摘 要 目的：研究參烏益腎方對(duì)慢性腎臟病（CKD）2～3期患者腎功能保護(hù)和對(duì)白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）、干擾素-γ（INF-γ）的影響。方法：選擇53例CKD 2～3期且中醫(yī)證型為氣陰兩虛證的患者給予參烏益腎方治療，觀察他們治療前后的腎功能、24 h尿蛋白定量（24hUpro）、中醫(yī)癥狀積分，INF-γ、IL-4、IL-10、INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10水平等指標(biāo)的變化。結(jié)果：與健康人群相比，CKD 2～3期患者INF-γ水平上升，IL-4、IL-10水平下降，INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10上升（P<0.05）。治療3月后，治療組中醫(yī)癥狀積分和血尿素（BUN）、肌酐（Scr）、24hUpro、INF-γ、INF-γ/ IL-4、INF-γ/IL-10水平較治療前下降（P<0.05），而IL-4、IL-10水平上升（P<0.05）。結(jié)論：參烏益腎方可改善CKD 2～3期患者的腎功能，通過改善INF-γ、IL-4、IL-10、INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10水平而調(diào)節(jié)Th1、Th2可能是其作用機(jī)制。

關(guān)鍵詞 參烏益腎方 慢性腎臟病2～3期 Th1/Th2

中圖分類號(hào)：R289.5； R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）23-0038-04

引用本文 沈嫻文， 朱俊， 曹俊， 等. 參烏益腎方延緩慢性腎臟病2～3期進(jìn)展及對(duì)Th1/Th2及細(xì)胞因子的影響[J].上海醫(yī)藥， 2024， 45（23）： 38-41； 73.

基金項(xiàng)目：2019年度江蘇省第五期“333工程”資助項(xiàng)目（BRA2019194）；泰州市科技支撐計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目指令性計(jì)劃項(xiàng)目（TS201929）

Shenwu Yishen decoction delays the progression of chronic kidney disease at stage 2-3 and its effect on Th1/Th2 and cytokines

SHEN Xianwen1， ZHU Jun1， CAO Jun1， ZHANG Ruilin1， TIAN Bingzhao2

（1. Department of Nephrology， Taizhou Fourth People’s Hospital； 2. Department of Traditional Chinese Medicine， Taizhou Third People’s Hospital， Taizhou 225300， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of Shenwu Yishen decoction on renal function protection and influence of INF-γ， IL-4， IL-10 in patients with chronic kidney disease （CKD） at stage 2-3. Methods： A total of 53 patients with CKD at stage and 2-3 and TCM syndrome type of Qi Yin deficiency were treated with Shenwu Yishen decoction and the changes in renal function， 24-hour urinary protein quantification （24hUpro）， TCM syndrome scores， INF-γ， IL-4， IL-10， INF-γ/IL-4， INF-γ/IL-10 levels and other indicators before and after treatment were observed. Results： Compared with the healthy population， INF-γlevel and INF-γ/IL-4， INF-γ/IL-10 were higher and IL-4 and IL-10 levels were lower in the patients （P<0.05）， TCM symptom score， blood urea （BUN）， creatinine （Scr）， 24hUpro， INF-γ levels， INF-γ/IL-4 and INF-γ/IL-10 in the treatment group decreased， while IL-4 and IL-10 levels increased after 3 months of treatment than before （P<0.05）. Conclusion： Shenwu Yishen decoction can improve the renal function of patients with CKD at stage 2-3， and the regulation of Th1 and Th2 by improving the levels of INF-γ， IL-4， IL-10， IFN - γ/IL-4 and IFN - γ/IL-10 may be the mechanism of its action.

KEY WORDS Shenwu Yishen decoction； chronic kidney disease stage 2-3； Th1/Th2

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是危害人類健康的常見疾病，據(jù)估計(jì)我國現(xiàn)有1.6億成年CKD患者[1]。全國三級(jí)醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，CKD已成為僅低于癌癥的住院死亡率第二高的疾病[2]。該病治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和治療，以延緩腎功能進(jìn)展、減少中晚期慢性腎臟病的并發(fā)癥。根據(jù)中醫(yī)大師鄒云翔教授保腎方研制的參烏益腎片，集鄒老的臨床結(jié)晶于大成，可有效改善慢性腎臟病患者腎功能與中醫(yī)癥狀積分[3]。本研究人員自2018年起，在泰州市名中醫(yī)田炳照主任中醫(yī)師指導(dǎo)下，以參烏益腎片的組成為基礎(chǔ)方，治療CKD 2～3期的氣陰兩虛證患者取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

健康者：為泰州市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科志愿參加研究的醫(yī)護(hù)人員，共20例。

研究對(duì)象：選取2019年1月—2022年6月在泰州市第四人民醫(yī)院就診的CKD 2～3期且中醫(yī)證型為氣陰兩虛證的患者112例。

1.2 中醫(yī)證型分型和中醫(yī)癥狀積分計(jì)算方法

慢性腎臟病的中醫(yī)證型分型方法參照《慢性腎衰竭診療指南》[4]；氣陰兩虛證癥見腰酸膝軟，倦怠乏力，五心煩熱，口干咽燥，夜尿清長，脈沉細(xì)，舌淡有齒痕，共7項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.3 治療分組及治療方法

1.3.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70歲；符合2012年KDIGO指南定義與分期的CKD 2～3期患者；中醫(yī)證型為氣陰兩虛證；研究期間停用其他中藥；同意并簽署知情同意書。

2）排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性腎損傷者或慢性腎臟病短期急劇惡化者；②3個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑，或者24 h尿蛋白定量持續(xù)≥1 g、預(yù)計(jì)要使用免疫抑制劑者；③急性感染性疾病包括細(xì)菌和病毒感染；④合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾?。虎萦袊?yán)重的心臟、肝臟、造血系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦精神病者和不配合臨床研究者；⑧正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

3）退出標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差，不能按時(shí)服藥、檢查或者失訪；②受試者要求退出試驗(yàn)；③試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件；④出現(xiàn)血肌酐增高，超出基礎(chǔ)值30%及以上。

1.3.2 治療分組

符合入組條件CKD 2～3期、中醫(yī)證型為氣陰兩虛證患者112例，按照隨機(jī)表法1∶1分為對(duì)照組、治療組，各56例。由于對(duì)照組有2例、治療組有3例退出研究，最終對(duì)照組為54例、治療組為53例。兩組治療前的基線資料年齡、性別、血尿素（BUN）、肌酐（Scr）、中醫(yī)癥狀積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3.3 治療方法

對(duì)照組：按照KDIGO指南治療（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+復(fù)方a酮酸、降壓、降糖、降脂等）。

治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，予參烏益腎方治療。參烏益腎方組成（g）：太子參10、制首烏10、菟絲子10、茯苓15、枸杞子10、懷牛膝10、澤蘭10、赤芍10、蒼術(shù)6、車前子10、澤瀉10、熟大黃6，每日1劑，每次煎湯200 mL，早晚口服，治療3月。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)及比較健康者和CKD 2～3期患者血清INF-γ、IL-4、IL-10等指標(biāo)。INF-γ、IL-4、IL-10檢測(cè)外送南京金域檢驗(yàn)公司，使用ELISA法測(cè)定。

治療前和治療3月后分別檢測(cè)兩組患者血清BUN、Scr、24hUpro、INF-γ、IL-4、IL-10等指標(biāo)。

安全性指標(biāo)：治療前及治療1月、3月時(shí)檢測(cè)患者血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞因子水平及其比值比較

與健康者相比，慢性腎臟病2～3期患者INF-γ水平和INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10上升，IL-4、IL-10水平下降（表1）。

2.2 不同病因間患者細(xì)胞因子水平及其比值比較

不同病因亞組間INF-γ、IL-10、INF-γ/IL-4、INF-γ/ IL-10指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00），而IL-4指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.669）。LSD法、SNK法進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：慢性腎炎亞組、糖尿病腎病亞組與另外2個(gè)亞組間INF-γ水平和INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；慢性腎炎亞組與另外3個(gè)亞組間IL-10水平兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他亞組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

經(jīng)過3個(gè)月治療后，治療組BUN、Scr、24hUpro、INF-γ水平和INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10、中醫(yī)癥狀積分均下降，IL-4、IL-10水平均上升；治療后對(duì)照組BUN、 24hUpro水平均下降（P<0.05）。上述指標(biāo)治療后兩組間比較均有顯著差異（表3，P<0.05）。與對(duì)照組相比，治療組BUN、Scr、24hUpro、INF-γ、INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10、中醫(yī)癥狀積分等觀察指標(biāo)改善更明顯。

2.4 不良反應(yīng)

治療組和對(duì)照組各有2例發(fā)生輕度肝功能異常，保肝治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生因藥物不良事件而退出研究的病例。

3 討論

CKD是危害人類健康的常見病，流行病學(xué)調(diào)查顯示全球成人CKD患病率高達(dá)10%～16%[5]，部分患者一旦發(fā)展到CKD 4期，將迅速進(jìn)展至終末期腎病（ESRD）。盡管采取了規(guī)范的西醫(yī)治療，但是CKD患者一旦進(jìn)展到4期預(yù)后不佳，并將持續(xù)迅速進(jìn)展至ESRD。因此，臨床上探討在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療以延緩腎功能惡化具有重要意義。

中醫(yī)藥辨證施治能夠降低CKD患者的中醫(yī)癥狀積分，改善患者生活質(zhì)量[6]。慢性腎臟病的病因病機(jī)比較復(fù)雜，目前國內(nèi)醫(yī)家認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾腎氣陰兩虛是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，后期濁毒、瘀血更加突出[7]。參烏益腎片（原名保腎片）是現(xiàn)代腎病大家鄒云翔治療腎衰竭40余年的經(jīng)驗(yàn)方。一項(xiàng)納入463例患者的多中心、隨機(jī)、雙盲隨訪2個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，服用參烏益腎片組患者的中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且腎功能較治療前有所改善[8]。我們?cè)谔┲菔忻嗅t(yī)田炳照主任中醫(yī)師指導(dǎo)下[9]，以參烏益腎片組成為基礎(chǔ)，使用參烏益腎方治療慢性腎臟病早中期氣陰兩虛證患者，方中太子參補(bǔ)氣健脾、益氣生津，屬氣陰兩補(bǔ)之品，緊扣病機(jī)；菟絲子、制首烏、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，無寒涼損陽之弊，無滋膩礙脾之嫌；蒼術(shù)燥中焦之濕濁；茯苓協(xié)太子參健脾，共澤蘭利下焦之水，滲下焦之濕，通利前竅；澤蘭合懷牛膝行血活血；制大黃緩而不峻，通糟粕利大腸，則后竅亦通利。諸藥共湊，補(bǔ)脾腎之氣、滋腎之陰，前陰通利，后陰調(diào)暢，身體廢物順利排泄，能阻止慢性腎功能衰竭患者病情的進(jìn)展。癥見氣虛偏甚者，加炒黨參、炙黃芪、炒白術(shù)等甘溫之品，增加補(bǔ)氣之力。陰虛之證明顯、濕濁不盛者，去溫燥之蒼術(shù)，以避其耗傷腎陰之弊。陰不斂陽、虛火旺者，加生地黃、玄參、石斛類壯水之主，以制陽光。脾胃虛弱，水谷不化者，去大黃，擇黨參、白術(shù)、菟絲子、雞內(nèi)金、谷麥芽溫腎暖脾和胃，消化水谷。通過治療，患者中醫(yī)癥狀明顯改善，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎小球疾病的炎癥反應(yīng)中，T細(xì)胞發(fā)揮了主導(dǎo)作用[10]，Th1/Th2的失衡與腎小球病變密切相關(guān)。國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，輕中度系膜增生性非IgA腎小球腎炎患者IFN-γ高表達(dá)，IL-10下降，INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10比值均明顯高于正常人群，提示患者中存在Th1偏移，可能是系膜增生性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制之一[11]。Th1和Th2細(xì)胞是Th細(xì)胞的兩個(gè)主要亞群，Th1主要分泌IFN-γ介導(dǎo)細(xì)胞免疫，Th2分泌IL-4、IL-10介導(dǎo)體液免疫，受限于本單位實(shí)驗(yàn)室條件，不能進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，所以使用Th1和Th2分泌的細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4、IL-10作為檢測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比， CKD 2～3期患者INF-γ水平上升，IL-4、IL-10水平下降，INF-γ/IL-4、INF-γ/IL-10比值上升，在不同病因患者中普遍存在上述指標(biāo)的異常，證實(shí)CKD患者中存在Th1/ Th2的失衡，且向Th1方向偏移。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同病因的CKD患者中，Th1/Th2失衡程度不一，慢性腎炎、糖尿病腎病患者上述指標(biāo)改變更明顯。臨床上糖尿病腎病、慢性腎炎導(dǎo)致的慢性腎臟病，進(jìn)展要快于其他病因患者，這一現(xiàn)象是否與Th1/Th2免疫失衡有關(guān)，值得進(jìn)一步研究和關(guān)注。

參烏益腎方可抑制INF-γ的分泌，刺激IL-4、IL-10的保護(hù)性增加，改善Th1/Th2的平衡，提示在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，參烏益腎方對(duì)腎臟的保護(hù)，作用機(jī)制可能與通過調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡有關(guān)。Th1/Th2平衡紊亂可能是CKD進(jìn)展的非傳統(tǒng)因素之一，這為我們進(jìn)一步研究慢性腎臟病的進(jìn)展與藥物治療機(jī)制提供了思路。除了我們的研究，近年來國內(nèi)亦有報(bào)道中藥可以調(diào)節(jié)慢性腎炎患者體內(nèi)Th1/Th2免疫平衡，取得較好療效[12-14]。我們還發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎、糖尿病腎病患者使用參烏益腎方治療后INF-γ、IL-4、IL-10等指標(biāo)的變化似乎較高血壓腎病等其他病因患者變化更加明顯，遺憾的是本研究治療組進(jìn)一步亞組分層后，部分亞組樣本量較小，未能從統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)。我們將采用多中心合作研究繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，觀察和分析這一現(xiàn)象，Th1/Th2調(diào)節(jié)是否可以成為延緩慢性腎炎、糖尿病腎病患者腎臟病進(jìn)展的治療靶點(diǎn)，研究結(jié)果值得期待。

參烏益腎方治療慢性腎臟病患者，可改善腎功能和中醫(yī)癥狀，除了Th1/Th2免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，是否有其他機(jī)制參與參烏益腎方對(duì)腎臟的保護(hù)，是我們以后工作中繼續(xù)研究的重點(diǎn)。我們還將繼續(xù)長期隨訪，通過療效和機(jī)制的研究，推廣參烏益腎方等經(jīng)驗(yàn)方在慢性腎臟病治療中的應(yīng)用，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性腎臟病防治中的優(yōu)勢(shì)，將祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大。

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