翁 潔

（上海健康醫(yī)學(xué)院,上海 200120）

和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)與維護(hù)不僅是醫(yī)療行業(yè)的責(zé)任，也離不開(kāi)語(yǔ)言學(xué)研究的貢獻(xiàn)。目前的健康話語(yǔ)研究大多仍未脫離歐美研究傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)論框架和理論基礎(chǔ)，需要更加關(guān)注健康話語(yǔ)的本土化實(shí)踐[1]。醫(yī)患溝通研究涉及醫(yī)患雙方主體的研究，研究醫(yī)生角色和患者角色，研究這些角色的特有內(nèi)涵，研究他們各自的社會(huì)特征、心理特征和行為特征。具體包含研究這些角色的內(nèi)在特征和外部形象，研究其所處的社會(huì)地位和應(yīng)有表現(xiàn)，研究社會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方的角色期待以及這些期待是否合理、完善；研究這些角色的品格等[2]。

醫(yī)患話語(yǔ)研究是醫(yī)患溝通研究的重要組成部分，主要包括醫(yī)患間所有交流話語(yǔ)，包括對(duì)于疾病診療的探討、醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)與維護(hù)等語(yǔ)境下的言說(shuō)話語(yǔ)及包含著表情手勢(shì)等的表意性“語(yǔ)言”。醫(yī)患話語(yǔ)主體包括醫(yī)患話語(yǔ)言說(shuō)者和表意性“語(yǔ)言”發(fā)出者，從話語(yǔ)主體、話語(yǔ)內(nèi)容、與傳統(tǒng)文化何種關(guān)系等角度對(duì)醫(yī)患話語(yǔ)展開(kāi)分析，有助于話語(yǔ)主體間形成良性的話語(yǔ)互動(dòng)關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)患和諧關(guān)系建構(gòu)。

一、理論基礎(chǔ)和分析框架

文化話語(yǔ)研究是一種新興的以突破西方藩籬、傳承東方智慧、關(guān)懷本土現(xiàn)實(shí)、推動(dòng)文化多元?jiǎng)?chuàng)新為特征的學(xué)術(shù)思潮、視角和話語(yǔ)體系，采取歷史的、文化的、整體的分析方法考察話語(yǔ)實(shí)踐，其指出，研究者分析各種相關(guān)因素，審視其之間的關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)話語(yǔ)活動(dòng)各種因素的不同性質(zhì)和特點(diǎn)，對(duì)比差異，挖掘關(guān)系[3]。據(jù)此，醫(yī)生與患者的溝通與交流，醫(yī)患話語(yǔ)體現(xiàn)的患者的想法，擔(dān)憂，期望，目標(biāo)等，其與中國(guó)傳統(tǒng)文化理念的關(guān)系，在可能的條件下，應(yīng)該盡可能地聯(lián)系起來(lái)解讀。醫(yī)患對(duì)話主體、言語(yǔ)行動(dòng)、媒體模式、目的效果、歷史關(guān)系、文化關(guān)系，它們有區(qū)別、相依存、互影響。

文化話語(yǔ)研究重視和強(qiáng)調(diào)話語(yǔ)的實(shí)踐性、文化性和歷史性?！霸谘芯繉?duì)象和問(wèn)題上，聚焦歷史、當(dāng)下和未來(lái)話語(yǔ)時(shí)間，以揭示矛盾，找到化解矛盾的方法；在理論上，關(guān)注弱勢(shì)文化群體的利益、困境與期望和相關(guān)的話語(yǔ)霸權(quán)[3]”。這些原則都可用于指導(dǎo)當(dāng)下的醫(yī)患話語(yǔ)研究，以促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系的建構(gòu)。

二、研究語(yǔ)料與研究方法

“從理論的層面上說(shuō)，話語(yǔ)主體是指在特定語(yǔ)境下運(yùn)用語(yǔ)言符號(hào)生成意義的具體的人或社會(huì)組織形式”[4]。醫(yī)患話語(yǔ)主體包括疾病診療探討及醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)與維護(hù)等語(yǔ)境下的醫(yī)患話語(yǔ)言說(shuō)者和表意性“語(yǔ)言”發(fā)出者。本研究以上海一所醫(yī)學(xué)院一年級(jí)醫(yī)學(xué)生撰寫(xiě)的“敘事醫(yī)學(xué)”話語(yǔ)為語(yǔ)料，每位一年級(jí)醫(yī)學(xué)生訪談至少3名慢性病患者，其中2名社區(qū)服務(wù)中心住院患者，1名家庭病床患者。學(xué)生根據(jù)“早期社區(qū)實(shí)踐”手冊(cè)要求撰寫(xiě)了總共70則“敘事醫(yī)學(xué)”故事，描述了“醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)體系、社會(huì)問(wèn)題對(duì)健康的影響”等內(nèi)容[5]。這些醫(yī)患話語(yǔ)體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生即將完成的社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變?！搬t(yī)學(xué)生能夠從社會(huì)、心理、文化等角度關(guān)注患者，構(gòu)建良好的溝通關(guān)系，體察患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的積極因素，并且通過(guò)不同角色（醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、患者家屬等）來(lái)認(rèn)知患者的疾病和病痛”[5]。這些敘事故事選題豐富，話語(yǔ)主體體現(xiàn)為多方話語(yǔ)，尤其是家屬，大部分是老伴，參與醫(yī)患話語(yǔ)建構(gòu)。表明“身份”的話語(yǔ)，例如用以評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的“傾聽(tīng)者、陪伴者、穿著白大衣的木頭人、偉大醫(yī)者、不普通的普通人、您的聽(tīng)眾、天使、平凡人、神醫(yī)”等，以及評(píng)價(jià)患者和家屬的“孤獨(dú)的靈魂、愛(ài)的伴侶、犯了錯(cuò)被教育的孩子”等，體現(xiàn)了身份的建構(gòu)與變化，反映了患者和醫(yī)者的社會(huì)角色、人生經(jīng)歷和內(nèi)心世界，建構(gòu)了生動(dòng)的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生、患者和家屬形象。訪談拓展了醫(yī)患溝通的渠道，賦予了患者更多的敘述權(quán)，病人和家屬對(duì)這一機(jī)會(huì)的珍視體現(xiàn)了增加這一溝通渠道的迫切性。由此促進(jìn)醫(yī)患健康問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，增加醫(yī)患雙方的滿意度，促進(jìn)患者對(duì)診療過(guò)程的參與，增強(qiáng)信任感，促進(jìn)“治療型同盟軍”的形成；“治療型同盟軍”包括患者、醫(yī)護(hù)人員、家人所有這些人之間的互信和合作。

文化話語(yǔ)研究探討（沒(méi)）說(shuō)什么，原因是什么，做了什么，結(jié)合系統(tǒng)功能語(yǔ)言學(xué)分析方法，通過(guò)關(guān)注體現(xiàn)說(shuō)話人態(tài)度、判斷的詞匯語(yǔ)法形式，包括諸如話語(yǔ)講述中的情態(tài)助動(dòng)詞（如“可能,將要,應(yīng)該”）和情態(tài)附加語(yǔ)（如“可能地,有時(shí)候,明顯地”）這類小句成分，同時(shí)包括話語(yǔ)講述中的評(píng)價(jià)性詞匯（如“笑,哭,自信心,焦慮,道德的,罪惡的”）[6]，話語(yǔ)講述中的情態(tài)表達(dá)的人際關(guān)系還體現(xiàn)在語(yǔ)言的主體間性上，表達(dá)情態(tài)的語(yǔ)言資源無(wú)論是典型的情態(tài)化態(tài)度如：“可能”，“或許”，還是典型的意態(tài)化態(tài)度如“可以”，“應(yīng)該”，“必須”，或者是隱喻性情態(tài)如：“我敢肯定”，“很難否定……”[7]，都可用來(lái)探討“沒(méi)說(shuō)”或“欲言又止”場(chǎng)景及其原因，以考量“想法，擔(dān)憂，期望、目標(biāo)、所述的問(wèn)題和影響，感受”是何以體現(xiàn)的，以及他們“做了什么”，醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生和患者的價(jià)值觀呈現(xiàn)方式，醫(yī)學(xué)生在關(guān)愛(ài)、專注、真誠(chéng)、尊重和靈活性等方面的個(gè)人能力的反思。

三、具體分析：話語(yǔ)內(nèi)容“（沒(méi)）說(shuō)什么”等場(chǎng)景分析

1.敘事故事主體身份和話語(yǔ)分析

以下對(duì)樣本的文本進(jìn)行細(xì)讀和具體分析，詳見(jiàn)文末表1。

表1 敘事故事主體身份和話語(yǔ)分析舉例表

2.非語(yǔ)言溝通

醫(yī)患之間的溝通不僅有語(yǔ)言的溝通，還有非語(yǔ)言的溝通。語(yǔ)言溝通是離散的，有清晰的終點(diǎn)，非語(yǔ)言溝通是連續(xù)的。非語(yǔ)言傳播對(duì)語(yǔ)言起著補(bǔ)充、替代、強(qiáng)調(diào)和否定等作用。通過(guò)觀察患者的非言語(yǔ)行為，并進(jìn)行分析，醫(yī)生從中收集信息，了解病人的想法、擔(dān)憂和期望，并注意到他們的感受。發(fā)現(xiàn)這些想法和感受后，做出接受式回應(yīng)，它提供了一種實(shí)用而具體的方法，即不帶判斷地接受病人所說(shuō)的話，承認(rèn)病人持有自己觀點(diǎn)和感受的合法性，承認(rèn)并接受病人的情緒或想法。

與患者溝通的技巧是建立關(guān)系的一部分，因?yàn)樗ㄟ^(guò)對(duì)患者觀點(diǎn)的共同理解，在醫(yī)生和患者之間建立起共同點(diǎn)。接受是信任的根源，而信任是成功關(guān)系的基石。接納的反應(yīng)體現(xiàn)了同理心。接受病人的想法和情緒而不做初步判斷可能并不容易，尤其是當(dāng)患者的想法和情緒與醫(yī)生自己的看法不一致時(shí)。但是，通過(guò)承認(rèn)和重視患者的觀點(diǎn)，而不是立即用醫(yī)生自己的想法去反駁，醫(yī)生能支持患者并增進(jìn)彼此之間的關(guān)系[8]。

醫(yī)生關(guān)心，理解，愿意幫助，提供伙伴關(guān)系，認(rèn)可患者為克服疾病所作的努力和適當(dāng)?shù)淖晕艺兆o(hù)，敏感等都可幫助醫(yī)患之間建立可靠信賴長(zhǎng)期的關(guān)系，基于以上構(gòu)建了醫(yī)患場(chǎng)景的呈現(xiàn)方式，見(jiàn)表2：

表2 醫(yī)患“（沒(méi)）說(shuō)什么”場(chǎng)景的呈現(xiàn)方式

綜上所述，患者之所以選擇“不說(shuō)”或“欲言又止”，通過(guò)分析，可出于以下原因：

（1）傷心，患者用動(dòng)作（如想哭）來(lái)代替說(shuō)；

（2）開(kāi)心，患者用動(dòng)作（如抓著護(hù)工的手）來(lái)表達(dá)情感；

（3）感謝，患者用眼神表達(dá)對(duì)醫(yī)生的情感；

（4）患者痛苦難以言表；

（5）感激，患者用動(dòng)作（如牽了下妻子的手）代替言語(yǔ)；

（6）患者回避某些話題，如談及兒子不常來(lái)看望，不愿多談。

患者家屬之所以選擇不說(shuō)，可出于以下原因：用行動(dòng)代替關(guān)懷之情，或因過(guò)于忙碌，沒(méi)時(shí)間言語(yǔ)，或因?yàn)榫o張焦慮而默不出聲。

醫(yī)學(xué)生之所以選擇了不說(shuō)，出于以下原因：

（1）不知如何回答，深感責(zé)任重大；

（2）面對(duì)患者的痛苦，一時(shí)找不到合適的表達(dá)方式；

（3）為了不打擾患者，避免對(duì)患者作出不合理的評(píng)價(jià)。

由此發(fā)現(xiàn)：患者，患者家屬和醫(yī)學(xué)生選擇沉默（沒(méi)說(shuō)什么或欲言又止）的時(shí)刻，正是他們亟待心靈修補(bǔ)的時(shí)刻和有待情感互通的領(lǐng)域，醫(yī)患之間應(yīng)建立一種基于互動(dòng)和理解基礎(chǔ)上的內(nèi)在的信任，對(duì)彼此角色的期望可以在交流中實(shí)現(xiàn)融合，在互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)超越。

3.醫(yī)患話語(yǔ)之聯(lián)系性、動(dòng)態(tài)性和社會(huì)影響性

文化話語(yǔ)研究強(qiáng)調(diào)：要辯證統(tǒng)一地研究話語(yǔ)，通過(guò)分析可看出：

（1）醫(yī)患話語(yǔ)之聯(lián)系性。醫(yī)患之間常常需要建立可靠、信任的關(guān)系，在逆境中得到理解和支持?；颊呖释P(guān)愛(ài)，醫(yī)生渴望理解，醫(yī)生和患者要增加彼此情感表達(dá)。通過(guò)贊揚(yáng)患者個(gè)體身上的優(yōu)秀特質(zhì)，以及患者對(duì)于醫(yī)生的鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

（2）醫(yī)患話語(yǔ)之動(dòng)態(tài)性?！搬t(yī)患有效溝通的動(dòng)態(tài)變化表現(xiàn)為：不同個(gè)體的需求和情況都在不斷變化。動(dòng)態(tài)變化強(qiáng)調(diào)需求，不僅要求靈活性，而且強(qiáng)調(diào)回應(yīng)參與”[8]。患者的想法，擔(dān)憂，期望，目標(biāo)，希望得到什么幫助，所述的問(wèn)題以及如何影響到患者的生活，醫(yī)患話語(yǔ)主體是積極能動(dòng)的，患者的感受，醫(yī)患場(chǎng)景，醫(yī)患相互關(guān)系是動(dòng)態(tài)變化的，需要不時(shí)去關(guān)注。醫(yī)生要及時(shí)提供支持，表達(dá)關(guān)心，理解及幫助，不斷提高發(fā)現(xiàn)和回應(yīng)患者的技巧，或贊譽(yù)患者克服病痛所做的努力。

（3）醫(yī)患話語(yǔ)之社會(huì)影響性。文化話語(yǔ)研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意醫(yī)患對(duì)話主體如何編織對(duì)話并且通過(guò)對(duì)話完成社會(huì)實(shí)踐任務(wù)[4]。醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)從他們的耳聞目睹中學(xué)習(xí)，假如他們目睹了尊重與合作的互動(dòng)，體會(huì)了傾聽(tīng)、設(shè)身處地和支持，而不是沖突與支配，那樣的互動(dòng)會(huì)形成他們對(duì)醫(yī)療互信屬性的期待[8]，醫(yī)學(xué)生要思考如何觸及患者真正關(guān)心的問(wèn)題，反思醫(yī)患有待情感互通的領(lǐng)域。

4.“不說(shuō)”場(chǎng)景與傳統(tǒng)文化關(guān)系

“不說(shuō)”或“欲言又止”的場(chǎng)景有些與中國(guó)傳統(tǒng)文化理念有關(guān)，如“孝順”，語(yǔ)料中有一段：

“每當(dāng)談及兒子的時(shí)候，老爺子就故意轉(zhuǎn)移話題，不愿多談。在吳爺爺住院那些天里，我也只見(jiàn)過(guò)他們高高瘦瘦的兒子一次。”

“孝”是中國(guó)傳統(tǒng)文化的核心，“百善孝為先”這句俗語(yǔ)表示孝是支撐傳統(tǒng)倫理道德的基石，子女不僅從情感和精神上關(guān)心父母，而且還要為父母提供物質(zhì)和身體上的照料。已有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年人很少提出高孝順期待，而是接受低子女支持。老年人的社會(huì)孤獨(dú)感是多種原因引起的，老年人和子女之間的社會(huì)關(guān)系只是其中的一種，同時(shí)社會(huì)應(yīng)該提供豐富的資源支持，醫(yī)生應(yīng)提供情感支持[10]。

再如語(yǔ)料中：

“楊爺爺似乎還沒(méi)說(shuō)夠，但看我有事，便向我道謝，還硬要塞給我一個(gè)蘋(píng)果。我看了看手中的蘋(píng)果，做了一個(gè)決定，向老師請(qǐng)假繼續(xù)做聽(tīng)眾。那一刻，應(yīng)該沒(méi)有什么能比陪伴一個(gè)孤獨(dú)的靈魂更重要的事情了?！?/p>

這段話體現(xiàn)了中華民族傳統(tǒng)文化中的敬老思想以及關(guān)愛(ài)之心?！皭?ài)是醫(yī)生最重要、最基本的美德，也是醫(yī)生美德的起點(diǎn)。醫(yī)生一切行為的真誠(chéng)，皆因愛(ài)而生；如果對(duì)一切都冷冷冰冰，其他一切美德都無(wú)從談起”[11]。

還如，語(yǔ)料中的患者有不同的社會(huì)職業(yè)，有的來(lái)自貧困地區(qū)，醫(yī)生對(duì)他們的贊揚(yáng)與體察突出了醫(yī)生對(duì)患者要講求公平對(duì)待，無(wú)論患者貧困富貴，還是社會(huì)職業(yè)不同，都要一視同仁，盡全力救治。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)代中國(guó)醫(yī)學(xué)處在轉(zhuǎn)型的交疊之中，社會(huì)訴求和矛盾轉(zhuǎn)向醫(yī)療和健康領(lǐng)域，尋求社會(huì)文化心理的整體解決方案，如何針對(duì)中國(guó)問(wèn)題，尋求解決方案，值得我們探索[12]。當(dāng)代中國(guó)話語(yǔ)研究體系需要更多的跨文化、跨時(shí)代、跨學(xué)科、跨語(yǔ)言合作，需要更多的不同領(lǐng)域的同仁參與，讓該新興學(xué)科更加強(qiáng)勁地向前發(fā)展[3]。

基于文化話語(yǔ)視角分析醫(yī)學(xué)生“敘事故事”中話語(yǔ)主體及身份建構(gòu)，醫(yī)患話語(yǔ)的聯(lián)系性、動(dòng)態(tài)性和社會(huì)影響性及醫(yī)患話語(yǔ)的場(chǎng)景和傳統(tǒng)文化關(guān)系，可幫助醫(yī)生和患者更好地了解彼此的價(jià)值觀，感受動(dòng)態(tài)的期望，目標(biāo)，影響和感受等，增進(jìn)情感表達(dá)?；颊吆歪t(yī)學(xué)生選擇沉默的時(shí)刻，正是他們亟待心靈修補(bǔ)的領(lǐng)域。對(duì)于內(nèi)心世界的體察，到獲得反饋，可以有效幫助醫(yī)患話語(yǔ)主體建立彼此信任關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧，培養(yǎng)“醫(yī)者仁心、醫(yī)技精湛、服務(wù)基層”的健康“守門人”。

附表：