唐倩,趙洋,楊雪琴（四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的具有傳染性的呼吸道疾病。神經(jīng)氨酸酶抑制劑是常見的抗流感病毒藥物，包括奧司他韋、帕拉米韋等，能選擇性抑制病毒包膜上神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止病毒在人體內(nèi)擴(kuò)散和復(fù)制[1]。帕拉米韋因其靜脈給藥的使用方式限制了其在臨床的應(yīng)用，口服給藥的奧司他韋成為更常用品種。臨床研究[2]表明，帕拉米韋與奧司他韋的療效與安全性相當(dāng)。流感流行期間，因奧司他韋供不應(yīng)求，某院批量臨時采購帕拉米韋氯化鈉注射液，以緩解奧司他韋供應(yīng)不足帶來的臨床缺藥問題。為了解帕拉米韋氯化鈉注射液的使用情況，細(xì)化臨時采購藥品的監(jiān)管辦法，現(xiàn)對該院帕拉米韋氯化鈉注射液的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評分析，旨在為合理應(yīng)用抗病毒藥品和批量臨時采購藥品提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 通過合理用藥審查系統(tǒng)收集2023年3月出院患者中使用帕拉米韋氯化鈉注射液（規(guī)格：100ml:0.15g:0.9g）的病例。

1.2 方法 根據(jù)《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[4]、相關(guān)指南[5-6]、藥品說明書對醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評及分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：①臨床診斷流感：無明確流感流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)2條+輔助檢查1條；有流感流行病學(xué)史1條，符合臨床表現(xiàn)2條。②確診流感：臨床診斷流感+病原學(xué)檢查1條。部分患者臨床癥狀不明顯或只有1種臨床癥狀，在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，仍可考慮流感可能[1]，行病原學(xué)檢測結(jié)果陽性即可確診。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 2023年3月該院使用帕拉米韋氯化鈉注射液的出院患者共計(jì)307例，點(diǎn)評醫(yī)囑307例，點(diǎn)評率100%。其中合理醫(yī)囑299例，占比97.39%，不合理醫(yī)囑8例，占比2.61%，具體情況見表1-表5。

表1 不合理醫(yī)囑分類

表2 不合理醫(yī)囑年齡分類

表3 按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分類

表4 用法用量不合理分類

表5 按療程分類

2.2 分析 不合理醫(yī)囑中不規(guī)范處方4例，均因醫(yī)師的疏忽漏寫甲型流感相關(guān)臨床診斷。用藥不適宜處方3例均為超過推薦用量，其中2例為腎功能不全未減量，另外1例因醫(yī)師看錯藥品規(guī)格用量，超過單次給藥量的上限600mg。帕拉米韋的代謝途徑是以原型藥從腎臟排泄，腎功能不全患者可能存在血漿中藥物濃度持續(xù)增高的風(fēng)險，造成腎小管壞死和影響初級免疫系統(tǒng)[7]，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高用藥安全意識。因帕拉米韋為臨時采購品種，無用藥經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)異常。超常處方中無適應(yīng)證用藥1例，臨床診斷為支氣管肺炎，病毒核酸檢測結(jié)果為陰性，患者病程中明確記錄排除甲型流感診斷，卻依然使用帕拉米韋氯化鈉注射液，無相關(guān)診斷，病歷記錄與用藥矛盾，體現(xiàn)了醫(yī)師工作的不嚴(yán)謹(jǐn)與對疾病的治療方案把控不嚴(yán)格。成人不合理率高于兒童，兒童屬于特殊人群，也是極易引發(fā)醫(yī)患矛盾的群體，不合理用藥造成的后果往往更嚴(yán)重，用藥須更謹(jǐn)慎。

病毒核酸檢測不但特異性和敏感性高，而且獲得結(jié)果快，提高了醫(yī)師對病原學(xué)檢查的積極性。部分患者未做檢測或檢測結(jié)果為陰性，但檢測有一定的假陰性結(jié)果，因此即使檢測結(jié)果為陰性也不能排除流感診斷[1]。如果結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)均指向流感，又能排除其他疾病，即可臨床診斷流感。

帕拉米韋的療程推薦1-5d，重癥患者可適當(dāng)延長。該院93.49%的患者療程控制在5天以內(nèi)，僅有6.51%的患者療程最長為9天，帕拉米韋在患者退熱之后即可停止用藥[8]，若長時間使用，病毒易產(chǎn)生耐藥性，甚至可能導(dǎo)致病毒突變范圍的擴(kuò)大[9]。因此，快速緩解患者臨床癥狀，減少神經(jīng)氨酸酶抑制劑的使用時間與劑量具有重要的臨床意義。

有研究顯示，對流感病毒復(fù)制的任意階段進(jìn)行阻斷，都可以有效抑制病毒感染的發(fā)生[10]，本研究未將用藥時機(jī)納入點(diǎn)評，因部分患者入院前數(shù)日已出現(xiàn)流感相關(guān)癥狀，無法保證在出現(xiàn)流感癥狀的48小時內(nèi)開始治療。

3 討論

醫(yī)師需掌握藥品應(yīng)用信息，同時嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亻_具醫(yī)囑與處方。護(hù)師應(yīng)把好患者安全用藥的最后一道關(guān)，按要求核對并執(zhí)行醫(yī)囑與處方。臨床藥師需做好用藥前的宣教、用藥中的監(jiān)測與指導(dǎo)及用藥后的醫(yī)囑與處方點(diǎn)評。同時，接種疫苗是預(yù)防流感最有效手段和最具成本效益的方法[5]，能間接減少抗病毒藥品緊缺問題，同時也能減少緊急情況下啟用新藥造成的不合理應(yīng)用問題。本次點(diǎn)評合理率較高，醫(yī)師工作的不嚴(yán)謹(jǐn)是導(dǎo)致不合理用藥的最主要原因，提高醫(yī)師的工作責(zé)任心則可以避免。臨時采購的藥品，由于醫(yī)務(wù)人員對藥品不熟悉，更易導(dǎo)致藥物不合理使用的問題發(fā)生。監(jiān)管所有臨時采購藥品的工作量較大，且難以實(shí)現(xiàn)，但可以先將批量臨時采購的藥品納入日常監(jiān)管，對其開展首月實(shí)時監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。同時，前置審方系統(tǒng)可以避免超劑量問題的發(fā)生。

綜上所述，針對特殊情況臨時采購量較大的藥品均可按照上述要求管理，做好各個崗位的合理用藥宣教工作，做好用藥首月實(shí)時監(jiān)控，細(xì)化臨時采購藥品管理制度，保障患者的用藥安全。