朱衛(wèi)華,鄒外龍（航天中心醫(yī)院,北京 100049）

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，簡稱支擴(kuò)）是一種慢性呼吸道疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和支氣管感染，在計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）上表現(xiàn)為支氣管的異常和永久性擴(kuò)張。我國7省市城區(qū)2013年40歲以上居民支氣管擴(kuò)張癥患病率高達(dá)1200/10萬[1]，目前仍缺乏全國大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，患病率可能被大大低估[2]，因此，支氣管擴(kuò)張癥為我國常見病，其嚴(yán)重和頻繁的惡化與生活質(zhì)量下降、日常癥狀[3]、肺功能下降和死亡率[4]相關(guān)。支氣管擴(kuò)張癥的炎癥主要是中性粒細(xì)胞性炎癥，與持續(xù)性細(xì)菌感染密切相關(guān)。如果過度的中性粒細(xì)胞炎癥通過氣道彈性蛋白降解，則會導(dǎo)致肺功能迅速下降[5-6]，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。結(jié)構(gòu)性支氣管擴(kuò)張、氣道脫水、黏液量過多和黏稠度增加會損害黏液纖毛清除率，治療目的是防止黏液淤滯和相關(guān)的黏液阻塞、氣流阻塞和進(jìn)行性肺損傷，治療方法包括排痰、吸氣肌訓(xùn)練等物理治療以及抗菌藥物的應(yīng)用[7]。有研究顯示，相比于普通經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療，經(jīng)鼻吸入療法（therapy with nasal insufflation，TNI）治療急性呼吸衰竭期間患者動脈血?dú)夥治龆趸挤謮海╬artial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明顯減少，低氧血癥得以改善，從而使呼吸困難情況減少、呼吸速率下降，氣道濕度增加的增濕效果導(dǎo)致分泌物清除能力增強(qiáng)、呼吸道黏膜纖毛功能改善。

支氣管擴(kuò)張癥急性加重合并高碳酸血癥患者往往痰量多，無法自主清除氣道分泌物，為無創(chuàng)通氣的相對禁忌[8]，不適合應(yīng)用無創(chuàng)通氣改善二氧化碳潴留癥狀。本研究通過對住院支氣管擴(kuò)張癥急性加重合并高碳酸血癥患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對比TNI以及普通經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療在上述患者中的療效，評估TNI治療支氣管擴(kuò)張癥合并高碳酸血癥患者的有效性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集航天中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月-2020年12月期間78例住院支氣管擴(kuò)張癥急性加重合并高碳酸血癥患者病歷資料，男48例，女30例，年齡32-81歲，中位年齡為57歲。所有患者均按照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》[7]等相關(guān)指南給予相應(yīng)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，住院期間分別給予常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療或TNI，根據(jù)是否使用TNI，分為鼻導(dǎo)管組與TNI組，其中TNI組41例，鼻導(dǎo)管組37例。

本研究獲航天中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者住院治療期間簽署研究知情同意書；向患者講解TNI這一新療法并告知其可能產(chǎn)生的影響，以及整個研究過程中不增加額外檢查。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均存在咳嗽、咳痰、PaCO2升高等臨床表現(xiàn)；②研究期間患者首次住院；③患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果符合2012年中華醫(yī)學(xué)會《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；支氣管擴(kuò)張癥急性加重的定義為：患者突然出現(xiàn)3種及以上呼吸道癥狀，包括咳嗽、咳痰（痰量或痰液膿性）、呼吸困難、咯血或胸痛等，且持續(xù)惡化24h以上并需改變治療策略（如需要使用口服或靜脈抗生素）的急性事件[9]；④病歷具有完整的臨床資料可供參考。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院當(dāng)天死亡；②存在導(dǎo)致PaCO2升高的其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史；③合并嚴(yán)重血液、消化系統(tǒng)以及嚴(yán)重心、肝、腎或全身性疾病；④不能完成肺功能、胸部HRCT檢查。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、臨床癥狀、本次住院前發(fā)病天數(shù)以及既往疾病史等，記錄兩組患者急性加重治療緩解天數(shù)、插管率、病死率。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 于兩組患者入院后24小時內(nèi)以及病程第7天檢測血常規(guī)[包括白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）等]；在規(guī)定氧氣流量下進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯╞lood gas analysis，BGA）檢查，記錄動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）以及PaCO2。

1.3.3 肺功能檢查 住院期間，入院第1天、第7天行肺功能檢查，記錄殘氣容積（residual volume，RV）以及殘氣容積/肺總量（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）。

1.3.4 治療方法 TNI組患者采用TNI softFlow system治療儀進(jìn)行氧療，具體方法如下：為患者佩戴該吸氧機(jī)專用的鼻導(dǎo)管和管路，調(diào)節(jié)溫度為33℃、氧濃度為30%，治療儀根據(jù)患者鼻氣流等情況自動調(diào)節(jié)流速。鼻導(dǎo)管組吸氧濃度為2.5L/min。對兩組患者均采用化痰、平喘以及抗菌藥物治療。治療期間對患者臨床癥狀和生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即進(jìn)行有效處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用率（百分比）表示，差異性分析采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（）表示，連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位間距）表示，差異性采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院第1天臨床特征比較 記錄患者真實(shí)電子病歷數(shù)據(jù)，然后參考臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)科以及肺功能室等專家意見，從入院第1天患者臨床特征數(shù)據(jù)中篩選出12個可能對疾病預(yù)后有潛在風(fēng)險的因素進(jìn)行比較。提示兩組受試對象年齡、性別、BMI、咳嗽積分[10]、痰量、本次住院前發(fā)病天數(shù)、WBC、HGB、PaO2、PaCO2、RV、RV/TLC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院第1天臨床特征比較

2.2 兩組患者入院第7天臨床特征比較 參考支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)指南以及科室專家組的意見，治療7天后觀察與支氣管擴(kuò)張病情評估有影響的6項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果顯示鼻導(dǎo)管組患者的RV以及PaCO2高于TNI組（t=3.269、3.253，P＜0.05）；TNI組患者的PaO2高于鼻導(dǎo)管組（t=3.351，P＜0.05），咳嗽積分、痰量少于鼻導(dǎo)管組（t=1.988、4.845，P＜0.05）；而治療后鼻導(dǎo)管組患者的RV/TLC與TNI組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療第7天臨床特征比較()

表2 兩組患者治療第7天臨床特征比較()

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2.3 兩組患者急性加重緩解天數(shù)、插管率、病死率比較 鼻導(dǎo)管組患者急性加重緩解天數(shù)多于TNI組（t=4.129，P＜0.05）；兩組插管率、病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.531、0.832，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者急性加重緩解天數(shù)、插管率、病死率比較

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是一種異質(zhì)性慢性氣道炎癥，病程中常出現(xiàn)急性加重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[11]，因此，減少支氣管急性加重頻率非常重要。支氣管擴(kuò)張急性加重可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能障礙，常常合并呼吸衰竭以及動脈血二氧化碳潴留。自20世紀(jì)80年代后期以來，無創(chuàng)通氣（NIV）已成為慢阻肺急性加重（AECOPD）合并高碳酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[12]。雖然NIV已被證明治療高碳酸血癥效果非常顯著，但仍有高達(dá)30%的AECOPD患者由于多種原因而不能耐受NIV。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，二氧化碳潴留患者宜應(yīng)用控制性低流量，不適合較高流量氧療。但國內(nèi)有研究[13-14]證實(shí)，經(jīng)鼻高流量氧療對這類疾病的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，因此，本研究采用TNI對比鼻導(dǎo)管控制性氧療合并其他標(biāo)準(zhǔn)方案治療支氣管擴(kuò)張急性加重合并高碳酸血癥患者，發(fā)現(xiàn)TNI具有良好療效。

在本次回顧性分析中，兩組患者治療7天后血?dú)夥治霰容^，應(yīng)用TNI的患者咳嗽、痰量較鼻導(dǎo)管組明顯減少，更有利于將體內(nèi)二氧化碳排出，患者的氧分壓較普通鼻導(dǎo)管氧療高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明TNI對支氣管擴(kuò)張癥合并高碳酸血癥患者有效，而普通鼻導(dǎo)管氧療具有一定局限性，沒有足夠的濕化和溫化[15]。TNI治療儀通過專門的鼻導(dǎo)管可提供最高達(dá)60L/min 的暖濕氣流。吸入的空氧混合氣體容易獲取并達(dá)到患者所需飽和度[16]。國外研究[17]表明，TNI充分結(jié)合了多種功能，如沖洗、減少CO2再吸入、支持吸氣流量、小幅增加氣道壓力、降低吸氣期間環(huán)境空氣的混合物，并且可能對氣道中維持溫暖飽和的空氣具有有益效果?？傊@些效果可以在較高的呼吸頻率下穩(wěn)定輸送氧氣，通過降低呼吸頻率和減少高碳酸血癥從而顯著減少呼吸功。Vogelsinger[18]等人應(yīng)用TNI對77例血?dú)舛趸挤謮赫：透咛妓嵫Y慢阻肺患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，所有患者對TNI均耐受良好，高碳酸血癥癥狀明顯減輕。在TNI期間，不僅觀察到的靜態(tài)或動態(tài)肺容量未增加，而且在所有患者中，36名患者測得的肺殘氣量顯著減少，但后期研究發(fā)現(xiàn)肺功能RV/TLC等參數(shù)并未增加。此外，在47%的隨機(jī)化患者中，RV顯著下降（P=0.002）。本次研究結(jié)果顯示TNI組患者的RV減少較鼻導(dǎo)管組患者顯著（t=3.269，P＜0.05）?？赡苡捎赥NI治療后患者肺功能TLC減少，兩組患者的RV/TLC相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究一致。北京朝陽醫(yī)院的研究[19]表明，急性代償性高碳酸血癥呼吸衰竭的AECOPD患者，與普通鼻導(dǎo)管氧療相比，TNI改善了預(yù)后，因此，TNI可能是一個值得考慮的因素。本研究分析發(fā)現(xiàn)，鼻導(dǎo)管組患者急性加重緩解天數(shù)多于TNI組（t=4.129，P＜0.05），TNI組患者應(yīng)用TNI治療縮短了支氣管擴(kuò)張急性加重合并高碳酸血癥患者病情緩解的天數(shù)，改善了預(yù)后，與國外研究結(jié)論有良好的一致性。

本研究采用TNI治療儀為獨(dú)特的經(jīng)鼻高流量療法，具有獨(dú)特的內(nèi)置高流量渦輪風(fēng)機(jī)技術(shù)，能利用空氣或空氧混合氣體生成高流量的混合氣體，持續(xù)沖刷氣道中的二氧化碳；通過精確的流量調(diào)節(jié)和控制氧氣的供給保證氧合，同時對氣道進(jìn)行濕化，改善呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動功能。為支氣管擴(kuò)張癥合并高碳酸血癥患者提供良好的氣道廓清能力，從而提高抗菌藥物的作用，改善預(yù)后。