梁素霞,李淑香,郭汲源（北京民康醫(yī)院,北京 102206）

目前有較多證據(jù)顯示精神分裂癥會增加代謝紊亂的易感性?？咕癫∷幬镌诟纳苹颊呔癜Y狀的同時，也會導致患者發(fā)生代謝障礙。代謝異常最初以體重增加為顯著特點，導致肥胖并伴有血脂異常和糖耐量受損，進一步發(fā)展成2型糖尿病[1]。本文通過采集住院精神科病歷的相關診斷和用藥數(shù)據(jù)，對其進行統(tǒng)計分析，以探討精神病患者糖尿病的藥物治療情況。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 本院住院的精神病患者293例，男182例，女111例；平均年齡（62.40±15.59）歲。合并糖尿病共82例，男49例，女33例，平均年齡（67.3±11.4）歲；診斷精神分裂癥66例，精神發(fā)育遲滯9例（共病1例：精神發(fā)育遲滯合并精神分裂癥），阿爾茨海默病6例（共病1例：阿爾茨海默病合并精神分裂癥），其他精神疾病3例。本文將住院精神疾病合并糖尿病的82例患者作為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 診斷名稱：①精神疾病診斷：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、阿爾茨海默病。②糖尿病診斷：按照ICD-10編碼檢索住院病歷中糖尿病診斷，包括糖尿病總類別（E10-E14所有診斷名稱）、1型糖尿?。‥10）、2型糖尿?。‥11）、營養(yǎng)不良相關性糖尿?。‥12）、其他特指的糖尿病（E13）、未特指的糖尿病（E14）。檢索范圍不包括妊娠期糖尿病（O24）。③合并癥診斷類別：動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性腎?。–KD）、心力衰竭。

藥物名稱：在醫(yī)院藥品目錄中的糖尿病治療藥物總類別、二甲雙胍、阿卡波糖、格列喹酮、胰島素總類別、精蛋白人胰島素混合注射液、人胰島素注射液、胰島素注射液。檢索范圍不包括藥品目錄中沒有的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

1.2.2 統(tǒng)計學分析 將檢索采集的數(shù)據(jù)建立Excel數(shù)據(jù)庫，包括一般人口學資料、精神疾病診斷、糖尿病及分型診斷、相關合并癥診斷、糖尿病治療藥物、相關抗精神病藥物。符合正態(tài)分布的年齡數(shù)據(jù)使用均值±標準差進行描述，樣本率與總體率的差異采用u檢驗進行比較。

2 結果

2.1 住院精神病患者糖尿病患病率及用藥情況

2.1.1 糖尿病患病率 本院住院精神疾病患者293例，合并各類型糖尿病共82例，患病率為28.0%（82/293）。其中2型糖尿?。═2DM）63例，占比76.8%（63/82）；1型糖尿病的診斷未檢出；未特指的糖尿?。‥14）檢出19例，診斷名稱均為“糖尿病”。本院住院病歷糖尿病診斷的檢索結果見表1。

2.1.2 糖尿病降糖藥物的使用情況 在82例糖尿病患者中，有78例使用降糖藥物，使用率為95.1%（78/82）；藥物使用頻次排序（含聯(lián)合用藥）：二甲雙胍65例、格列喹酮21例、阿卡波糖16例、胰島素16例（精蛋白人胰島素混合注射液15例、人胰島素注射液1例）。本院藥品目錄中糖尿病降糖藥物的檢索結果見表2。

表2 糖尿病降糖藥物檢索結果(n=82)

2.2 T2DM降糖藥物的合理用藥情況

2.2.1 T2DM合并癥患病情況 參照2型糖尿病指南用藥推薦所涉及的ASCVD、慢性腎病、心力衰竭三類合并癥，在63例T2DM患者中，不伴有上述三類合并癥18例，占28.6%；伴有上述合并癥45例，占71.4%。糖尿病伴發(fā)合并癥的分布情況見表3。調(diào)查結果顯示伴2個合并癥5例：ASCVD+慢性腎病3例，ASCVD+心力衰竭2例。

表3 T2DM伴發(fā)合并癥的分布情況(n=63)

2.2.2 T2DM降糖藥物使用情況 在63例T2DM患者中，有4例未使用糖尿病治療藥物，占6.3%；59例使用各類糖尿病治療藥物，使用率為93.7%（59/63）；藥物使用頻次排序（含聯(lián)合用藥）：二甲雙胍49例、格列喹酮17例、阿卡波糖14例、胰島素13例（精蛋白人胰島素混合注射液12例、人胰島素注射液1例）。

2.2.3 T2DM降糖藥物的合理性 63例T2DM患者指南推薦用藥的使用情況見表4。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果顯示：T2DM二甲雙胍的使用率為77.8%（49/63）。在18例無合并癥T2DM患者中，使用二甲雙胍17例，使用率為94.4%（17/18），4例聯(lián)用阿卡波糖，1例單用阿卡波糖。在45例伴有合并癥的T2DM患者中，有11例合并使用胰島素。

表4 2型糖尿病患者指南推薦用藥的使用情況(n=63)

3 討論

精神病患者的糖尿病風險問題越來越被精神科臨床醫(yī)生所關注。本文側重探索精神科臨床合理用藥質(zhì)控的新方式，通過臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，參照糖尿病相關指南規(guī)范的推薦用藥，找出共性問題，以利于系統(tǒng)地提升臨床用藥合理性。

本院為精神?？漆t(yī)院，住院患者多患有慢性精神疾病，平均年齡（62.40±15.59）歲。據(jù)文獻[2]報道，我國60歲以上老年人群糖尿病患病率接近或超過20%。本次調(diào)查293例住院精神疾病患者合并各類型糖尿病的患病率為28.0%（82/293），與文獻報道的患病率相近。本次調(diào)查存在著部分病歷診斷名稱使用“糖尿病”，未給予分型，這也使得2型糖尿病的占比明顯低于指南的90%[2]（P＜0.01）。反映出臨床醫(yī)生還需努力提升全科能力。

在糖尿病的治療方面，國內(nèi)指南推薦“生活方式干預和二甲雙胍仍然是T2DM患者高血糖的一線治療”，如無禁忌證，“二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中”[2]。調(diào)查結果提示，T2DM的治療藥物二甲雙胍使用率位列第一，但未達到指南的推薦程度。據(jù)文獻[3]報道，二甲雙胍?guī)缀醪慌c人體內(nèi)血漿蛋白結合，僅少部分藥物進入紅細胞內(nèi)，經(jīng)腎臟排泄，在血漿中基本無蓄積，因而該藥物的治療效果顯著，患者不良反應相對少見，常見不良反應僅為惡心嘔吐、腹瀉腹脹、頭暈頭痛，無其他嚴重不良反應。

心血管事件的發(fā)生是2型糖尿病的主要并發(fā)癥。文獻報道，餐后由腸道分泌的腸道激素胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）通過作用于胰腺，可促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。但是天然GLP-1血漿半衰期不足2min，因此業(yè)內(nèi)研發(fā)出了GLP-1類似物和受體激動劑，除可以降低餐后血糖外，還能降低血壓、改善心功能[4]。GLP-1RA還減少了糖尿病患者新發(fā)大量蛋白尿的風險[2]。此外，SGLT2i可以顯著改善T2DM的心力衰竭住院風險，尤其是合并ASCVD的患者。SGLT2i還具有腎臟保護作用[2]。因此，指南推薦合并ASCVD或心血管風險高危、合并慢性腎臟?。–KD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i或GLP-1RA[2]。GLP-1RA和SGLT2i在糖尿病指南和臨床實踐中的地位不斷提高[5]。本次調(diào)查結果有45例2型糖尿病伴有ASCVD、CKD、心衰，占71.4%。有的病例合用胰島素，但未合用SGLT2i或GLP-1RA。

據(jù)文獻[6]報道，美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布2022版糖尿病醫(yī)學診療標準指南更加強調(diào)基于合并癥、個性化的原則選擇一線治療，新增GLP-1RA、SGLT2i用于T2DM伴ASCVD、心力衰竭、CKD，及伴此類疾病高風險的個體的起始治療，是否聯(lián)用二甲雙胍取決于降糖需求。反映出GLP-1RA、SGLT2i在治療中的地位。

另據(jù)文獻報道，一些對心血管獲益提供有力證據(jù)的心血管結局試驗（CVOT）的研究為T2DM的治療超越血糖控制、更好地應對嚴重心血管并發(fā)癥提供了解決方案，特別是在合并心血管病或高危因素的患者中將發(fā)揮越來越重要的作用，T2DM的藥物治療格局必將發(fā)生重大變革。研究顯示GLP-1RA與SGLT2i在心血管保護機制方面存在差異，GLP-1RA可改善多個心血管危險因素，SGLT2i的心血管保護作用主要以改善容量超負荷、糾正血流動力學紊亂、減少心力衰竭風險為主。不同種類的GLP-1RA對心血管終點事件發(fā)生率也存在著差異[7]。

因此，作為精神專科醫(yī)院的臨床醫(yī)生，今后在內(nèi)科治療方面不僅要滿足常見病、多發(fā)病的初級診治，還需看到自身臨床用藥的差距，加強相關臨床指南推薦新藥的臨床應用。