鈕祎朋,張紅梅,楊姣姣,張紅旭

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是神經(jīng)外科常用的血管通路工具,適用于長(zhǎng)期靜脈輸液病人,具有操作方便、使用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)[1]。雖然PICC能較好地受益于高血壓腦出血術(shù)后病人,但作為一種侵入性操作,也會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、血栓等一系列并發(fā)癥[2]。尤其對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后病人,由于基礎(chǔ)血壓高,加之術(shù)后活動(dòng)受限,會(huì)顯著增加PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn),引起穿刺側(cè)肢體疼痛、腫脹及功能障礙,不僅會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可導(dǎo)致靜脈炎后遺癥、肺栓塞等,威脅病人生命安全[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道多局限于影響因素分析,鮮有報(bào)道構(gòu)建有效預(yù)測(cè)模型對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[5]。列線圖模型是基于多因素回歸分析的可視化預(yù)測(cè)模型,具有直觀、簡(jiǎn)潔的特點(diǎn)。本研究通過構(gòu)建高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,旨在為降低病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2020年4月—2023年4月醫(yī)院收治的490例接受PICC的高血壓腦出血術(shù)后病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[6]中高血壓腦出血診斷,經(jīng)頭顱CT檢查確診;2)符合手術(shù)適應(yīng)證,接受開顱血腫清除術(shù)且術(shù)程順利;3)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):1)原發(fā)性腦出血或藥物、血管結(jié)構(gòu)損傷等其他病因引起的腦出血;2)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等其他顱內(nèi)疾病;3)混合性腦卒中;4)合并血小板減少性紫癜、白血病等血液系統(tǒng)疾病;5)存在凝血功能障礙或近1個(gè)月內(nèi)使用過抗凝、溶栓等治療;6)嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能不全;7)腦疝形成或深昏迷;8)既往有顱腦手術(shù)史;9)既往有腦梗死病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共選取490例符合標(biāo)準(zhǔn)病人的臨床資料,以3∶7比例采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為建模組(147例)與驗(yàn)證組(343例)。

1.2 一般資料收集

通過電子病歷醫(yī)院信息系統(tǒng)收集病人一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、入院血壓水平、合并糖尿病、合并高脂血癥、腦出血量、出血部位;PICC相關(guān)操作,包括穿刺次數(shù)、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管尖端位置、既往中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)或PICC置管史。

1.3 PICC相關(guān)血栓判定

置管后所有病人均完成28 d跟蹤隨訪,期間若出現(xiàn)置管部位周圍皮下淤血、局部疼痛,伴有肢體腫脹、皮溫下降等,均接受彩色多普勒超聲檢查,判定是否有血栓形成;若未出現(xiàn)相關(guān)癥狀,則于術(shù)后7 d、14 d、21 d、28 d時(shí)接受彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)血栓發(fā)生狀況

建模組147例病人PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為27.89%(41/147),驗(yàn)證組343例病人發(fā)生率為30.61%(105/343)。

2.2 PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

發(fā)生組病人年齡、BMI、入院時(shí)收縮壓與舒張壓高于未發(fā)生組,合并糖尿病、左上肢穿刺、導(dǎo)管尖端位于非上腔靜脈、既往有CVC或PICC置管史占比高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

2.3 PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、BMI、入院時(shí)收縮壓與舒張壓、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管尖端位置、既往有CVC或PICC置管史是高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

2.4 列線圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

基于多因素Logistic回歸分析篩選出危險(xiǎn)因素在建模組構(gòu)建預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,并進(jìn)行內(nèi)外部驗(yàn)證,結(jié)果顯示,該模型在建模組與驗(yàn)證組C-inde分別為0.941,0.844,校正曲線趨近理想曲線,模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好。見圖1～3。列線圖預(yù)測(cè)模型ROC曲線的AUC分別為0.941[95%CI(0.902,0.981)]、0.844[95%CI(0.799,0.890)],敏感度分別為0.902,0.838,特異度分別為0.858,0.718,約登指數(shù)分別為0.760,0.556,模型區(qū)分度良好。見圖4圖5。

圖1 預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 建模組預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的校正曲線

圖3 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的校正曲線

圖4 建模組預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC曲線

圖5 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC曲線

3 討論

PICC相關(guān)血栓是高血壓腦出血術(shù)后病人PICC常見并發(fā)癥之一,早期多數(shù)病人無明顯癥狀,導(dǎo)致無法得到及時(shí)處理進(jìn)展為深靜脈血栓,增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,15.1%病人在PICC置入后發(fā)生PICC相關(guān)血栓形成[8]。鄧瑛瑛等[9]研究神經(jīng)外科重癥病人PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為25.3%～44.0%。因此,構(gòu)建有效的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)預(yù)防PICC相關(guān)血栓形成具有重要意義。

本研究顯示,年齡、血壓水平、BMI、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管尖端位置、既往CVC或PICC置管史是高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。老年或高齡病人血管彈性差,活動(dòng)能力降低,均會(huì)使血液處于高凝狀態(tài),減緩血流速度,PICC置管后易形成血栓[10]。高BMI病人通常血脂水平較高,介導(dǎo)凝血功能導(dǎo)致血液黏稠度相對(duì)增加,同時(shí)脂肪組織可通過瘦素、脂聯(lián)素及多種炎性因子參與血栓形成過程,增加PICC置管后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。血壓水平越高提示病人血管內(nèi)皮功能越差,內(nèi)皮細(xì)胞釋放會(huì)增加縮血管物質(zhì)減少舒血管物質(zhì),并使血管平滑肌增生,縮小管腔,增加血流阻力,促進(jìn)血栓形成[12-13]。合并糖尿病病人由于長(zhǎng)期慢性高血糖會(huì)引起血管結(jié)構(gòu)功能改變,且血糖升高也會(huì)引起高滲透壓,使血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),增加血液黏稠度,導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓形成[14]。PICC置管穿刺部位選擇左上肢,置管達(dá)上腔靜脈的路徑較右上肢穿刺遠(yuǎn),導(dǎo)管需要更長(zhǎng)的長(zhǎng)度,血管被占用的空間相對(duì)更多,易損傷血管內(nèi)壁,改變病人血流狀態(tài),引起PICC相關(guān)血栓發(fā)生[15]。上腔靜脈上2/3處血流量較小,下1/3處血流量較大,導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈則能減少藥物對(duì)血管損傷,但若穿刺導(dǎo)管尖端未達(dá)到上腔靜脈,由于靜脈管腔直徑小血流量較少,容易導(dǎo)致湍流,使血管內(nèi)膜與藥物接觸時(shí)間延長(zhǎng),血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[16-17]。既往有CVC或PICC置管史的病人再次接受PICC置管后,由于血管壁與內(nèi)皮被破壞,引起凝血系統(tǒng)激活,同時(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)期留置產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及藥物刺激也會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究構(gòu)建了預(yù)測(cè)高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)驗(yàn)證該模型具有良好性能。列線圖模型主要由各因素、刻度及賦分構(gòu)成,利用高血壓腦出血術(shù)后病人各項(xiàng)因素對(duì)應(yīng)的刻度獲取分值,再計(jì)算各項(xiàng)因素分值總和,對(duì)應(yīng)總分軸可獲取預(yù)測(cè)PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)值。通過構(gòu)建列線圖模型能夠更直觀、客觀地評(píng)價(jià)PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn),避免了復(fù)雜的計(jì)算過程,具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。最后進(jìn)行模型外部驗(yàn)證,結(jié)果顯示該模型在建模組與驗(yàn)證組C-inde分別為0.941,0.844,校正曲線趨近理想曲線,模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好。臨床護(hù)理過程中可將該模型制作為卡片用于高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中,根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性護(hù)理措施,有助于減少PICC相關(guān)血栓形成。

綜上所述,年齡、血壓水平、BMI、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管尖端位置、既往CVC或PICC置管史是高血壓腦出血術(shù)后病人PICC相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,基于以上因素構(gòu)建的列線圖模型能有效預(yù)測(cè)PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)。