張世杰 孟憲春 孫萍萍 楊靜靜 吳靜

摘要：目的 探討新凝血標(biāo)志物血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物（t-PAIC）在新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法 納入87例DIC患兒（觀察組），根據(jù)其出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（66例）和死亡組（21例），另外以同期出生的50例健康新生兒作為對(duì)照組。收集新生兒的臨床資料，采用Logistic回歸分析新生兒發(fā)生DIC的危險(xiǎn)因素。分析不同組別TM、TAT、PIC和t-PAIC水平差異。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。結(jié)果 觀察組低Apgar評(píng)分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH的發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，低Apgar評(píng)分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。觀察組TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。ROC曲線顯示，TM、TAT、PIC和t-PAIC聯(lián)合診斷新生兒DIC的價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)診斷。死亡組TM、TAT水平高于存活組（P＜0.05），2組PIC、t-PAIC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析顯示，TAT水平升高是影響新生兒DIC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，當(dāng)TAT為21.72 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)新生兒DIC預(yù)后的曲線下面積為0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特異度分別為76.2%和71.2%。結(jié)論 TM、TAT、PIC和t-PAIC聯(lián)合應(yīng)用對(duì)新生兒DIC診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：嬰兒，新生，疾??；彌漫性血管內(nèi)凝血；血栓調(diào)節(jié)蛋白；凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物；纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物；組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物

中圖分類號(hào)：R446.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230564

The value of new coagulation markers in the diagnosis and prognosis evaluation of neonatal disseminated intravascular coagulation

Abstract： Objective To investigate the value of thrombomodulin （TM）， thrombin-antithrombin complex （TAT）， α2 plasmin inhibitor-plasmin complex （PIC） and tissue plasminogen activator-inhibitor complex （t-PAIC） in the diagnosis and prognosis of neonatal disseminated intravascular coagulation （DIC）. Methods Eighty-seven DIC neonates （the observation group） were included and divided into the survival group （66 cases） and the death group （21 cases） based on their outcomes at discharge. And 50 healthy newborns born in the same period were selected as the control group. The clinical data of neonates were collected， and risk factors of neonatal DIC were analyzed by Logistic regression. The differences of TM， TAT， PIC and t-PAIC levels in different groups were analyzed. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze? values of TM， TAT， PIC and t-PAIC in the diagnosis and prognosis of neonatal DIC. Results The incidence of low Apgar score， birth asphyxia， IVH， sepsis and maternal pregnancy induced hypertension syndrome （PIH） were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that low Apgar score， birth asphyxia， sepsis and PIH were independent risk factors for neonatal DIC. TM， TAT， PIC and t-PAIC levels were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. ROC curve showed that the combined diagnosis value of TM， TAT， PIC and t-PAIC was better than that of single diagnosis of neonatal DIC. TM and TAT levels were higher in the death group than those in the survival group （P＜0.05）， and there were no significant differences in PIC and t-PAIC levels between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that elevated TAT level was an independent risk factor for neonatal DIC prognosis. ROC curve showed that when TAT was 21.72 μg/L， the area under the curve for predicting neonatal DIC prognosis was 0.772 （95%CI： 0.666-0.878）， and the sensitivity and specificity were 76.2% and 71.2%， respectively. Conclusion The combined application of TM， TAT， PIC and t-PAIC has important clinical value in diagnosis and prognosis evaluation of neonatal DIC.

Key words： infant， newborn， diseases; disseminated intravascular coagulation; thrombomodulin; thrombin-antithrombin complex; α2-plasmin inhibitor-plasmin complex; tissue plasminogen activator-inhibitor complex

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種以出血和（或）血栓為特征的系統(tǒng)性疾病，伴隨明確的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，包括凝血系統(tǒng)激活、纖溶亢進(jìn)、抑制劑消耗以及多器官功能衰竭［1］。在新生兒，特別是早產(chǎn)兒中，促凝血因子和抗凝血因子的儲(chǔ)備在生理上非常有限，因此，當(dāng)新生兒暴露在高凝狀態(tài)的壓力下，由于促凝血因子的消耗，容易發(fā)生血栓形成和出血［2-3］。早期識(shí)別并及時(shí)逆轉(zhuǎn)高凝狀態(tài)是新生兒DIC成功治療的關(guān)鍵。由于常規(guī)的凝血試驗(yàn)（classical coagulation laboratory tests，CCTs）無(wú)法檢測(cè)到早期凝血系統(tǒng)激活或纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)［4］，因此迫切需要能夠準(zhǔn)確反映DIC患兒凝血狀態(tài)的標(biāo)志物。近年來(lái)，新凝血標(biāo)志物血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-Antithrombin complex，TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物（α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC）和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC）已在DIC［5］、膿毒癥致DIC［6］、肺部疾?。?］、惡性腫瘤靜脈血栓［8］中得到應(yīng)用，但在新生兒DIC中罕見報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)DIC患兒血漿中TM、TAT、PIC、t-PAIC的水平，評(píng)價(jià)凝血狀態(tài)，并探討其在新生兒DIC診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年12月—2022年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的87例DIC患兒作為觀察組，根據(jù)DIC患兒出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸情況，將其分為存活組（66例）和死亡組（21例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合日本產(chǎn)科、婦科和新生兒血液學(xué)會(huì)（JSOGNH）2016新生兒DIC標(biāo)準(zhǔn)［9］。（2）日齡≤28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性凝血功能障礙。（2）使用過(guò)抗凝藥物，如肝素、抗凝血酶等。（3）進(jìn)行血液凈化和建立體外生命支持，并需行全身肝素抗凝治療。選擇同期在本院出生的新生兒50例作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕母無(wú)妊娠期高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension，PIH）、胎盤早剝（placental abruption，PA）、前置胎盤、胎膜早破、血液系統(tǒng)疾病。（2）孕母產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)未使用過(guò)對(duì)凝血或纖溶有影響的藥物。（3）新生兒無(wú)宮內(nèi)窘迫史，出生后無(wú)窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒出血癥、顱內(nèi)出血及重癥感染。（4）新生兒未使用維生素K，無(wú)輸血和輸注血漿史。（5）日齡≤28 d。觀察組胎齡、性別、出生體質(zhì)量與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：20200930111），免除受試者知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集入組新生兒的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、基礎(chǔ)情況等?；A(chǔ)情況包括是否伴有低Apgar評(píng)分（5 min Apgar評(píng)分＜4分）［10］、出生窒息（5 min Apgar評(píng)分≤7分，臍動(dòng)脈血pH值＜7.2）、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、血管瘤、積水（腹水、胸腔積液或者心包積液）、膿毒癥，以及母親是否合并PIH、PA等。

1.3 檢測(cè)方法 使用枸櫞酸鈉抗凝真空負(fù)壓管采集新生兒外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心10 min后，分離血漿，置于-80 ℃冰箱冷凍備用。使用日本Sysmex公司HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相配套的四項(xiàng)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)凝血標(biāo)志物TM、TAT、PIC和t-PAIC水平。檢測(cè)原理為化學(xué)發(fā)光酶免疫測(cè)定法，嚴(yán)格按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[x]±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析新生兒DIC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組新生兒臨床資料的比較 與對(duì)照組相比，觀察組低Apgar評(píng)分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH的發(fā)生率較高（P＜0.05）。2組新生兒的胎齡、性別、出生體質(zhì)量和RDS、血管瘤、積水、PA發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 新生兒發(fā)生DIC的危險(xiǎn)因素分析 以新生兒是否發(fā)生DIC（是=1，否=0）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素即低Apgar評(píng)分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH（賦值均為是=1，否=0）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，低Apgar評(píng)分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 2組新生兒TM、TAT、PIC和t-PAIC水平的比較 觀察組TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

2.4 TM、TAT、PIC和t-PAIC對(duì)新生兒DIC的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，TM、TAT、PIC和t-PAIC聯(lián)合診斷新生兒DIC時(shí)的曲線下面積（AUC）及約登指數(shù)均高于四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷，聯(lián)合指標(biāo)的診斷價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)診斷，見圖1、表4。

2.5 TM、TAT、PIC和t-PAIC對(duì)新生兒DIC預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 死亡組TM、TAT水平高于存活組（P＜0.05），2組PIC、t-PAIC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。在調(diào)整了PIC和t-PAIC后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TAT水平升高是影響新生兒DIC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。ROC曲線結(jié)果顯示，當(dāng)TAT為21.72 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)新生兒DIC預(yù)后的AUC為0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特異度分別為76.2%和71.2%，約登指數(shù)為0.474，見圖2。

3 討論

DIC是并發(fā)于多種疾病的臨床綜合征，是導(dǎo)致新生兒尤其早產(chǎn)兒死亡的重要原因。Veldman等［3］研究認(rèn)為，新生兒DIC是PA、PIH等產(chǎn)前危險(xiǎn)因素以及敗血癥、窒息和IVH等新生兒因素引起的。本研究結(jié)果顯示，低Apgar評(píng)分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示新生兒如出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度重視凝血功能檢測(cè)，以期早期識(shí)別并降低新生兒DIC病死率。

TM存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，TM從內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落入血，血漿TM水平是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)［11］；TAT直接反映凝血系統(tǒng)的激活狀態(tài)，可作為凝血啟動(dòng)的標(biāo)志物［12］；PIC是活化的纖溶酶與α-2纖溶酶抑制劑形成的復(fù)合物，反映纖溶酶的早期升高，可用來(lái)評(píng)價(jià)體內(nèi)纖溶活性的程度［13-14］。纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）結(jié)合形成t-PAIC，使其失活，從而抑制纖維蛋白溶解［15］。因此，新凝血四項(xiàng)TM、TAT、PIC和t-PAIC可從多方面評(píng)估凝血狀態(tài)的變化，包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、早期凝血激活和纖溶系統(tǒng)抑制。Asakura［16］建議在膿毒癥相關(guān)的DIC中檢測(cè)TM、TAT、PIC和t-PAIC水平以評(píng)估凝血功能紊亂的狀況。Mei等［5］研究證實(shí)，TAT、PIC、t-PAIC和可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在不同基礎(chǔ)疾病的DIC患者中具有良好的診斷性能和預(yù)后評(píng)估價(jià)值。Li等［4］研究發(fā)現(xiàn)，sTM、TAT、PIC和t-PAIC聯(lián)合CCTs對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但到目前為止，罕見TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC中的研究。本研究結(jié)果顯示，新生兒DIC的TM、TAT、PIC和t-PAIC水平升高；ROC曲線結(jié)果顯示，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)新生兒DIC的診斷價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)。另外，TAT水平升高是影響新生兒DIC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)TAT為21.72 μg/L時(shí)，對(duì)新生兒DIC預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

由于本研究是以嬰幼兒為研究對(duì)象，存在樣本收集的局限性，且樣本量相對(duì)較小，研究中未能根據(jù)DIC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)DIC患兒進(jìn)行評(píng)分及詳細(xì)分組，后期可開展多中心、大樣本的臨床研究，進(jìn)一步將評(píng)分系統(tǒng)與生物標(biāo)志物相結(jié)合，以提高其對(duì)新生兒DIC的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，低Apgar評(píng)分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TM、TAT、PIC和t-PAIC可用于新生兒DIC的診斷，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提供了較單一指標(biāo)更可靠的結(jié)果；此外，TAT在預(yù)測(cè)不良預(yù)后方面具有一定的價(jià)值。這些指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用將有助于新生兒DIC的診斷及預(yù)后評(píng)估。

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