也為長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、可持續(xù)的康復(fù)治療提供更多的可能。遠(yuǎn)程康復(fù)的出現(xiàn)和發(fā)展給PSA病人帶來(lái)新的治療方案和策略[24]。相關(guān)研究表明遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中后失語(yǔ)癥功能恢復(fù)有一定的療效,得到了病人的一致認(rèn)可,但目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程康復(fù)的研究仍處于起步階段,技術(shù)尚不成熟,仍有很多方面需要完善和發(fā)展[25]。

2.1.4 心理行為干預(yù)

PSA的發(fā)生會(huì)造成病人情緒上的困擾和不良的心理健康結(jié)果,病人常常表現(xiàn)為抑郁、煩躁、羞恥、長(zhǎng)期壓力甚至自傷傾向等,這些負(fù)面情緒嚴(yán)重影響了康復(fù)[26]。盡早地對(duì)PSA病人進(jìn)行情緒篩查,及時(shí)地識(shí)別病人心理健康結(jié)果或社會(huì)心理問(wèn)題[27],并為病人提供心理護(hù)理顯得至關(guān)重要。研究表明心理方面的護(hù)理可能會(huì)改善PSA病人輕度抑郁癥的結(jié)局[28]。心理康復(fù)應(yīng)貫穿治療始終,是康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵[29]。

2.1.5 培訓(xùn)家庭成員及照顧者

家庭成員及照顧者是康復(fù)團(tuán)隊(duì)的一部分,對(duì)PSA病人的康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[30]。醫(yī)護(hù)人員需提高病人家庭成員及照顧者對(duì)失語(yǔ)癥的認(rèn)識(shí)和教育,以減少病人的消極態(tài)度及其所面臨的環(huán)境障礙。家屬參與可調(diào)動(dòng)病人康復(fù)的積極性、提高病人的情緒,家庭支持可提高病人對(duì)卒中后殘疾接受度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分發(fā)揮家庭成員和照顧者在康復(fù)過(guò)程中的影響,鼓勵(lì)病人家屬積極參與到病人康復(fù)計(jì)劃的制訂和實(shí)施中。

2.2 聯(lián)合療法

2.2.1 針灸聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理

針灸在卒中后失語(yǔ)癥病人的自發(fā)言語(yǔ)、重復(fù)、命名和日常交流方面具有治療優(yōu)勢(shì)。局部針灸治療具有開(kāi)竅啟語(yǔ),增強(qiáng)舌體的氣血濡養(yǎng)和功能活動(dòng),增加神經(jīng)肌肉的興奮性,促進(jìn)腦血管擴(kuò)張,提高大腦側(cè)支循環(huán)[31]。針灸聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)能有效改善卒中失語(yǔ)病人的語(yǔ)言功能障礙,提高病人的語(yǔ)言能力[32]。相關(guān)研究顯示頭皮針灸可以有效刺激語(yǔ)言中心,增加血液供應(yīng),促進(jìn)軸突連接的重建過(guò)程,對(duì)卒中后失語(yǔ)癥病人的理解、口語(yǔ)表達(dá)、重復(fù)、命名、閱讀和寫(xiě)作能力有很大提高。將語(yǔ)言功能訓(xùn)練與頭皮針灸相結(jié)合,不僅彌補(bǔ)了單純針灸的針對(duì)性功能刺激和訓(xùn)練的不足(如聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)),也緩解了語(yǔ)言功能訓(xùn)練的繁瑣和耗時(shí),極大提高了失語(yǔ)癥病人的康復(fù)效果[33-34]。

2.2.2 心理干預(yù)聯(lián)合康復(fù)護(hù)理

卒中后失語(yǔ)癥病人常伴有不同程度的心理健康問(wèn)題,嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁癥。巨大的負(fù)性情緒嚴(yán)重影響了病人的康復(fù),致使單一的語(yǔ)言訓(xùn)練很難達(dá)到預(yù)期的效果。心理干預(yù)配合康復(fù)護(hù)理可以指引病人正確認(rèn)識(shí)疾病,減少病人的負(fù)性情緒,促進(jìn)病人康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。經(jīng)過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的康復(fù)人員[26]可有效降低病人的抑郁癥狀,減輕病人悲觀、消極的情緒,提高病人治療的依從性,從而提高康復(fù)治療的效果。但研究表明相當(dāng)多醫(yī)護(hù)人員在識(shí)別、評(píng)估和處理卒中后失語(yǔ)癥病人的抑郁癥方面仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)和限制,如專業(yè)培訓(xùn)的缺乏、理論知識(shí)的不足、評(píng)估方法和工具的不合理使用等。醫(yī)院和相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大政策制定、增加專家培訓(xùn)、重視病人的心理健康,將心理健康護(hù)理融入PSA康復(fù)中[35]。

2.2.3 儀器聯(lián)合康復(fù)護(hù)理

臨床實(shí)踐表明經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(TDCS)技術(shù)的使用是安全且有效的,可調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,刺激神經(jīng)可塑性,為腦卒中失語(yǔ)癥病人的康復(fù)提供更有前景的療法[36]。研究表明儀器聯(lián)合康復(fù)護(hù)理利于電流刺激病人腦部神經(jīng),促進(jìn)軸突、樹(shù)突的再生重建,促進(jìn)大腦功能恢復(fù),提高失語(yǔ)癥病人治愈率[37-38]。國(guó)外學(xué)者Zettin等[39]的研究表明語(yǔ)言康復(fù)聯(lián)合經(jīng)顱電刺激失語(yǔ)癥病人在認(rèn)知、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)障礙等方面起到積極的效果,可有效改善病人言語(yǔ)功能和心理狀態(tài),提高病人的康復(fù)自信心和生活質(zhì)量。

3 結(jié)論和展望

隨著人口老齡化的加劇,腦卒中的發(fā)病率逐年增加,PSA的發(fā)病率也隨之增加,不僅加重個(gè)人的心理負(fù)擔(dān),增加卒中康復(fù)的困難,更加大家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),及早篩查和干預(yù)是十分必要的。國(guó)際上有不少PSA的快速篩查工具,但由于語(yǔ)言和文化的差異,這些量表無(wú)法直接翻譯引用,而國(guó)內(nèi)的特異性篩查量表尚處于起步階段,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的失語(yǔ)篩查工具。未來(lái)亟需根據(jù)我國(guó)語(yǔ)言特點(diǎn)和文化差異對(duì)國(guó)外引入的篩查量表進(jìn)行不斷的調(diào)適、修改,使其適合中國(guó)本土文化,并驗(yàn)證其可行性,以提高PSA病人篩查的準(zhǔn)確性。同時(shí)也需要根據(jù)我國(guó)PSA病人和漢語(yǔ)的特點(diǎn)自編適用本土病人篩查量表,推動(dòng)腦卒中失語(yǔ)癥篩查的進(jìn)程。PSA病人需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合多種康復(fù)方法和制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案,盡早實(shí)施并根據(jù)病人個(gè)體情況進(jìn)行長(zhǎng)期管理。目前關(guān)于卒中后失語(yǔ)病人的康復(fù)方法及效果尚缺乏高質(zhì)量證據(jù),下一步需要開(kāi)展高質(zhì)量,大樣本的原始研究探索和驗(yàn)證其有效性和安全性,以期為PSA病人的探索多樣且有效康復(fù)護(hù)理方法,為康復(fù)方案的制定提供參考依據(jù)。