毛 敏,謝湘梅,嚴(yán) 婷,鄭婉婷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重)為特征的異質(zhì)性疾病,是由于氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫)導(dǎo)致的進(jìn)行性氣流受限[1]。其具有病程長、患病率及病死率高的特點,其是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的一種主要慢性非傳染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布全球COPD患病率為11.4%～26.1%,我國患病人數(shù)約1億,患病率超過8.6%,60歲以上達(dá)27.4%[2]。有文獻(xiàn)報道,到2030年,COPD將成為人類第三大致死病因,僅次于缺血性心臟病和腦卒中[3]。按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)和我國指南的推薦,其一線藥物治療是吸入劑[4-5]。研究表明,與其他給藥方式相比,吸入給藥治療可以直接將藥物輸送到靶器官,使肺部藥物濃度高而全身藥物濃度低,其療效直接而全身副作用小[6]。同時作為一種藥物治療方式,其在控制疾病癥狀、減少惡化、改善運動耐量和健康狀況以及降低死亡率有著良好的效果[7],已成為COPD治療和管理中的核心部分。盡管吸入劑的益處已被證實,但目前COPD病人吸入劑使用依從狀況并不理想。研究顯示,COPD病人吸入劑使用依從性僅為20%～60%[8]。可見,吸入劑使用的依從性問題亟待解決。因此,本文從COPD病人吸入劑使用依從性的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述,以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)有效地提高COPD病人吸入劑使用依從性提供參考和借鑒。

1 COPD病人吸入劑使用依從性現(xiàn)狀

近年來,COPD發(fā)病率逐年上升,而COPD吸入劑使用依從性較低,使治療效果難以鞏固。Tan等[9]對246例使用長效吸入劑治療COPD的成人病人進(jìn)行了橫斷面研究,結(jié)果顯示,只有37.8%的病人吸入劑使用依從性良好。Duarte-de-Araújo等[10]對來自呼吸科且根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的年齡≥40歲的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病門診病人進(jìn)行了橫斷面研究,結(jié)果顯示,31.3%的COPD吸入劑使用依從性差。與國外相比,國內(nèi)COPD病人吸入劑使用依從狀況不容樂觀。劉花等[11]采用調(diào)查問卷和現(xiàn)場評估的方法對北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科COPD病人進(jìn)行調(diào)查,研究結(jié)果顯示,吸入劑使用依從性高的病人僅占19.6%。余子慧等[12]采用吸入劑依從性測試量表對廣州某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及入院后24 h內(nèi)的COPD病人進(jìn)行調(diào)查,研究結(jié)果顯示,COPD病人吸入劑使用依從性整體處于中等偏低水平。綜上所述,COPD病人吸入劑使用依從性現(xiàn)狀不容樂觀,如何提高COPD病人吸入劑使用依從性是病人及醫(yī)務(wù)人員亟需解決的關(guān)鍵問題。

2 COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素

2.1 一般人口學(xué)因素

影響COPD病人吸入劑使用依從性的一般人口學(xué)因素主要包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟情況及個人偏好等。相關(guān)研究顯示年齡較大、女性是COPD病人吸入劑使用依從性較差的因素[13-14]。張苗等[15]研究發(fā)現(xiàn)COPD病人文化程度越高其吸入劑使用依從性越好,可能是由于文化程度較高的病人具備更多的醫(yī)學(xué)常識,對于病情、用藥、治療方案的理解和掌握程度更高,且文化程度較高的病人可通過自主學(xué)習(xí)獲得更多COPD相關(guān)健康知識,能更好地認(rèn)識遵醫(yī)囑用藥的重要性。T?ttenborg等[16]研究顯示,家庭經(jīng)濟狀況是COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素,即家庭經(jīng)濟狀況越差的病人依從性越低,經(jīng)濟狀況較差的病人不能負(fù)擔(dān)購買藥物的費用,從而自行停止使用藥物。

2.2 疾病相關(guān)因素

COPD病人的病程、病情嚴(yán)重程度等也是影響吸入劑使用依從性的重要因素。Olszanecka-Glinianowicz等[17]對2 602例COPD病人進(jìn)行了一項問卷調(diào)查,研究顯示,COPD病人病程小于1年的病人依從性最差,這可能與病人病程較短對疾病及藥物知識了解較少,對治療缺乏正確的認(rèn)知有關(guān)。Ngo等[18]對70例COPD急性加重期病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),更嚴(yán)重的呼吸困難、更嚴(yán)重的健康受損、更頻繁的惡化和住院治療對正確使用吸入裝置和治療依從性有負(fù)面影響。

2.3 藥物治療因素

COPD病人吸入劑治療是個長期的過程,其依從性與吸入劑種類、數(shù)量、服藥頻率和量、服藥時間以及其不良反應(yīng)等息息相關(guān)。Darb等[19]一項基于醫(yī)療登記審查的回顧性多中心研究報告稱,與使用加壓計量吸入劑治療的病人相比,使用干粉吸入劑治療的COPD病人吸入劑使用依從性差。Lin等[20]在1 328例COPD病人中進(jìn)行了一項關(guān)于吸入裝置數(shù)目對依從性評估的影響的前瞻性觀察研究,結(jié)果表明,單吸入器三聯(lián)療法的COPD病人依從性和持久性高于多重吸入器三聯(lián)療法。DeKeyser等[21]一項對1 791例COPD病人進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果顯示,每天使用一次吸入劑的病人比每天使用2次吸入劑的病人依從性更高。Wurst等[22]針對3 268例COPD病人的一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示,COPD病人吸入劑使用依從性隨用藥時間的延長而降低。另外,藥物不良反應(yīng)也是影響COPD吸入劑使用依從性的一個不可忽視的影響因素。Shrestha等[23]針對100例COPD病人服藥依從性進(jìn)行研究結(jié)果顯示,大多數(shù)病人由于出現(xiàn)副作用而停止用藥。同時有文獻(xiàn)指出,部分COPD病人在吸入沙丁胺醇、福莫特羅粉等吸入劑的過程中會出現(xiàn)骨骼肌的震顫、頭痛、心動過速等不適癥狀,導(dǎo)致病人對于吸入劑的可接受性會隨著時間的推移而改變,影響COPD病人吸入劑使用依從性[24]。其次,接受吸入劑治療的COPD病人可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃部不適、食欲減退等消化系統(tǒng)的不良反應(yīng),降低了病人對吸入劑的接受程度,甚至有病人出現(xiàn)抗拒心理而自行減少藥量或停藥,從而降低吸入劑使用依從性。

2.4 社會心理因素

2.4.1 對疾病及吸入劑的認(rèn)知水平

病人對于疾病及吸入劑的認(rèn)知水平是吸入劑使用依從性的影響因素。 Dhand等[25]對254例COPD病人進(jìn)行的一項調(diào)查顯示,COPD病人對疾病及吸入劑的認(rèn)知程度嚴(yán)重不足,55%的病人不知道COPD癥狀,56%的病人不了解COPD的病因。Farooq等[26]對202例COPD病人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,33%的病人錯誤地認(rèn)為吸入劑治療只是適用于嚴(yán)重疾病,40%的病人表示他們更喜歡口服藥物而不是吸入劑來治療肺部疾病,26%的病人認(rèn)為吸入劑有副作用,38%的病人認(rèn)為吸入劑會讓人上癮,這些誤解不僅導(dǎo)致COPD病人對吸入劑使用依從性差,并導(dǎo)致其頻繁去醫(yī)院就診。Koehorst-Ter huurne等[27]對20例COPD病人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化深度訪談,訪談內(nèi)容涉及身心健康、疾病認(rèn)知、COPD相關(guān)知識以及對COPD藥物和吸入裝置的經(jīng)驗、知識和接受度。研究發(fā)現(xiàn),許多病人缺乏疾病及吸入劑相關(guān)知識,同時對疾病持消極悲觀的態(tài)度,在癥狀明顯時盲目增加劑量,癥狀改善時,自行減量甚至提前停止使用吸入劑,導(dǎo)致吸入劑使用依從性下降,從而影響后續(xù)治療和疾病的康復(fù)。綜上所述,由于COPD病人對疾病及吸入劑的相關(guān)知識認(rèn)知不足,病人可能無法理解吸入劑的益處和重要性,從而影響了其對吸入劑的態(tài)度和依從性。因此,醫(yī)務(wù)人員需要采取措施對病人進(jìn)行健康教育,特別是吸入裝置方面的健康教育,提高其對疾病和吸入劑的認(rèn)知水平,從而提高吸入劑使用依從性。

2.4.2 社會/家庭支持

社會支持對COPD病人吸入劑治療的依從性有著積極的影響。家庭成員作為病人比較親近的人,是病人情感、信息支持的主要來源,他們的支持與鼓勵會增強病人面對疾病及戰(zhàn)勝疾病的信心[28]。Trivedi等[29]在對340例 COPD病人進(jìn)行訪談時發(fā)現(xiàn),與無“配偶照顧者”組相比,“配偶照顧者”對長效β受體激動劑的依從性更高。T?ttenborg等[16]通過13 369例COPD病人調(diào)查社會支持與吸入劑使用依從性的關(guān)系,研究結(jié)果表明,與獨自居住的COPD病人相比,有家人陪伴的COPD病人吸入劑使用依從性更高,這可能與非獨居病人有較好的社會支持系統(tǒng),能夠得到家庭方面的協(xié)助,負(fù)性情緒也會較少有關(guān)。除了家屬的支持外,醫(yī)務(wù)人員的支持同樣重要。Jia等[30]一項關(guān)于成年哮喘或COPD病人進(jìn)行的一項系統(tǒng)回顧研究顯示,醫(yī)務(wù)人員的支持能改善COPD病人的吸入技術(shù),提高吸入劑使用依從性。同時有文獻(xiàn)指出若病人缺乏相應(yīng)的社會支持,未得到應(yīng)有的理解和關(guān)注,則會感到孤立感,加重負(fù)性情緒,不能以積極、樂觀的態(tài)度配合治療[31]。因此,加強病人的支持系統(tǒng),發(fā)揮家庭成員及醫(yī)務(wù)人員的作用至關(guān)重要。

2.4.3 服藥信念

服藥信念是影響COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素之一。Hom?towska等[32]研究納入325例患有COPD或哮喘的病人,評估受訪者對醫(yī)生過度使用藥物的信念、對藥物有害性的信念、對藥物必要性的信念以及對藥物的擔(dān)憂,研究結(jié)果顯示,COPD病人對藥物必要性的信念越強,其服藥依從性越高,服藥顧慮越少,服藥依從性越高。

2.4.4 自我效能

自我效能是指個體對自身完成某一相關(guān)行為目標(biāo)時所需能力的認(rèn)知判斷和信念[33],可反映出COPD病人對堅持服藥行為的自信心。自我效能水平的高低會阻礙或者促進(jìn)病人的服藥依從性行為,有研究顯示自我效能是COPD病人吸入劑使用依從性的獨立影響因素,顯著影響病人的吸入劑使用依從性[34]。因此,在未來的研究中,可以通過提高COPD病人的自我效能來提高其吸入劑使用依從性。

2.4.5 焦慮與抑郁

COPD病人往往會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,這也是影響COPD病人吸入劑使用依從性的重要因素。Kokturk等[35]對450例COPD病人進(jìn)行了一項觀察性橫斷面研究,結(jié)果顯示,42.9%的COPD病人有焦慮,54.1%的COPD病人有抑郁,這表明COPD病人焦慮和抑郁的發(fā)生率較高。梁發(fā)存等[36]通過80例COPD病人調(diào)查服藥依從性與焦慮水平之間的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,COPD病人的服藥依從性與焦慮水平呈負(fù)相關(guān)。同時有研究發(fā)現(xiàn),與沒有抑郁癥的同齡人相比,患有抑郁癥的COPD病人吸入劑使用依從性差[37]。因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切關(guān)注COPD病人的心理狀況,及時開展心理篩查并采取有效的心理護理措施,如適度關(guān)心病人,滿足日常需求,避免其產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒,從而提高COPD病人吸入劑使用依從性。

2.5 醫(yī)務(wù)人員因素

醫(yī)護人員對吸入劑的認(rèn)知與態(tài)度以及醫(yī)護人員與病人之間的溝通情況也在一定程度上影響了COPD病人吸入劑使用依從性。Xie等[38]對1 831名護士進(jìn)行了一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院護士對吸入器設(shè)備知識知曉率分別為20.10%、8.20%和13.10%,認(rèn)知水平和用藥指導(dǎo)能力較低,缺乏健康教育執(zhí)行力。Swami等[39]對呼吸科25名護士進(jìn)行了一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn),16%的護士對病人提供吸入劑教育沒有信心,同時該研究還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的護士在正確使用吸入劑方面的整體表現(xiàn)很差,進(jìn)而影響病人在使用吸入劑時會產(chǎn)生用藥不規(guī)范等情況的發(fā)生,從而導(dǎo)致吸入劑使用依從性差[40]。另外,醫(yī)護人員與病人在吸入劑使用方面的有效溝通是提高病人吸入劑使用依從性、確保治療成功的關(guān)鍵。向邱等[41]對480例COPD病人開展了一項試驗,結(jié)果表明,經(jīng)過?？谱o士的健康教育和延續(xù)性護理其吸入劑使用依從性更高,分析其原因?qū)２∽o士參與病人管理循環(huán),強調(diào)正確使用吸入藥物和堅持用藥習(xí)慣的養(yǎng)成,同時結(jié)合病人及家屬特征信息進(jìn)行充分溝通,隨訪過程中關(guān)注病人的真實需求,利于病人對疾病觀念的轉(zhuǎn)變,促進(jìn)健康行為,從而提高COPD病人吸入劑使用依從性。葛引觀等[42]將收治的136例COPD病人按入院先后順序分為對照組和觀察組各68例,對照組病人給予傳統(tǒng)的健康宣教即口頭宣教的模式,觀察組給予吸入劑方言視頻宣教,研究結(jié)果顯示吸入劑方言視頻宣教能提高病人對吸入劑的依從性。綜上所述,醫(yī)護人員作為用藥信息的傳播者,除了掌握扎實、全面的專業(yè)知識外,更重要的是具備與病人的溝通交流技巧,懂得如何將用藥信息有效傳遞給病人,同時給病人及家屬提供高質(zhì)量的用藥指導(dǎo),從而提高病人的吸入劑使用依從性。

3 提高COPD病人吸入劑使用依從性的措施

3.1 加強對COPD病人及其家屬的健康教育

COPD病人吸入劑使用依從性的障礙之一是缺乏相關(guān)疾病知識及健康教育。目前,研究者多將不同形式的健康教育作為提高COPD病人吸入劑使用依從性的主要措施,并且取得了較好的效果。向邱等[43]采用由專病護士實施知識講解、實踐指導(dǎo)及遠(yuǎn)程教育相結(jié)合的多元化健康教育措施,同時在干預(yù)期間耐心解答病人交流過程中的疑問,講解吸入藥物的藥理,告知可能會發(fā)生的不良反應(yīng)及處理措施,研究結(jié)果顯示,COPD病人吸入劑使用依從性及藥物吸入技術(shù)顯著提高。張靜靜等[44]一項隨機對照研究將126例COPD病人按照隨機數(shù)字表法分成對照組和試驗組各63例,對照組給予常規(guī)的健康教育,試驗組采用行動導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康教育,研究結(jié)果指出,試驗組病人吸入劑用藥依從性、生活質(zhì)量均顯著高于對照組。此外,COPD作為慢性非傳染性呼吸疾病,其吸入劑使用依從性離不開家庭成員的督促和指導(dǎo),家庭成員在COPD吸入劑使用依從性中有重要作用,醫(yī)護人員有必要對其開展COPD及吸入劑相關(guān)知識的健康教育,使家庭成員深刻認(rèn)識到規(guī)律服藥的重要性,積極主動參與到COPD病人的治療,從而提高病人吸入劑使用依從性。

3.2 開展延續(xù)護理,加大社會支持力度

COPD病人多為老年人,受年齡及認(rèn)知障礙等因素的影響,其自我管理水平較低,常出現(xiàn)忘記服藥、漏服、錯服等情況,實施有效的延續(xù)護理對病人吸入劑使用依從性水平提升有積極作用。董文平[45]將收治的120例COPD病人隨機分為對照組和觀察組各60例,對照組病人給予常規(guī)護理,觀察組在此基礎(chǔ)上采取移動智能延續(xù)護理,研究結(jié)果顯示,移動智能延續(xù)護理能顯著提高病人對吸入劑使用的依從性。另外,病人出院后,其吸入劑使用依從性的維護應(yīng)加強與病人身邊家屬的溝通,指導(dǎo)家屬也掌握吸入劑使用相關(guān)知識,提高其對疾病的認(rèn)知,積極配合醫(yī)護人員,讓家屬參與到吸入劑使用依從性的健康指導(dǎo)的過程中去,進(jìn)而提高病人COPD吸入劑使用依從性。同時,也要逐步提高社區(qū)的醫(yī)療支持水平,落實社區(qū)對COPD病人吸入劑使用的管理。

3.3 加強心理護理以疏導(dǎo)COPD病人不良情緒

吸入劑治療能緩解COPD病人的癥狀,顯著提高病人的生存質(zhì)量,但隨著時間的推移,病人吸入劑使用依從性逐漸下降,加之疾病的周期性且反復(fù)地急性加重,無法預(yù)測疾病的進(jìn)展等問題病人會產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響病人吸入劑使用依從性行為[12]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時關(guān)注COPD病人心理狀態(tài),通過積極的心理干預(yù)手段改善COPD病人的焦慮或抑郁等負(fù)性情緒,也應(yīng)指導(dǎo)家屬在病人出院后及時關(guān)注其情緒變化,通過交流讓病人知道吸入劑于自身疾病康復(fù)和家庭生活的重要性,增強對持續(xù)使用吸入劑的自信心,從而提高吸入劑使用依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,COPD病人吸入劑使用依從性不容樂觀,其影響因素有一般人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、藥物治療因素、社會心理因素等。在今后的研究中,醫(yī)護人員應(yīng)針對COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素實施干預(yù),以期提高COPD病人吸入劑使用依從性,減少COPD急性加重,延緩肺功能下降,提高COPD病人生活質(zhì)量。