陳 勇,季曼曼

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,也是全球第四大死因[1]。近年來,隨著我國老齡化進(jìn)一步加劇,COPD的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)也逐漸增加[2]。COPD急性加重期病人肺功能顯著減退,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致肺源性心臟病,引發(fā)急慢性心力衰竭[3]。

既往一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道[4],老年COPD病人心力衰竭發(fā)生率較高,且合并心力衰竭病人與未合并心力衰竭病人相比1年死亡率增加3倍以上。因此,探討此類病人并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)指導(dǎo)臨床干預(yù)、改善病人預(yù)后意義重大。列線圖是一種將危險(xiǎn)因素整合構(gòu)建圖形化、可視化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,國內(nèi)外均有研究將該模型應(yīng)用于疾病預(yù)后評(píng)估中,以方便量化風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)臨床干預(yù)[5-6]。本研究通過回顧259例老年COPD急性加重期病人的臨床資料,篩選并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建列線圖模型,以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年6月—2022年7月醫(yī)院收治的259例老年COPD急性加重期病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;均符合COPD急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、氣胸、間質(zhì)性肺炎等疾病;合并惡性腫瘤;合并肝、腎功能衰竭;嚴(yán)重心律失常;合并急性心腦血管疾病;合并自身免疫性疾病。

1.2 資料收集

收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并疾病、COPD病程等一般資料,另收集病人入院時(shí)生命體征(呼吸頻率、心率、血壓等)、GOLD肺功能分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化等)、動(dòng)脈血?dú)夥治鯷氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]、超聲心動(dòng)圖[左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、左心室內(nèi)徑縮短率(LVFS)等]等檢查結(jié)果。

1.3 急性左心衰竭的診斷與分組

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):1)既往有心血管疾病史或存在相關(guān)危險(xiǎn)因素;2)有典型的左心衰癥狀和體征(突發(fā)呼吸困難,咳粉紅色泡沫痰,端坐呼吸,頻率每分鐘達(dá)30～50次;聽診心率增快,心尖處有奔馬律,肺部布滿哮鳴、濕啰音等);3)結(jié)合心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷。根據(jù)老年COPD急性加重期病人住院期間有無并發(fā)急性左心衰竭將其分為并發(fā)組(41例)和未并發(fā)組(218例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)組和未并發(fā)組臨床資料比較

并發(fā)組合并高血壓、合并冠心病、GOLD肺功能分級(jí)3級(jí)或4級(jí)病人占比及COPD病程、呼吸頻率、心率、C反應(yīng)蛋白水平、肌酸激酶同工酶水平、PaCO2、RVEDD均高于未并發(fā)組(P<0.05),并發(fā)組白蛋白水平、PaO2、LVFS均低于未并發(fā)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的影響因素分析

將表1中組間比較P<0.05的項(xiàng)目作為自變量、將病人有無并發(fā)急性左心衰竭作為因變量構(gòu)建多因素Logistic回歸模型,賦值如下:高血壓(無=0,有=1)、冠心病(無=0,有=1)、GOLD肺功能分級(jí)(1級(jí)或2級(jí)=0,3級(jí)或4級(jí)=1),COPD病程、呼吸頻率、心率、C反應(yīng)蛋白水平、白蛋白水平、肌酸激酶同工酶水平、PaO2、PaCO2、RVEDD、LVFS均賦實(shí)測(cè)值。分析結(jié)果顯示:合并高血壓、合并冠心病、PaCO2增高、RVEDD增高均是老年COPD急性加重期病人并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素(P<0.05),白蛋白、PaO2、LVFS是其保護(hù)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

根據(jù)表2篩選的7個(gè)影響因素構(gòu)建老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖,見圖1。ROC曲線顯示,列線圖預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.849(95%CI為0.781,0.916),提示列線圖具有良好的區(qū)分度,見圖2。校準(zhǔn)曲線圖顯示,列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好,見圖3;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=0.652,P=0.440,提示列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確度。

圖1 老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

圖2 ROC曲線

圖3 校準(zhǔn)曲線

3 討論

老年COPD病人由于長期反復(fù)感染、缺氧等影響心肌收縮能力,右心室擴(kuò)大進(jìn)一步導(dǎo)致左室舒張能力下降,在急性加重期癥狀惡化進(jìn)一步損傷心功能,容易并發(fā)急性左心衰竭,威脅病人生命[9]。既往調(diào)查顯示,老年COPD合并心力衰竭病人具有較高的再住院率和死亡率[10]。因此,臨床需積極探討老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以便及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行干預(yù),改善預(yù)后。

本研究回顧分析老年COPD急性加重期病人的臨床資料,采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)合并高血壓、合并冠心病、PaCO2增高、RVEDD增高均是老年COPD急性加重期病人并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素,白蛋白、PaO2、LVFS是其保護(hù)因素,基于以上7個(gè)影響因素構(gòu)建急性左心衰竭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,ROC曲線和校準(zhǔn)曲線顯示,該模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,有助于臨床方便、直觀地評(píng)估各個(gè)因素對(duì)老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的影響程度,預(yù)測(cè)急性左心衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

列線圖模型中顯示,合并高血壓、合并冠心病分別增加56分、82分的權(quán)重。老年病人合并基礎(chǔ)疾病較多,Tromp等[11]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病均是急性心力衰竭的常見誘因。本研究列線圖模型中白蛋白得分權(quán)重隨水平降低而升高,既往研究發(fā)現(xiàn)老年伴有低蛋白血癥相比無低蛋白血癥心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.33倍[12]。COPD急性加重期白蛋白水平降低不僅反映機(jī)體營養(yǎng)狀況和組織修復(fù)、免疫等功能下降,同時(shí)血漿膠體滲透壓也隨之下降,加重肺淤血,增加急性左心衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示,在列線圖模型中PaO2≤60mmHg時(shí)增加48分權(quán)重,PaCO2≥45 mmHg時(shí)增加26分權(quán)重。AECOPD病人肺通氣和換氣功能障礙加重,加劇缺氧和二氧化碳潴留,PaO2降低,PaCO2升高,易引發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥[14]。缺氧可引發(fā)慢性炎癥,促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷和血管重塑,加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,并且能負(fù)性調(diào)節(jié)心肌收縮力,降低心臟泵血功能,同時(shí)還降低對(duì)呼吸中樞的刺激,促進(jìn)胸腔壓力降低,加重肺水腫和右心后負(fù)荷[15]。另外高碳酸血癥會(huì)導(dǎo)致肺血管收縮,增加右心后負(fù)荷,降低心肌收縮力,導(dǎo)致右心衰竭,當(dāng)急性加重時(shí)心功能急性失代償容易誘發(fā)急性左心衰竭[16]。RVEDD增大提示右心室發(fā)生病變,LVFS反映左心功能,列線圖模型顯示RVEDD得分權(quán)重隨數(shù)值增大而升高,LVFS則反之。COPD病人肺循環(huán)阻力增加,右心室代償性擴(kuò)張、肥厚并向左推移室間隔,影響左心結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致左心舒張功能障礙,當(dāng)病情急性加重時(shí)易誘發(fā)急性左心衰竭[17]。

老年COPD病人并發(fā)急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素較多,基于上述分析建議臨床在接診時(shí)充分了解病人既往病史,并盡早完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查,依據(jù)列線圖模型對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,并針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素及早給予個(gè)體化干預(yù)措施:1)對(duì)合并有高血壓、冠心病等疾病的病人積極控制血壓,改善心肌缺血,保護(hù)心功能;2)監(jiān)測(cè)病人白蛋白水平,根據(jù)病人病情和耐受情況選擇合理的營養(yǎng)支持方案,糾正低白蛋白血癥;3)密切關(guān)注病人的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)選擇合理的吸氧方式減輕缺氧和二氧化碳潴留;4)重視病人超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果,對(duì)于存在心臟功能障礙的病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè),積極改善心功能。

綜上所述,基于高血壓、冠心病、白蛋白水平、PaO2、PaCO2、RVEDD、LVFS 7個(gè)影響因素構(gòu)建老年COPD急性加重期并發(fā)急性左心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,具有良好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度,對(duì)臨床有一定的應(yīng)用價(jià)值。