葛玲,陸云（合肥市第一人民醫(yī)院,安徽 合肥 230000）

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是在老年人群中常見的使其衰弱和死亡的疾病之一[1]。據(jù)報(bào)道，全球范圍內(nèi)有2.1億COPD患者[2]，但老年人仍然是主要的疾病群體。在老齡化的背景下，COPD患者的數(shù)量正在逐年遞增。COPD管理逐漸成為醫(yī)院護(hù)理的重要組成部分，其護(hù)理模式也在不斷發(fā)展。阻塞性肺病的有效治療應(yīng)是多方面的，包括藥物和非藥物治療，包括癥狀治療、減少危險(xiǎn)因素、健康教育等[3]。大量COPD患者對(duì)COPD知之甚少，對(duì)自己的癥狀控制狀態(tài)有誤解。有研究指出，老年慢阻肺患者缺乏健康知識(shí)，存在焦慮和不良生活習(xí)慣，如不合理的飲食、吸煙和酗酒，并可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥。相關(guān)研究[4]指出，老年COPD患者的生活質(zhì)量在各個(gè)方面都較健康人群低。因此，疾病特異性教育是COPD患者管理的重要組成部分，到目前為止，疾病教育已作為肺部康復(fù)的一項(xiàng)內(nèi)容予以實(shí)施。COPD患者需要信息和教育才能成功地進(jìn)行自我管理，從而提高生活質(zhì)量，并避免病情惡化?；颊咝枰ㄟ^發(fā)展技能，如解決問題、決策、資源利用、采取行動(dòng)等發(fā)展其與醫(yī)療保健提供者的合作關(guān)系[5]。此外，患者必須學(xué)會(huì)如何將這些技能融入日常生活，從而實(shí)現(xiàn)某些行為改變，如戒煙[6]。在健康教育中，不僅需要知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累，還需要積極的態(tài)度和堅(jiān)定的信念去實(shí)踐。實(shí)踐是產(chǎn)生健康行為和消除有害行為的過程[6]，這三者共同作用才能達(dá)到理想的護(hù)理效果。目前，我國(guó)已逐步開展護(hù)理管理和健康教育，本研究的目的是制定一項(xiàng)健康教育計(jì)劃，并評(píng)估有組織的教育計(jì)劃在增加COPD患者自我管理能力、滿意度和依從性方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的受試對(duì)象為2021-2022年到合肥市第一人民醫(yī)院就診且患有COPD的80例老年患者，其平均年齡為（86.22±5.36）歲，納入的參與者被給予一個(gè)連續(xù)的數(shù)字（基于姓氏的字母順序），然后由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分組，分為教育組和對(duì)照組，分配比例為1∶1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為COPD惡化的住院治療的老年患者；②病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒，溝通無(wú)障礙；③沒有其他使人衰弱的身體或精神疾病；④患者或他/她的同伴在患者出院后愿意接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿配合研究或患者死亡；②患有嚴(yán)重慢性病，或者有中風(fēng)或癡呆病史。本研究獲得了所有患者的知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)照組在科室接受臨床常規(guī)照護(hù)，教育組在對(duì)照組基礎(chǔ)上還需接受健康教育。具體措施如下：教育組由一名具有COPD患者管理專業(yè)知識(shí)的護(hù)士和五名專職呼吸科醫(yī)生組成，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和查閱相關(guān)資料設(shè)計(jì)、制作了一本培訓(xùn)手冊(cè)，包括對(duì)呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)要解釋、該疾病介紹及其治療方法、相關(guān)藥物的攝入和正確使用吸入器的方法、適合COPD患者的飲食、適宜的體育活動(dòng)、訓(xùn)練呼吸康復(fù)、急性癥狀管理培訓(xùn)，以及熟悉治療疾病嚴(yán)重發(fā)作的急救藥物。在患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)小冊(cè)子的內(nèi)容向其提供自我護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。將小冊(cè)子中的內(nèi)容以圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的方式，面對(duì)面地單獨(dú)教授給每位患者。在第一節(jié)課中，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自我介紹，并講解此項(xiàng)研究的目標(biāo)和方法。此外，醫(yī)務(wù)人員還解釋了肺部的解剖學(xué)和生理學(xué)，并描述了這種疾病及其病因、癥狀和治療方法。在第二次治療中，患者接受了飲食、食物類型、日?；顒?dòng)、鍛煉和體育活動(dòng)、散步、呼吸康復(fù)、抿唇呼吸和咳嗽等方面的指導(dǎo)，以有效排出痰液。通過問卷調(diào)查對(duì)教育組患者的身體、心理、家庭和社會(huì)狀況進(jìn)行分析。調(diào)查了他們對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)的了解和日常行為，并建立了健康記錄，以進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)，并給所有患者一份針對(duì)患者自身狀況制定的兩頁(yè)自我管理計(jì)劃，其中標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)計(jì)劃包含幫助患者識(shí)別其惡化癥狀的指南、如何在適當(dāng)情況下服用緊急藥物等。管理計(jì)劃關(guān)注患者自身的風(fēng)險(xiǎn)因素，并鼓勵(lì)和教育患者根據(jù)自身最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素采取行動(dòng)，如生活方式、飲食和體育活動(dòng)。同時(shí)，密切關(guān)注患者的情緒變化，并在合適的時(shí)候給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，根據(jù)每位患者的健康記錄，每?jī)芍苓M(jìn)行一次電話隨訪，每次10-30分鐘。持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用慢阻肺自我管理量表對(duì)患者在入院前（入院）和出院后（出院）的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估[7]，包含癥狀、日常生活、情緒、信息的管理和自我效能。所有問題的得分均為1-5分，總分51-255分。為了評(píng)估兩組患者的癥狀強(qiáng)度，干預(yù)前采用了COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment testTM，CAT）[8]。CAT是一種衡量自我感知健康狀況和幸福感的八項(xiàng)指標(biāo)，包括受訪者咳嗽等臨床不良癥狀，每個(gè)項(xiàng)目的得分為0-5分，總分0-40分。CAT評(píng)分低于10分表明COPD對(duì)患者感知的健康和幸福感影響較小，10-20分表明影響中等，21-40分表明影響中度至重度。此外，在入院前（入院）和出院后（出院）分別測(cè)定肺功能指標(biāo)，通過肺功能儀測(cè)量?jī)山M的肺功能差異。最后，確定第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比率（FEV1/FVC）以及FEV1在預(yù)測(cè)值中的百分比，從而觀察健康教育對(duì)患者肺功能是否有改善作用。采用續(xù)配和服藥依從性量表（adherence to refills and medications scale，ARMS）[9]和吸入器依從性測(cè)試（test of the adherence to inhalers，TAI）[10]用于評(píng)估藥物依從性。ARMS由兩個(gè)領(lǐng)域組成：堅(jiān)持服藥（8項(xiàng)）和堅(jiān)持續(xù)藥（4項(xiàng)），它由12個(gè)問題組成，可能的回答是“沒有”“一些”“大多數(shù)”和“一直”。調(diào)查的問題集中在按處方服藥、忘記服藥、故意不服藥、忘記續(xù)藥、未咨詢醫(yī)生就調(diào)整藥物劑量、因心不在焉或健康恢復(fù)而自行修改藥物劑量或頻率、由于藥物價(jià)格高而推遲購(gòu)買等方面，該問卷的得分范圍為12-48分。TAI調(diào)查表由12個(gè)問題組成，包含兩部分，本研究主要采用該量表的第一部分，1-10為第一部分，主要針對(duì)患者，總共50分，得分低于45分即判定為不依從，包括偶發(fā)或蓄意不遵守，得分在45-49分之間為中間依從，滿分即為依從。滿意度評(píng)價(jià)工具為醫(yī)院自行設(shè)計(jì)并經(jīng)過專家討論的調(diào)查問卷，該問卷主要包括對(duì)隨訪管理模式、健康教育內(nèi)容及作用、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、預(yù)約掛號(hào)流程等方面的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為四個(gè)級(jí)別：特別滿意、較為滿意、一般和不滿意。比較兩組滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量結(jié)果以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)結(jié)果以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院前和出院后自我管理狀態(tài)比較 入院前，兩組自我管理各項(xiàng)得分無(wú)明顯差異，干預(yù)后，兩組的自我管理各項(xiàng)評(píng)分明顯提高，且教育組明顯高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組入院前和出院后自我管理狀態(tài)比較

2.2 兩組患者的癥狀強(qiáng)度比較 干預(yù)前兩組患者的CAT評(píng)分、FEV1%和FEV1/FVC%均無(wú)顯著差異。經(jīng)過干預(yù)，教育組CAT評(píng)分明顯少于對(duì)照組，而FEV1%和FEV1/FVC%均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的癥狀強(qiáng)度比較

2.3 兩組治療依從性比較 經(jīng)過干預(yù)后，教育組的ARMS評(píng)分及TAI測(cè)試結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，教育組依從性情況明顯更好，見表3。

表3 兩組治療依從性比較

2.4 兩組滿意度比較 如表4所示，教育組對(duì)其所接受的護(hù)理內(nèi)容具有更高的滿意度，且滿意度達(dá)到100%，表明教育組患者對(duì)隨訪管理模式、健康教育內(nèi)容及作用、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等均具有較高的評(píng)價(jià)。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了進(jìn)步，但慢性阻塞性肺病仍然是一種無(wú)法治愈、不可逆轉(zhuǎn)的疾病。經(jīng)過診斷證實(shí)的患者將終身進(jìn)行治療，并將該疾病的控制納入日常管理。尤其是在穩(wěn)定期，患者的自我管理行為對(duì)于阻止疾病進(jìn)展、防止病情惡化和住院至關(guān)重要。有報(bào)道[11]顯示，中國(guó)COPD患者的疾病知識(shí)和自我管理行為水平較差。因此，在疾病管理計(jì)劃中解決教育不足和健康素養(yǎng)低的問題至關(guān)重要，醫(yī)療保健專業(yè)人員需要使用簡(jiǎn)單易懂的方法告知患者疾病的自然病程和預(yù)后，并提高他們的疾病知識(shí)。通過制定針對(duì)不同患者的健康教育計(jì)劃，協(xié)助他們對(duì)疾病進(jìn)行合理的管理。已有研究[11]指出，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃梢愿纳破渖钯|(zhì)量，減少COPD患者的住院人數(shù)。此外，醫(yī)療保健教育是幫助大眾學(xué)習(xí)健康概念、獲得醫(yī)療保健知識(shí)并增強(qiáng)個(gè)人健康的過程和活動(dòng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)會(huì)影響患者的主觀能動(dòng)性，有助于改善他們的肺功能。作為疾病變化的重要指標(biāo)，肺功能改善后，生活質(zhì)量自然得到改善。掌握與疾病相關(guān)的知識(shí)對(duì)于形成積極向上的心態(tài)和減少不健康行為是不可或缺的。保持積極的心態(tài)和堅(jiān)定的信念，才能讓患者堅(jiān)持健康行為的管理[12]。此外，患者必須經(jīng)歷從獲得知識(shí)到行為的一系列過程，在將接受的知識(shí)合理運(yùn)用并保持健康行為的這個(gè)過程中，容易受到很多因素的干擾。因此，在制定健康教育計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮年齡、教育程度、知識(shí)、自我效能、經(jīng)濟(jì)因素和社會(huì)支持，以提供更適當(dāng)?shù)母深A(yù)并改善患者的行為。健康教育已被許多臨床試驗(yàn)證實(shí)可以改善許多疾病患者的依從性和自我管理能力，并改善患者癥狀。有研究[13-14]提出健康教育可提高糖尿病、高血壓等慢性病的治療依從性。還有研究[15]證明結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃提高了慢性心衰病人的自我管理技能，減少了住院率。而從本研究可以看出，對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育，可以有效提高患者的自我管理能力，改善患者的臨床癥狀，且教育組在癥狀強(qiáng)度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

盡管當(dāng)前對(duì)COPD有治療方法，但由于患者在堅(jiān)持治療方面存在不足，因此治療效果并不理想。當(dāng)老年慢阻肺患者的疾病康復(fù)知識(shí)和信念水平不足時(shí)，會(huì)影響患者對(duì)健康行為改變和疾病預(yù)防的依從性，推遲術(shù)后肺部康復(fù)的進(jìn)展[16-17]。許多干擾依從性的因素取決于患者的個(gè)體特征。最常見和最重要的不依從形式是漏服一定劑量的藥物和提前停止治療。觀察性研究的數(shù)據(jù)表明，阻塞性肺病患者的依從率通常在10%-40%之間[3]，依從性差是導(dǎo)致病情惡化的最常見原因。影響治療依從性的因素包括對(duì)藥物的信念，如：對(duì)藥物必要性的信念、對(duì)藥物過度使用及其危害性的信念，以及對(duì)藥物的擔(dān)憂[3]。一些患者擔(dān)心藥物的長(zhǎng)期使用和潛在的不良副作用，尤其是為預(yù)防未來(lái)并發(fā)癥而開具的藥物[3]。年齡較大、患有慢性病并使用多種藥物的患者，尤其表現(xiàn)出不同程度的服藥意愿和能力。他們對(duì)治療的態(tài)度以及他們的信念和擔(dān)憂極有可能對(duì)他們遵守治療計(jì)劃產(chǎn)生重大影響。尤其是老年患者，他們可能對(duì)自己的藥物持有強(qiáng)烈的信念和看法，這些信念和看法往往是基于他們自己或家人、朋友的經(jīng)歷。而有研究[18-19]指出，健康教育可以提高患者對(duì)治療的依從性，改變其不良生活方式，降低再住院率。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年慢阻肺患者進(jìn)行了多種健康教育，以提高患者的健康知識(shí)和依從性行為。健康教育是醫(yī)務(wù)人員通過適當(dāng)?shù)慕逃侄蜗蛏鐣?huì)、家庭和個(gè)人傳授健康知識(shí)和疾病管理技術(shù)工作的一部分。健康教育路徑的應(yīng)用可以提高患者的肺部康復(fù)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的控制，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生。Srinivasan[20]等人通過分階段健康教育，對(duì)老年慢阻肺患者進(jìn)行針對(duì)性地教育和護(hù)理，可以有效減少患者的負(fù)面情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量。不少研究[21-22]結(jié)果顯示，給予老年COPD患者健康教育，在提高依從性、自我管理、生活質(zhì)量、負(fù)面情緒控制和醫(yī)院滿意度方面取得了良好的效果。而從本研究結(jié)果可以看到，對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育后，ARMS得分和TAI測(cè)試情況明顯提高，滿意度調(diào)查也更優(yōu)，說明健康教育可以有效提高患者的依從性和滿意度。

總之，實(shí)施健康教育能夠成功地增強(qiáng)老年COPD患者的自我管理能力、滿意度和依從性?；诮】到逃淖o(hù)理模式可能是COPD患者治療后管理的可靠模式。