摘 要 近年來慢性阻塞性肺?。–OPD）的病死率和致殘率呈不斷上升趨勢。本文綜述了國內(nèi)外對社區(qū)COPD患者早期干預(yù)管理的措施。社區(qū)COPD患者早期干預(yù)及管理存在支持性藥物干預(yù)缺乏、長期氧療作用效果未達(dá)標(biāo)、肺健康干預(yù)力度過弱、健康管理欠規(guī)范等問題，認(rèn)為多方位的結(jié)合的早期干預(yù)及健康管理才能有效促進(jìn)COPD患者生活質(zhì)量的改善。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺病；社區(qū)；早期干預(yù)；健康管理

中圖分類號：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）24-0044-04

引用本文 丁文云. 社區(qū)慢性阻塞性肺病患者的早期干預(yù)及管理進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（24）： 44-47.

Progress in early intervention and management of patients with chronic obstructive pulmonary disease in the community

DING Wenyun

（General Practice Department of Beiwaitan Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： In recent years， the mortality and disability rates of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） constantly increase. The article provides an overview of the early intervention management measures for COPD patients at home and abroad. The problems existing in the early intervention and management of COPD patients in the community are that the supportive drug intervention lacks， the effect of long-term oxygen therapy is not up to standard， the intensity of lung health intervention is too weak， and the health management is not standardized， and it is considered that early intervention and health management of COPD patients combined in a multi-directional way can effectively promote the improvement of the quality of life of the COPD patients.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； community； early intervention； health management

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征為持續(xù)反復(fù)的呼吸道癥狀和氣流受限，通常與大量有毒顆?；驓怏w暴露引起機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)，后期導(dǎo)致肺源性心臟病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。患者在急性期往往會至門、急診或入院治療，穩(wěn)定期則接受規(guī)律藥物治療和定期隨訪。但一些患者早期篩查的依從性較低，導(dǎo)致就診時肺功能往往已經(jīng)損失50%以上，錯過了最佳治療時機(jī)。因此，加強(qiáng)COPD患者早期干預(yù)和管理，對提高確診率、降低復(fù)發(fā)率、改善生存質(zhì)量以及延長生存期等至關(guān)重要[2]。目前，國外對COPD患者開展社區(qū)健康干預(yù)較為普及，并取得了較好效果。而我國社區(qū)及基層醫(yī)院對COPD的早期干預(yù)及管理剛起步，缺乏實(shí)施力度和經(jīng)驗(yàn)。本文通過分析國內(nèi)外對社區(qū)COPD患者的早期干預(yù)和管理措施，為國內(nèi)社區(qū)COPD健康管理提供參考。

1 支持性藥物干預(yù)

藥物治療和支持性藥物干預(yù)存在方法上的差異。支持性藥物干預(yù)治療包括藥物以及康復(fù)、高壓氧、理療等治療。國際上對COPD患者的治療也存在嚴(yán)重不足。一種解釋是西方國家的家庭醫(yī)生認(rèn)為與其他慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋┫啾?，COPD藥物治療效果并不顯著[3]；另一種解釋是缺乏支持性藥物干預(yù)的確切作用證據(jù)[4]。如何制定有效的支持性藥物干預(yù)是今后研究的重要內(nèi)容。

Zoia等[5]的研究揭示了社區(qū)COPD患者在沒有良好支持性藥物干預(yù)背景下的病情惡化。中華醫(yī)學(xué)會專家組也認(rèn)為缺乏支持性藥物干預(yù)會對COPD患者造成明顯的不良影響，使得一些患者喪失了最佳的治療時機(jī)[6]。

周小榮等[7]提出社區(qū)COPD患者絕大部分為穩(wěn)定期患者，支持性藥物干預(yù)并給予持續(xù)性藥物治療，能夠幫助穩(wěn)定期患者建立正確的用藥觀念和合理使用藥物。許揚(yáng)等[8]研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者完全能夠依據(jù)相應(yīng)的自然規(guī)律而利用支氣管擴(kuò)張劑，短期內(nèi)可以根據(jù)需求通過吸入給藥的方式來緩解癥狀，長期使用也可以預(yù)防患者呼吸困難等癥狀，減輕呼吸肌疲勞，增強(qiáng)運(yùn)動耐力，從而提升患者的生活質(zhì)量。

Patel等[9]研究表明，對于中度的COPD患者的支持性藥物主要是支氣管擴(kuò)張劑，改善患者的呼氣容積，減少重度COPD患者的發(fā)作次數(shù)，使患者的肺功能和生活質(zhì)量都得到改善。徐芊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)吸入糖皮質(zhì)激素根本無法很好地防止COPD穩(wěn)定期患者第一秒用力呼氣容積的降低，還必須與長效β受體激動劑的聯(lián)合應(yīng)用才能產(chǎn)生協(xié)同治療作用。研究還表明糖皮質(zhì)激素和β受體激動劑的聯(lián)合使用可以改變患者肺功能，進(jìn)而緩解呼吸困難等癥狀，患者死亡率可下降20%。張慧娜[11]指出，使用中成藥和免疫調(diào)節(jié)劑等可以預(yù)防和控制COPD患者的感染癥狀，但絕不能擅自濫用藥物。有條件的患者可以定期接種肺炎疫苗和流感疫苗等，既避免急性發(fā)作，也能提高機(jī)體免疫力[12]。Bafadhel等[13]研究表明，長期支持性藥物干預(yù)確實(shí)能夠改善COPD的各種結(jié)果，也有助于患者和護(hù)理人員針對支持性藥物制定重要的干預(yù)措施。

2 長期氧療作用

一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，與夜間12 h氧療相比持續(xù)性氧療能夠顯著降低病死率，表明長期氧療對于改善慢阻肺患者的生存率有積極影響。長期氧療的指征包括動脈血氧分壓（PaO2）低于55 mmHg或血氧飽和度（SaO2）低于88%。這種情況下的患者需要進(jìn)行長期氧療以改善缺氧狀態(tài)[14]。這一標(biāo)準(zhǔn)適用于慢性肺部疾病患者，如COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓患者，以及慢性心力衰竭患者等。

吳金月等[15]認(rèn)為COPD本質(zhì)上就是一種具備氣流受限特征的肺部疾病，長期氧療可糾正患者的低氧血癥，緩解動脈高壓，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。高歡等[3]研究結(jié)果顯示，長期氧療有效提升了社區(qū)COPD患者的SaO2，很好的改善了血氧指標(biāo)。熊波等[4]認(rèn)為長期氧療在改善COPD患者的生活質(zhì)量、減少住院天數(shù)等方面有著積極作用。Yang等[16]提出家庭長期氧療是影響COPD患者生活質(zhì)量的主要因素。不斷創(chuàng)新和改進(jìn)氧療技術(shù)可以提升氧療效果，也可以為患者帶來便捷，使得長期氧療能夠得到廣泛應(yīng)用。王秀娟[17]提出長期氧療是COPD穩(wěn)定期患者相對關(guān)鍵的支持治療，可以提升SaO2和PaO2水平，緩解患者呼吸困難，提升舒適度，甚至提升了患者的生活質(zhì)量以及運(yùn)動耐力。

林寶蓮[18]認(rèn)為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員需要指導(dǎo)患者和家屬使用正確的氧療裝置，所開具的氧療處方應(yīng)包含的每日吸氧時間及頻率等信息。但是長期氧療本身屬于有創(chuàng)給氧，經(jīng)常會因?yàn)椴l(fā)感染或者粘液阻塞導(dǎo)管而使氧療效益降低，偶然會發(fā)生導(dǎo)管移位和折斷過程，造成少數(shù)患者產(chǎn)生皮下氣腫和嚴(yán)重大出血。陳麗萍[19]的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，長期氧療能夠有效提升COPD患者的生存率，減少了患者住院時間以及次數(shù)，但必須嚴(yán)格細(xì)化COPD患者的長期氧療措施，否則可能會對患者血液動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺生理以及認(rèn)知能力等產(chǎn)生影響。于明霞等[20]認(rèn)為多數(shù)COPD患者因缺乏長期氧療知識而致低氧血癥。目前僅有三成左右患者不同程度地開展家庭氧療，且依從性相對較差。

陳云坤等[21]提出COPD患者在長期氧療的過程中可能會產(chǎn)生持續(xù)性的免疫功能損害，容易造成呼吸道反復(fù)感染而加重病情。但通過長期氧療可以糾正患者低氧血癥，改善肺功能和肺血流動力學(xué)異常情況，不僅可以提升患者生存率，還可以改善患者的生活質(zhì)量。王碧炯等[22]研究發(fā)現(xiàn)，通過第一秒用力呼氣容積預(yù)計(jì)值可了解到長期氧療可減緩穩(wěn)定期COPD患者肺功能的下降，因而提升了生活質(zhì)量。

3 肺健康干預(yù)

肺健康干預(yù)是指給COPD患者一定的健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，借助干預(yù)來減少患者的住院時間和次數(shù)，從而提高患者生存質(zhì)量。

管海紅[23]通過評估每例患者的肺健康干預(yù)力度指出，COPD患者肺健康的干預(yù)力度相對較低，未取得良好的干預(yù)效果。施心奕等[24]研究發(fā)現(xiàn)，家庭以及社區(qū)的肺康復(fù)訓(xùn)練過弱將不利于COPD患者的SaO2和PaO2提升，甚至難以減輕患者的焦慮和抑郁以及呼吸困難等癥狀，使治療效果大打折扣。

彭博等[25]等研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)干預(yù)應(yīng)被作為COPD患者康復(fù)的主要措施，在社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(fù)干預(yù)中還需要增強(qiáng)呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用、有氧耐力訓(xùn)練以及步行速度訓(xùn)練等。陸海晴等[26]實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，對COPD患者采用1周3次以及1周40 min的高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練，可顯著增強(qiáng)患者的肺通氣功能和運(yùn)動耐力。而在家庭中利用節(jié)拍器可重點(diǎn)指導(dǎo)COPD患者的步行速度訓(xùn)練，COPD穩(wěn)定期患者的通氣功能可因?yàn)榉慰祻?fù)干預(yù)而有效改善。

4 健康管理

Fang等[27]認(rèn)為COPD患者健康管理主要依托社區(qū)衛(wèi)生資源和家庭的力量，但實(shí)際上社區(qū)衛(wèi)生資源發(fā)揮的作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，僅僅依賴家庭成員的力量很難讓患者從疾病被動治療狀態(tài)轉(zhuǎn)型為主動健康干預(yù)，不利于控制COPD的發(fā)生及發(fā)展。Silva等[28]根據(jù)COPD患者健康管理欠規(guī)范的問題日益突出，建議選擇單一藥物還是健康管理取決于藥物的可獲得性、成本以及癥狀緩解程度和副作用?！堵宰枞苑渭膊∪虺h》改進(jìn)了該建議，增加了患者的喜好和使用藥物輸送裝置的能力，在健康管理上可與患者疾病宣教、行為改變、營養(yǎng)干預(yù)和心理社會支持產(chǎn)生相互協(xié)同作用[29]。澳大利亞和新西蘭COPD-X計(jì)劃指出健康管理能使COPD穩(wěn)定患者病情加重后的康復(fù)顯著受益[30]，所以在沒有康復(fù)理療師或康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)和管理下應(yīng)鼓勵COPD患者進(jìn)行健康管理。

有研究表明，社區(qū)COPD患者的健康管理需要以家庭、個體以及社區(qū)為基本單位，這樣建立起來的電子健康管理檔案才能有助于對社區(qū)COPD患者實(shí)現(xiàn)科學(xué)的健康管理[31]。Kohansal等[32]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)鍛煉可提升患者的呼吸肌力量和耐力，有助于緩解患者的呼吸困難問題。Celli等[33]等將中度和重度COPD患者隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，呼吸康復(fù)訓(xùn)練、肺部物理治療和標(biāo)準(zhǔn)治療的分階段應(yīng)用可顯著改善COPD患者的病情。社區(qū)健康管理的重點(diǎn)應(yīng)包括吸入技術(shù)的規(guī)范使用、危險因素的控制以及肺功能的康復(fù)。通過健康教育講座、家庭訪問和電話咨詢等手段進(jìn)行的社區(qū)宣教有助于改善COPD患者的健康管理質(zhì)量，但進(jìn)一步的個性化措施仍然必不可少。高贊美等[34]提出康復(fù)治療也是COPD治療過程中比較關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。陸海晴等[26]認(rèn)為，COPD患者的健康教育應(yīng)包含疾病預(yù)防指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、家庭氧療指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉等；其中高危人群應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，盡可能及早發(fā)現(xiàn)COPD并及時采取干預(yù)措施。

5 小結(jié)

COPD是一種可防可控的慢性病。隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，社區(qū)的預(yù)防及管理也逐漸規(guī)范化。全科醫(yī)生在對COPD患者進(jìn)行診療并制定合理的治療方案前，需要更加著重一級、二級預(yù)防，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合自身的技術(shù)水平并熟悉國內(nèi)外先進(jìn)的治療理念，盡可能減輕患者肺部損傷，延緩疾病進(jìn)展?？傊?，對COPD患者的早期干預(yù)及健康管理，需要多方位的結(jié)合才能夠有效改善COPD患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳玲， 梁宗安. 支氣管擴(kuò)張癥-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制與診治研究進(jìn)展[J]. 國際呼吸雜志， 2018， 38（23）： 1792-1795.

[2] 朱政綱. 國際醫(yī)聯(lián)體模式[J]. 中國醫(yī)院院長， 2013， 9（16）： 64.

[3] 劉鎖， 高歡， 項(xiàng)莉. 美國整合醫(yī)療服務(wù)模式演進(jìn)對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2021， 21（10）： 1604-1606.

[4] 熊波， 簡銘， 王曉明， 等. 基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式探討[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2017， （21）： 6-7.

[5] Zoia MC， Corsico AG， Beccaria M， et al. Exacerbations as a starting point of pro-active chronic obstructive pulmonary disease management[J]. Respir Med. 2005， 99（12）：1568-1575.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會專家組. 慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2010年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2018， 17（11）： 856-870.

[7] 周小榮， 曾小娥， 張江平， 等. BODE分級方案用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復(fù)干預(yù)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2021，（12）： 79-83.

[8] 許揚(yáng)， 吳司南， 張鵬俊， 等. 基層醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知現(xiàn)狀及相關(guān)因素研究[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2017， 45（6）： 45-50.

[9] Patel N， Jones P， Adamson V， et al. Chronic obstructive pulmonary disease patients’ experiences of an enhanced selfmanagement model of care[J]. Qual Health Res， 2016， 26（4）： 568-577.

[10] 徐芊， 阮曉楠， 吳抗， 等. 上海市浦東新區(qū)社區(qū)輕中度慢性阻塞性肺病患者睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量的關(guān)聯(lián)研究[J]. 復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 48（3）： 343-348.

[11] 張慧娜， 余炬森. 社區(qū)慢性阻塞性肺病患者有效家庭排痰方案的建立及實(shí)施[J]. 護(hù)理學(xué)報， 2017， 24（20）： 67-70.

[12] 周建英. 慢性阻塞性肺病病人的家庭氧療護(hù)理評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2005， 8（7）： 65-68.

[13] Bafadhel M， Umar I， Gupta S， et al. The role of CT scanning in multidimensional phenotyping of COPD [J]. Chest， 2019， 140（3）： 634-642.

[14] Monteagudo M， Rodríguez-Blanco T， Barrecheguren M， et al. Prevalence and incidence of bronchiectasis in Catalonia，Spain： A population-based study[J]. Respir Med， 2019， 121： 26-31.

[15] 吳金月， 陳素英， 周伙荷， 等. 慢性阻塞性肺病患者健康教育方法的探討[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2009， 15（9）： 55-58.

[16] Yang IA， Brown JL， George J， et al. COPD-X Australian and New Zealand guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease： 2017 update[J]. Med J Aust， 2017， 207（10）： 436-442.

[17] 王秀娟. 護(hù)理干預(yù)改善慢性阻塞性肺病生活質(zhì)量的效果分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2013， （19）： 128-132.

[18] 林寶蓮. 慢性阻塞性肺病患者的健康教育[J]. 宜春醫(yī)專學(xué)報， 2001， （2）： 219-221.

[19] 陳麗萍. 護(hù)理干預(yù)對慢性阻塞性肺病患者生活質(zhì)量及睡眠的影響[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2011， 27（7）： 49-51.

[20] 于明霞， 王淑賢， 甘靜雯， 等. 可吹可吸型呼吸訓(xùn)練器應(yīng)用于社區(qū)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥， 2024， 19 （10）： 172-174.

[21] 陳云坤， 馮英凱. GOLD 2017新版指南要點(diǎn)解讀[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2017， 33（4）： 481-483； 486.

[22] 王碧炯， 孫士芳， 李冰， 等. 城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病認(rèn)知狀況調(diào)查[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2015， 53（21）： 104-107； 112.

[23] 管海紅. 慢性阻塞性肺病患者的護(hù)理體會[J]. 中國保健營養(yǎng)（下月旬）， 2013， 23（2）： 45-47.

[24] 施心奕， 徐麗， 陸慧珍， 等. 慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化診治宣教在社區(qū)老年住院患者中的應(yīng)用研究[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2018， 24（3）： 240-242； 250.

[25] 彭博， 張鵬俊， 吳司南， 等. 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理現(xiàn)狀研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2018， 21（13）： 1513-1520.

[26] 陸海晴， 程潔. 以患者為中心的群組管理模式在COPD患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2015， 21（15）： 27-29.

[27] Fang L， Gao P， Bao H， et al. Chronic obstructive pulmonary disease in China： a nationwide prevalence study[J]. Lancet Respir Med， 2018， 6（6）： 421？430.

[28] Silva GE， Sherrill DL， Guerra S， et al. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study[J]. Chest， 2004， 126（1）： 59-65.

[29] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）. 2017 Global Strategy for Prevention， Diagnosis and Management of COPD[EB/OL]. [2023-05-01]. http：//goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosismanagement-prevention-copd.

[30] da Silva SM， Paschoal IA， de Capitani EM， et al. COPD phenotypes on computed tomography and its correlation with selected lung function variables in severe patients[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2021， 11（3）： 503-513.

[31] Kohansal R， Martinez-Camblor P， Agusti A， et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited： an analysis of the Framingham offspring cohort[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2009， 180（1）： 3-10.

[32] Celli BR， MacNee W， ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD： a summary of the ATS/ERS position paper[J]. Eur Respir J， 2004， 23（6）： 932-946.

[33] Celli BR， Cote CG， Marin JM， et al. The body-mass index， airflow obstruction， dyspnea， and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med. 2004， 350（10） ：1005-1012.

[34] 高贊美， 樓仙， 蔣亞芬. 自我管理健康教育聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對COPD患者健康行為及康復(fù)的影響[J]. 中國健康教育， 2016， 32（2）： 165-168.