摘要：目的：探討不同方法測(cè)得的角膜直徑在計(jì)算有晶狀體眼人工晶狀體ICL（V4c）規(guī)格的應(yīng)用及臨床效果。方法：回顧性分析：2015年6月～2021年3月在筆者所在醫(yī)院行ICL植入術(shù)536例（1037眼）的臨床資料。對(duì)比由角規(guī)、Pentacam、IOLMaster500及LS900所測(cè)得的角膜直徑的一致性，以及對(duì)基于各角膜直徑數(shù)值計(jì)算的ICL規(guī)格及拱高進(jìn)行分析。結(jié)果：pentacam與角規(guī)測(cè)量角膜直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=9.010，P＜0.001），

pentacam組＞角規(guī)組，均值差0.28；但基于兩者的角膜直徑計(jì)算的ICL規(guī)格術(shù)后拱高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.694，P=0.488），拱高分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（c2=4.567，P=0.102）；pentacam、IOLMaster500、LS900測(cè)量角膜直徑分別為11.60±0.41、11.90±0.39、11.94±0.40，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（秩和為633.627，P＜0.001）。IOLMaster500、LS900所測(cè)角膜數(shù)值比pentacam均大?；诟鲀x器所測(cè)角膜直徑計(jì)算的ICL規(guī)格分析：三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（秩和357.298，P＜0.001），

pentacam組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），ICL規(guī)格低于其他兩組，IOLMaster500與LS900組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.446）。結(jié)論：基于pentacam測(cè)量角膜直徑計(jì)算ICL規(guī)格在術(shù)后能夠獲得較好的拱高，推薦臨床中可以應(yīng)用pentacam測(cè)量角膜直徑計(jì)算ICL規(guī)格。IOLMaster500與LS900兩者測(cè)量角膜直徑一致性較好，測(cè)量數(shù)值偏大，計(jì)算ICL規(guī)格也較pentacam大。

關(guān)鍵詞：ICL（V4c）；拱高；角膜直徑；ICL規(guī)格

后房型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（Implantable collamer lens，ICL）是目前臨床上安全有效的近視矯正手術(shù)方式之一[1]，其臨床優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：矯正近視度數(shù)范圍大，視覺(jué)質(zhì)量佳，可逆性好，可預(yù)測(cè)性強(qiáng)等。拱高是ICL后表面到自然晶狀體前囊膜表面的垂直距離，是術(shù)后評(píng)估ICL安全性和穩(wěn)定性的重要指標(biāo)[1]，選擇植入的ICL規(guī)格不同，直接影響拱高大小。目前臨床上應(yīng)用廠家推薦的在線計(jì)算預(yù)定系統(tǒng)（OCOS）主要參考前房深度（ACD）和角膜直徑（white to white，WTW）計(jì)算ICL規(guī)格，因此，測(cè)量角膜直徑的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。筆者通過(guò)對(duì)目前臨床上較常用的幾種測(cè)量方法測(cè)得的角膜直徑數(shù)據(jù)應(yīng)用于ICL規(guī)格計(jì)算，并對(duì)術(shù)后拱高等臨床效果指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月～2021年3月期間在筆者所在醫(yī)院行ICL（V4c）植入術(shù)患者536例（1037 眼），男192例，女344例，年齡為28.82±6.78歲，術(shù)前屈光狀態(tài)為球鏡度（-8.32±4.51）D及柱鏡度（-1.62+1.14）D。

納入研究病例標(biāo)準(zhǔn)：有脫鏡愿望，年齡大于21周歲，對(duì)手術(shù)效果具有合理期望，近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定，每年變化≤0.50D，前房深度≥2.8mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000個(gè)/mm2，眼壓≤21mmHg，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)符合專家共識(shí)[1]。手術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后按規(guī)定時(shí)間隨訪并記錄資料完整的病例納入統(tǒng)計(jì)。遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。對(duì)植入散光ICL的患者，術(shù)前在裂隙燈下進(jìn)行3、9點(diǎn)位置角鞏膜緣標(biāo)記，按常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)準(zhǔn)備：沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，術(shù)前30min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼擴(kuò)瞳，以鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。將ICL在手術(shù)顯微鏡下裝載、備用。散光ICL常規(guī)透明角膜顳側(cè)9點(diǎn)或者3點(diǎn)方位做2.8mm切口，非散光ICL常規(guī)在透明角膜陡峭軸做2.8mm切口。前房免粘彈劑，將ICL推注入前房后待其展開，將適量粘彈劑注入前房ICL前表面，以專用調(diào)位鉤將其置入睫狀溝，調(diào)整至水平位或散光軸旋轉(zhuǎn)標(biāo)記位置。充分清除前房?jī)?nèi)黏彈劑，保持眼壓適中，術(shù)畢結(jié)膜囊妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.3 術(shù)前、術(shù)后檢查指標(biāo)

1.3.1 一般檢查

術(shù)前、術(shù)后1天、1周，1、3、6月，檢查最佳矯正視力（BCVA）、裸眼視力（UCVA）、球鏡及柱鏡度，在非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡下檢查眼前段及ICL位置、拱高情況。

1.3.2 生物測(cè)量及設(shè)備

同一個(gè)患者以Pentacam眼前段全景分析儀（Oculus公司70900型）、IOLMaster500（德國(guó)蔡司）、LS900（Switzerland）三種儀器測(cè)量角膜直徑（WTW）、角膜厚度、前房深度，并用角規(guī)測(cè)量角膜直徑；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度以內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀（NIDEK， CEM-530）檢查，UBM檢查前房深度及前房角、睫狀溝形態(tài)和囊腫的情況，術(shù)后拱高應(yīng)用Pentacam 眼前段全景分析儀檢查。

1.3.3 ICL人工晶狀體規(guī)格計(jì)算

本研究ICL屈光度及尺寸的計(jì)算與選擇：根據(jù)角膜直徑及Pentacam眼前段全景分析儀提供的前房深度、角膜曲率、角膜厚度、驗(yàn)光試鏡結(jié)果錄入STAAR公司提供的線上計(jì)算軟件，得出ICL的屈光度及型號(hào)；早期ICL人工晶狀體規(guī)格計(jì)算的角膜直徑主要參考角規(guī)數(shù)值，后期主要參考Pentacam所測(cè)數(shù)值及UBM（ultrasound biomicroscopy）檢查睫狀體及溝形態(tài)、溝到溝距離等綜合參數(shù)。設(shè)定目標(biāo)屈光度接近0.00D。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS26.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，基本資料描述性分析，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩獨(dú)立樣本資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，三組相關(guān)樣本資料采用Friedman樣本相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析，95%一致性限值區(qū)間（limits of agreement，95%LoA）定義為平均值±1.96標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 pentacam與角規(guī)測(cè)量角膜直徑

納入研究147眼，pentacam與角規(guī)測(cè)量角膜直徑分別為11.68±0.42，11.40±0.42，pentacam組＞角規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（z=9.010，P＜0.001）均值差0.28，差值95%置信區(qū)間為-0.33～0.89。

2.2 基于pentacam和角規(guī)測(cè)量角膜直徑計(jì)算ICL術(shù)后拱高比較

前者納入研究802眼，術(shù)后拱高482.93±547.44，中位數(shù)420.00（250.00，660.00）；后者納入研究104眼，術(shù)后拱高441.29±255.37，中位數(shù)430.00（235.00，555.00），兩者拱高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=0.694，P=0.488）。將拱高數(shù)值按：偏大（＞750mm）、理想（200～750mm）、偏小（＜200mm）分類，兩組拱高分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=4.567，P=0.102），具體見表1。

2.3 三種角膜直徑測(cè)量方法

研究中455眼均用pentacam、IOLMaster500、LS900測(cè)量角膜直徑分別為11.60±0.41、11.90±0.39、11.94±0.40，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（秩和為633.627，P＜0.001）。IOLMaster500、LS900所測(cè)角膜數(shù)值比pentacam均大，IOLMaster500與LS900測(cè)量的角膜直徑一致性較好?；诟鲀x器所測(cè)角膜直徑計(jì)算的ICL直徑分析：三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（秩和357.298，P＜0.001），pentacam組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），ICL規(guī)格低于其他兩組，IOLMaster500與LS900組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.446），具體見表2。

3 討論

ICL植入術(shù)后，拱高是安全性的重要指標(biāo)，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。拱高過(guò)低，可能影響晶狀體代謝或引起晶狀體前囊下混濁的發(fā)生[2]或易引起ICL旋轉(zhuǎn)[3]；拱高過(guò)高，使前房角變窄甚至關(guān)閉，易引起高眼壓[4]。理論上，ICL植入后是放置于睫狀溝，根據(jù)睫狀溝（sulcus to sulcus，STS）長(zhǎng)度選擇ICL尺寸是可靠方法。UBM（ultrasound biomicroscopy）是目前臨床可直接被用于評(píng)估睫狀體、睫狀溝和形態(tài)[5]并測(cè)量STS的方法，但其測(cè)量STS的誤差較大，重復(fù)性較差[6]。角膜直徑（WTW）與STS有一定相關(guān)關(guān)系[7]。臨床上常在WTW的基礎(chǔ)上加0.5 ～1.0 mm來(lái)估算STS。根據(jù)前房深度及角膜直徑選擇ICL的大小，仍是臨床上選擇ICL尺寸最常用的方法。因此，角膜直徑測(cè)量在臨床過(guò)程中顯得至關(guān)重要。臨床上有多種測(cè)量角膜直徑的方法和儀器，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。

筆者所在單位自開展ICL植入術(shù)以來(lái)，先后使用角規(guī)、pentacam、IOLMaster500、LS900測(cè)量角膜直徑，并用于計(jì)算選擇ICL尺寸。本研究首先研究了角規(guī)和pentacam兩種方法測(cè)量的角膜直徑的一致性，結(jié)果顯示pentacam較角規(guī)所測(cè)數(shù)值大，均值差0.28mm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)筆者對(duì)基于角規(guī)角膜直徑計(jì)算的ICL直徑術(shù)后的拱高表現(xiàn)和基于pentacam角膜直徑計(jì)算的ICL直徑術(shù)后的拱高表現(xiàn)進(jìn)行了對(duì)比研究。發(fā)現(xiàn)盡管兩種方法所測(cè)角膜直徑有差異，但術(shù)后1周時(shí)，拱高兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即具有相似的拱高。筆者將術(shù)后拱高分為：偏小（＜200μm）、理想（200～750μm）、偏大（＞750μm），兩組在各拱高的分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，認(rèn)為pentacam測(cè)量角膜直徑數(shù)值與角規(guī)測(cè)量角膜直徑在計(jì)算選擇ICL直徑方面具有同等參考價(jià)值。但角規(guī)或游標(biāo)卡尺主觀性較強(qiáng)，可重復(fù)性差，易引起測(cè)量值誤差[8]。pentacam測(cè)量角膜直徑客觀、重復(fù)性好，被認(rèn)為更具臨床應(yīng)用價(jià)值。

研究中基于pentacam的角膜直徑數(shù)據(jù)計(jì)算ICL尺寸的術(shù)后易獲得較好的結(jié)果。63.1%（506眼）術(shù)后拱高在理想范圍，18.5%（148眼）拱高偏?。ǎ?00μm），18.4%（148眼）拱高偏大（＞750μm），其中6眼（0.7%）因無(wú)拱高而更換更大尺寸，9眼（1.1%）因拱高大于1200μm，局部前房消失而更換小一規(guī)格，更換后拱高均在理想范圍。

筆者對(duì)同一患者使用三種儀器pentacam、IOLMaster500、LS900測(cè)量角膜直徑，Pentacam）測(cè)得的角膜直徑較其他兩組小，而IOLMaster500與LS900兩者所測(cè)角膜直徑一致性較好?；诟鲀x器所測(cè)角膜直徑計(jì)算的ICL直徑分析：pentacam組低于其他兩組，而IOLMaster500與LS900組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為IOLMaster500與LS900兩者所測(cè)角膜直徑數(shù)據(jù)用于計(jì)算ICL直徑時(shí)可以相互替換，但兩者數(shù)值總體偏大，此與國(guó)內(nèi)尹鴻芝[8]研究結(jié)果一致。

研究中盡管基于pentacam測(cè)量角膜直徑計(jì)算的ICL直徑術(shù)后有較好的拱高表現(xiàn)，但仍然有一定比例的拱高偏低或偏高，其因素可能是多方面的，包括角膜直徑測(cè)量的誤差、角膜直徑反映睫狀溝空間的偏差、術(shù)后ICL的位置等。由于人眼內(nèi)在結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，如睫狀溝、睫狀突的形態(tài)變異等會(huì)影響ICL術(shù)后拱高，因此，僅考慮ACD和WTW不夠全面，需要綜合考慮睫狀溝間距、睫狀溝形態(tài)、晶狀體矢高等以期獲得更理想的拱高[9～13]。

綜上所述，基于pentacam測(cè)量角膜直徑計(jì)算ICL規(guī)格在術(shù)后能夠獲得較好的拱高，鑒于其測(cè)量結(jié)果的重復(fù)性好，推薦基層醫(yī)院臨床中可以應(yīng)用pentacam測(cè)量角膜直徑計(jì)算ICL規(guī)格。IOLMaster500與LS900兩者測(cè)量角膜直徑一致性較好，測(cè)量數(shù)值偏大，計(jì)算ICL規(guī)格也較pentacam大。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組.中國(guó)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識(shí)（2019年）[J].中華眼科雜志，2019，55（9）：652-657. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.09.005 .

[2] Kato S ， Shimizu K ， Igarashi A . Assessment of low-vault cases with an implantable collamer lens[J]. PLOS ONE， 2020， 15. DOI： 10.1371/journal.pone.0241814.

[3] Alqahtani B S ， Alshamrani A A ， Alsulami R E ， et al. A Case of Implantable Collamer Lens （ICL） with Reverse Orientation for 10 Years.[J]. Case Reports in Ophthalmological Medicine， 2021.DOI：10.1155/2021/6641475.

[4] Khalifa YM，Goldsmith J， Moshirfar M. Bilateral explantation of visian implantable collamer lenses secondary to bilateral acute angle closure resulting from a non-pupillary block mechanism[ J]. J Refract Surg，2010，26（12）：991-994.DOI：10.3928/1081597X-20100521-01.

[5] Zhang J ， Luo H H ， Zhuang J ， et al. Comparison of anterior section parameters using anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in myopic patients after ICL implantation[J]. 國(guó)際眼科雜志：英文版， 2016， 9（1）：5.DOI：10.18240/ijo.2016.01.10.

[6] Guber I ， Bergin C ， Perritaz S ， et al. Correcting Interdevice Bias of Horizontal White-to-White and Sulcus-to-Sulcus Measures Used for Implantable Collamer Lens Sizing[J]. American Journal of Ophthalmology， 2016， 161：116-125.DOI：10.1016/j.ajo.2015.09.037.

[7] Gao J ， Liao R F ， Li N . Ciliary sulcus diameters at different anterior chamber depths in highly myopic eyes[J]. J Cataract Refract Surg， 2013， 39（7）：1011-1016.DOI10.1016/j.jcrs.2013.01.040.

[8] 尹鴻芝.ICL術(shù)前四種儀器與角規(guī)測(cè)量角膜直徑的對(duì)比[J].國(guó)際眼科雜志，2019，19（4）：701-703.DOI：10.3980/j.issn.1672-5123.2019.4.41.Yin HZ. Comparision the differences of WTW obtained by Wave light， IOL Master， LS900， AS - OCT and gauge before ICL implan tation[J]. Int Eye Sci，2019，19（4）：701-703.DOI：10.3980/j issn.1672-5123.2019.4.41.

[9] Gonzalez-Lopez F ， Bilbao-Calabuig R ， Mompean B ， et al. Determining the Potential Role of Crystalline Lens Rise in Vaulting in Posterior Chamber Phakic Collamer Lens Surgery for Correction of Myopia[J]. Journal of refractive surgery （Thorofare， N.J.： 1995）， 2019， 35（3）：177-183.DOI：10.3928/1081597X-20190204-01.

[10] Reinstein DZ， Lovisolo CF， Archer TJ，et al. Comparison postoperative vault height predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the visian implantable collamer lens. J Refract Surg 2013;29（1）：30-35.

[11] 王曉瑛，周行濤，汪琳.EVO ICL個(gè)性化設(shè)計(jì)精粹[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2021：12-13.

[12] 王暄琪，陳珣，王曉瑛.可植入式眼內(nèi)鏡術(shù)后拱高及相關(guān)因素[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2020，34（02）：72-78.DOI： 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2020.016.

[13] 曹偉芳，張素華，劉遷. 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后拱高及其影響因素研究[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2021，43（4）：247-253. DOI：10.3760/cma.j.cn116022-20201013-00330.

利益沖突聲明：本研究無(wú)任何利益沖突。

作者單位：惠州愛爾眼科醫(yī)院