程春芳,云 潔,何沁芮,毛雨婷,吳婷婷,張 曼

原發(fā)性痛經(primarg dysmenorrhea,PD)是指無盆腔器質性病變的痛經,以月經周期前后反復發(fā)作的下腹部痙攣性疼痛為主要特征,可伴有小腹墜脹感、腰酸、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,是婦科就診最常見的原因之一[1]。國外PD患病率達17%～90%[2],我國女性患病率41.7%～79.94%[3-5]。據(jù)報道很少有痛經女性主動尋求醫(yī)療,認為疼痛是月經周期的正常反應[6]。然而,PD是一個重大的公共衛(wèi)生問題,是造成女性缺勤曠課和焦慮抑郁的主要原因[7-8]。隨著社會經濟的蓬勃發(fā)展,女性健康得到高度重視[9],因此,要積極關注PD病人的干預與護理。前列腺素分泌過多是造成痛經的主要原因,非甾體類抗炎藥與左炔諾孕酮片是主要的治療措施,但受到副作用(如胃腸道反應)的限制[2,10]。芳香療法(aromatherapy)是一種補充療法,其使用從植物中提取的精油,通過按摩、吸入等方式改善身體、心理和情緒問題[11],主要用于管理疼痛、惡心、嘔吐、焦慮、抑郁、失眠、躁動等癥狀[12]。

近年來國內外研究者用芳香療法對PD病人進行干預,但研究結論存在爭議,為了明確芳香療法對PD的干預效果,本研究對國內外相關文獻進行Meta分析,以期為臨床護理干預提供循證依據(jù)。本研究Prospero注冊號為CRD42023409825。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1)研究設計:隨機對照試驗;2)研究對象:診斷為原發(fā)性痛經的患者,對芳香療法過敏者排除;3)干預措施:對照組采用常規(guī)護理、安慰劑或空白對照等,實驗組為芳香療法單一或聯(lián)合干預,干預方式、使用精油種類不限;4)結局指標 主要結局指標為疼痛,采用視覺模擬評分量表(VAS)評價,次要結局指標為疼痛持續(xù)時間。

1.2 排除標準

重復發(fā)表、無法提取數(shù)據(jù)和獲取全文的文獻,非中、英文文獻。

1.3 檢索策略

中文文獻檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Date)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索詞為“芳香療法/香療/精油/芳香物質/香薰療法/薰衣草/芳香按摩”“痛經/原發(fā)性痛經/經行腹痛”。英文文獻檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase,檢索詞為“aromatherapy/essential oil/fragrance/aromatic massage/inhalational aroma/Aromatherapies”“dysmenorrhea/ Menstruation,Painful/Pain,Menstrual”等,采用主題詞+自由詞的方式,并結合手工全面檢索,檢索時間均為建庫至2023年1月。

1.4 文獻篩選和資料提取

使用EndNote X9軟件管理文獻,嚴格按照排納標準進行文獻篩選,用EXCEL表格提取所有研究的作者、年份、地區(qū)、樣本量、干預措施、干預頻率及時長、測量工具。由2名研究者獨立篩選文獻及提取資料,意見一致則納入研究,意見分歧時,雙方討論決定或請第三方協(xié)助裁決。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

運用RevMan 5.4軟件的風險偏倚評估工具對納入研究進行評價,包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、結局評價者盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結局報告和其他可能的偏倚,有“低風險”“不清楚”“高風險”3個等級。由2名研究者獨立對文獻質量進行評價,有分歧時雙方討論決定或請第三方協(xié)助。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.4軟件進行Meta分析。疼痛評分為連續(xù)型變量資料,采用加權均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(CI)表示,采用Q檢驗和I2進行異質性檢驗,若P≥0.1,I2<50%,表示各研究間異質性可以接受,選擇固定效應模型;反之,選擇隨機效應合并效應量。臨床異質性明顯時,采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只行描述性分析。采用Egger檢驗評價納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索相關文獻379篇,其中計算機檢索獲得377篇:the Cochrane Library(n=52)、PubMed(n=22)、EMbase(n=74)、Web of Science(n=101)、CBM(n=35)、VIP(n=30)、CNKI(n=23)、WanFang Date(n=40);通過其他途徑檢索文獻2篇。按照納入與排除標準,經過2名研究員獨立嚴格篩選,剔重后獲得265篇,閱讀文題和摘要初篩后剔除229篇,閱讀全文復篩剔除27篇,最終納入9篇[13-21]RCTs,英文7篇[13-19],中文2篇[20-21]。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價結果

最終納入9篇[13-21]文獻,試驗組采用芳香療法單一或聯(lián)合干預,有按摩和吸入兩種方式,對照組采用常規(guī)護理、安慰劑或空白對照。采用Cochrane偏倚風險評價工具對納入的研究進行質量評價,2篇[13,20]采用隨機數(shù)字表法,3篇[14,19,21]采用計算機生成隨機數(shù)字,2篇[16,18]使用信封法,1篇采用抽簽法,1篇[17]未具體描述隨機分配方法,1篇文獻[19]對研究對象、干預者及結局評估者實施了盲法,2篇文獻[15-16]對研究對象及結局評估者實施盲法。具體內容見表1、圖1。

圖1 納入研究質量評價

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 緩解疼痛程度的干預效果

1篇文獻[15]數(shù)據(jù)資料采用中位數(shù)和四分位間距表達,經文獻查詢按照羅德惠等[22]的研究進行數(shù)據(jù)轉換。本研究異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(I2=83%,P<0.000 01),故采用隨機效應模型。結果顯示芳香療法組疼痛評分低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.74,95%CI(-2.25,-1.23),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 芳香療法對原發(fā)性痛經病人疼痛干預效果的森林圖

2.3.2 疼痛持續(xù)時間的干預效果

2篇[13,16]研究報道了芳香療法對疼痛持續(xù)時間的干預效果,研究間異質性可接受(I2=40%,P=0.02),采用固定效應模型,結果顯示:[MD=-2.79,95%CI(-5.23,-0.36),P=0.02],兩組比較具有統(tǒng)計學意義,芳香療法可縮短疼痛持續(xù)時間。

2.3.3 亞組分析

根據(jù)單純或聯(lián)合芳香療法進行亞組分析,分析結果顯示芳香療法對緩解PD病人疼痛均有效果,但各亞組間的異質性并未完全消失,說明以上因素均不完全是異質性來源,亞組分析見表2。

表2 芳香療法對原發(fā)性痛經病人疼痛干預效果的亞組分析

2.4 敏感性分析

本次Meta分析結果異質性較大,使用Stata 16.0軟件進行敏感性分析,結果顯示研究總體穩(wěn)定性較好,見圖3。

圖3 芳香療法對緩解原發(fā)性痛經的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

通過Egger檢驗分析發(fā)表偏倚,檢驗結果顯示:P>0.05,說明納入文獻無顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

納入研究3篇[15-16,19]質量為A級,6篇[13-14,17-18,20-21]質量為B級,9篇文獻的基線資料均可比,2篇[15,20]研究對象未脫落,其余文獻均報告并列出隨訪缺失的原因。納入研究的整體質量尚可,提示本次Meta 分析合并數(shù)據(jù)具有可靠性。

3.2 芳香療法對原發(fā)性痛經干預效果分析

本次Meta分析結果顯示,與對照組相比芳香療法組能有效降低原發(fā)性痛經病人的疼痛水平,并且有效縮短疼痛持續(xù)時間。納入的研究表明:芳香療法對PD伴發(fā)癥狀如疲勞、虛弱、頭痛等癥狀有緩解作用[19],對出血量[16,19]的改變有爭議,僅1篇[14]文獻因使用非甾體抗炎藥報道了副作用。芳香療法成本低,副作用小,其安全性得到了美國食品和藥物管理局(FDA)的認可[23]。根據(jù)不同的給藥方式,芳香療法治療PD主要有按摩、吸入和口服這3種方式,精油按摩腹部可促進血液循環(huán),血液中的精油分子能夠與激素或酶相互作用來幫助減輕疼痛;精油吸入可觸發(fā)邊緣系統(tǒng),刺激下丘腦產生β-內啡肽和腦啡肽,從而減輕疼痛[24-25]。本研究納入文獻使用的精油以薰衣草精油和玫瑰精油為主,薰衣草精油的主要成分是芳樟醇(單萜醇)和芳樟醇乙酸酯,其具有抗痙攣、降低痛覺敏感性、減輕焦慮等功效[26];玫瑰精油具有鎮(zhèn)痛催眠、解痙抗炎等作用,其成分中的黃酮類化合物、山奈酚和槲皮素發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用[27];中文文獻中有使用當歸精油,當歸具有補血活血、調經止痛的作用,其主要成分為當歸精油;有研究證明當歸精油能有效刺激原發(fā)性痛經小鼠產生β-內啡肽,顯著抑制前列腺素的產生,從而減輕子宮平滑肌的活動和子宮的收縮,達到治療痛經的目的[28-29]。本次研究結果與Song等[30]的研究結果一致。綜上所述,芳香療法能有效減輕PD病人的疼痛水平。

3.3 異質性來源的分析

從亞組分析來看,單純或聯(lián)合芳香療法、不同干預時機不是異質性的主要來源。研究的異質性主要來源于臨床異質性與方法學異質性,臨床方面的異質性體現(xiàn)在:研究人群分別來自亞洲[13,15,17,19-21]、非洲[16]、歐洲[14,18],不同種族的生理條件和文化差異可能導致研究者和被研究者對疼痛的感受與認知均有差異;另外,僅3項研究[13,20-21]明確研究個體未生育,其余研究婚育史不詳,研究個體有差異;芳香療法的干預方案不盡相同,試驗組采用的精油(地區(qū)、種類、劑量、濃度)、干預措施(方式、時間、頻次)與測量干預后的時間等方面有差異;芳香療法治療師資質不一,實施芳香療法的過程可能存在偏倚,甚至該篇研究[17]讓研究對象在月經期自行按摩,并未提及實施階段的質量控制。方法學異質性主要體現(xiàn):研究使用的精油有香味很難保證對研究者和研究對象實施盲法,研究對象可能會因氣味原因產生心理偏差;部分研究的結局評估者盲法和分配隱藏不詳,這可能導致一定的測量偏倚與選擇偏倚;納入所有研究的結局指標均使用VAS疼痛評分量表,量表主觀性較強,可能影響結果的可靠性。其他偏倚:對Han等[15]的研究結果進行了數(shù)據(jù)轉換,數(shù)據(jù)不精確;該篇研究[19]納入標準是Andersch &Milsom′s 語言多維評分系統(tǒng)評為2～3分的人群,而其他研究則是用VAS量表4～6分不等,存在納入標準偏倚。

3.4 本研究的局限性

本研究納入文獻數(shù)量較少,樣本量少,可能影響研究結果;研究之間異質性較大,精油種類、濃度、使用途徑、干預頻次及持續(xù)時間均可能影響結果的穩(wěn)定性;只納入了中英文文獻,部分伊朗、韓國文字的相關文獻未納入,存在語種偏倚。

4 小結與展望

芳香療法是減輕原發(fā)性痛經疼痛程度的有效手段,但目前的研究仍存在許多問題,如精油的種類、劑量、濃度與干預時間、時機、次數(shù)等具有較大差異,樣本量較小。因此,未來需進行多中心、大樣本、高質量的研究進一步探索芳香療法對PD病人的干預效果。PD的伴發(fā)癥狀有小腹墜脹感、腰酸、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等,建議進一步研究芳香療法對這些伴發(fā)癥狀的干預效果。在文獻檢索過程中,芳香療法治療PD多集中在伊朗、韓國、土耳其,而國內缺乏相關高質量研究,當歸精油應用于原發(fā)性痛經是推進中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的重要契機,希望可以致力于中藥精油治療PD的研究,為臨床護理提供高質量的循證依據(jù)。