摘要：正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)是屈光檢查中的重要環(huán)節(jié)。掌握正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的檢查方法，有助于評(píng)估受檢者的調(diào)節(jié)能力。通過(guò)檢測(cè)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)，驗(yàn)光師可以綜合分析受檢者在看近和看遠(yuǎn)時(shí)能夠動(dòng)用和放松調(diào)節(jié)的能力，評(píng)估受檢者的調(diào)節(jié)疲勞程度，判斷兒童是否存在調(diào)節(jié)痙攣或假性近視，以及確定屈光狀態(tài)是否過(guò)矯或欠矯。正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)在老視驗(yàn)配、提高戴鏡清晰度和舒適度等方面具有指導(dǎo)性意義。

關(guān)鍵詞：正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)；調(diào)節(jié)能力；過(guò)矯；欠矯

1 概述

相對(duì)調(diào)節(jié)是指雙眼注視固定的近目標(biāo)，在雙眼聚散不變的情況下，單獨(dú)增減眼的調(diào)節(jié)量，由融像性聚散代償調(diào)節(jié)性聚散來(lái)維持雙眼單視。

1.1 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)

負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（negative relative accommodation，NRA）是指雙眼固定近距離目標(biāo)，在聚散不變的情況下，雙眼同時(shí)加等量凸透鏡所能放松的最大調(diào)節(jié)量，測(cè)試的是個(gè)體的調(diào)節(jié)放松能力。其檢測(cè)方法如下：a.置入遠(yuǎn)用眼鏡屈光處方數(shù)據(jù)；b.計(jì)算并調(diào)整近用瞳距，打開(kāi)附屬遮蓋鏡片和近用照明；c.注視40cm處近用視力表；d.確定近用視力，選擇最好視力的上一行視標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；e.增加等量凸透鏡，每次增加0.25D，至視標(biāo)模糊極限。凸透鏡所放松的調(diào)節(jié)反應(yīng)量即為NRA。

1.2 正相對(duì)調(diào)節(jié)

正相對(duì)調(diào)節(jié)（positive relative accommodation，PRA）是指雙眼固定近距離目標(biāo)，在聚散保持不變的情況下，雙眼同時(shí)接收等量凹透鏡刺激后所誘發(fā)的最大調(diào)節(jié)反應(yīng)量，測(cè)試的是個(gè)體的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備力，也是指?jìng)€(gè)體調(diào)節(jié)最大的耐受值，正常值≤-2.50D，表示調(diào)節(jié)調(diào)用的力量。其檢測(cè)方法如下：a.置入遠(yuǎn)用眼鏡屈光處方數(shù)據(jù)；b.計(jì)算并調(diào)整近用瞳距，打開(kāi)附屬遮蓋鏡片和近用照明；c.注視40cm處近用視力表；d.確定近用視力，選擇最好視力的上一行視標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；e.增加等量凹透鏡，每次增加-0.25D，至視標(biāo)模糊極限。凹透鏡所誘發(fā)增加的調(diào)節(jié)反應(yīng)量即為PRA。

2 正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查在屈光檢查中的應(yīng)用

2.1 視功能分析

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)測(cè)量是評(píng)估顧客雙眼調(diào)節(jié)功能的關(guān)鍵步驟。在聚散功能正常的情況下，NRA值的高低是判斷驗(yàn)光數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的指標(biāo)。NRA正常值為+2.00D±0.50D，而PRA（正相對(duì)調(diào)節(jié)）正常值為-2.37D±1.00D。

若NRA值超過(guò)+2.50D，表明初始驗(yàn)光數(shù)據(jù)可能不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致近視過(guò)矯或遠(yuǎn)視欠矯。因?yàn)镹RA是在40cm處測(cè)量，對(duì)應(yīng)的調(diào)節(jié)刺激為+2.50D，超過(guò)此值則意味著眼睛未完全放松。若繼續(xù)增加凸透鏡匯聚光線，則焦點(diǎn)落于視網(wǎng)膜之前，物像會(huì)變得模糊。NRA值低于+1.50D，主要懷疑調(diào)節(jié)痙攣或者調(diào)節(jié)過(guò)度，臨床表現(xiàn)為視近時(shí)常伴有重影或模糊等視疲勞癥狀。對(duì)于兒童青少年，若NRA值偏低，可能提示假性近視，需要進(jìn)一步做散瞳驗(yàn)光檢查。

PRA值代表了眼睛對(duì)調(diào)節(jié)刺激的耐受程度，即調(diào)節(jié)儲(chǔ)備情況。理想情況下，PRA值應(yīng)大于NRA值，這樣調(diào)節(jié)儲(chǔ)備力大于看近所需的調(diào)節(jié)力，能夠減少近距離工作時(shí)的視疲勞。若PRA值低于NRA值，可能表明近視過(guò)矯或調(diào)節(jié)儲(chǔ)備不足，容易導(dǎo)致注視性疲勞，對(duì)于兒童和青少年，PRA值過(guò)低可能導(dǎo)致調(diào)節(jié)不足，焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之后，形成遠(yuǎn)視性離焦，從而刺激眼軸過(guò)度增長(zhǎng)，加速近視的進(jìn)展。當(dāng)NRA和PRA值同時(shí)偏低，可診斷為調(diào)節(jié)失調(diào)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)近視力均出現(xiàn)暫時(shí)性模糊。

2.2 精確老視眼的閱讀下加光（ADD）的確定

老視是隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸出現(xiàn)的，由于調(diào)節(jié)能力下降導(dǎo)致的近距視物模糊的生理現(xiàn)象。ADD是在驗(yàn)光過(guò)程中，為補(bǔ)償老視眼調(diào)節(jié)力不足而在鏡片上增加的度數(shù)。通過(guò)測(cè)量正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)，可以確定顧客的調(diào)節(jié)能力和范圍，從而準(zhǔn)確設(shè)定老視眼的ADD值。

在完成初步的試驗(yàn)性閱讀近附加的情況后，進(jìn)行NRA/PRA檢測(cè)可以進(jìn)一步精確ADD值。若NRA值大于PRA值，表明試驗(yàn)性閱讀近附加不足，需要增加凸透鏡度數(shù)；若NRA值小于PRA值，則表明試驗(yàn)性閱讀近附加過(guò)多，需要減少凸透鏡度數(shù)；若NRA值等于PRA值，則表明試驗(yàn)性閱讀近附加恰好合適。通過(guò)這種方式，可以精確確定老視眼近用附加的正鏡片值。

3 臨床案例分析

3.1 案例一

徐女士，35歲，平時(shí)開(kāi)車上下班，長(zhǎng)期近距離工作，主訴戴眼鏡多年，最近換鏡后，發(fā)現(xiàn)看遠(yuǎn)看近都不太清晰，特別是看近容易模糊、眼疲勞，想重新配鏡。

檢測(cè)舊鏡度數(shù)如下：

OD：-6.00DS/-1.00DC×180=0.9

OS：-6.00DS/-0.75DC×175=0.9

電腦驗(yàn)光：

OD：-5.50DS/-1.25DC×180

OS：-5.50DS/-1.00DC×175

主覺(jué)驗(yàn)光：

OD：-5.50DS/-1.00DC×180=1.0

OS：-5.50DS/-1.00DC×175=1.0

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢測(cè)結(jié)果：

NRA：+2.50D，PRA：-1.25D。

按主覺(jué)驗(yàn)光處方試戴15分鐘，顧客反饋看遠(yuǎn)尚可，視力清晰，看近物體及字體有變小的感覺(jué)，且長(zhǎng)時(shí)間易疲勞不聚焦。根據(jù)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢測(cè)進(jìn)行分析，NRA值正常，說(shuō)明遠(yuǎn)用屈光矯正準(zhǔn)確，視力清晰。PRA值明顯低于正常值，且PRA值明顯小于NRA值，考慮到顧客看近模糊且用眼不持久，判斷調(diào)節(jié)因素可能為注視性疲勞的主要誘因，綜合顧客的看遠(yuǎn)看近需求，建議給顧客驗(yàn)配數(shù)碼抗疲勞多焦點(diǎn)眼鏡進(jìn)行矯正，適量增加近用區(qū)的正球鏡度數(shù)，使得原則上PRA值大于NRA值，調(diào)整處方為：

OD：-5.50DS/-1.00DC×180=1.0

OS：-5.50DS/-1.00DC×175=1.0

ADD：+0.75D

根據(jù)近用處方再次進(jìn)行NRA/PRA檢測(cè)，NRA：+1.75D，PRA：-2.00D，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備大于實(shí)際付出調(diào)節(jié)力，顧客戴近用處方看近清晰舒適，感覺(jué)輕松無(wú)視疲勞，試戴遠(yuǎn)用處方亦清晰舒適。一周后取鏡，教會(huì)顧客遠(yuǎn)用和近用的區(qū)域位置和使用方法，顧客試戴滿意，反饋遠(yuǎn)用近用均可，對(duì)本次配鏡滿意。

3.2 案例二

朱某，12歲，男孩，新配眼鏡看遠(yuǎn)清晰，但感覺(jué)看東西縮小，看近不持久，眼睛酸脹不舒適，近視度數(shù)一直加深比較快。

檢查舊鏡處方：

OD：-3.25DS

遠(yuǎn)用矯正視力1.0，近用視力0.6。

OS：-3.00DS

遠(yuǎn)用矯正視力1.0，近用視力0.6。

電腦驗(yàn)光：

OD：-3.00DS/-0.37DC×165

OS：-2.50DS/-0.50DC×155

主覺(jué)驗(yàn)光：

OD：-3.25DS=1.0

OS：-3.00DS=1.0

進(jìn)行正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢測(cè)，記錄NRA為+3.50D，PRA為-1.75D，進(jìn)行視功能分析如下，NRA值明顯偏高，調(diào)節(jié)過(guò)度，懷疑近視過(guò)矯可能；PRA值偏低，表示調(diào)用調(diào)節(jié)的能力比較差，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備不足，度數(shù)容易加深，暫不適合配兒童近視防控鏡片；PRA值低于NRA數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備明顯低于實(shí)際付出的調(diào)節(jié)，影響看近舒適度。與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，建議降低度數(shù)配鏡，同步進(jìn)行反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，并定期跟蹤復(fù)查。

調(diào)整配鏡新處方為：

OD：-2.25DS

遠(yuǎn)用矯正視力0.7，近用矯正視力1.0。

OS：-2.00DS

遠(yuǎn)用矯正視力0.7，近用矯正視力1.0。

根據(jù)新處方測(cè)試NRA/PRA所得，NRA為+2.50D，PRA為-2.75D，戴鏡一個(gè)月后加上反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練復(fù)查，左右眼戴鏡遠(yuǎn)用矯正視力1.0，近用1.0，戴鏡舒適清晰良好，無(wú)其他不適。

3.3 案例三

陳女士，55歲，教師，戴鏡多年，主訴近期看書(shū)批改作業(yè)不清晰，眼疲勞，想要重新配鏡。

檢查舊鏡處方：

OD：-5.00DS/-1.00DC×165

遠(yuǎn)用矯正視力1.0，近用視力0.5。

OS：-4.75DS/-0.75DC×170

遠(yuǎn)用矯正視力1.0，近用視力0.5。

電腦驗(yàn)光處方：

OD：-5.25DS/-1.00DC×165

OS：-4.75DS/-1.00DC×170

主覺(jué)驗(yàn)光：

OD：-5.00DS/-1.00DC×165=1.0

OS：-4.75DS/-0.75DC×170=1.0

老視檢查發(fā)現(xiàn)

FCC檢測(cè)初步ADD：+1.25D

精確ADD調(diào)整階段：檢測(cè)NRA為+2.50D，PRA值為-1.50D，NRA大于PRA，說(shuō)明顧客試驗(yàn)性閱讀近附加不足，需要增加正度數(shù)，（NRA+PRA）/2=+0.50D，所以得出結(jié)論ADD=+1.75D。

再利用移近移遠(yuǎn)法得出顧客在40cm處看得最清晰舒適，因此，顧客所需要的ADD為+1.75D。經(jīng)與顧客溝通，告知顧客有老視現(xiàn)象，矯正方案有兩個(gè)，一個(gè)是驗(yàn)配兩副眼鏡，遠(yuǎn)用、近用各一副；另一方案則是驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，顧客選擇驗(yàn)配ADD為+1.75D的漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡并長(zhǎng)期配戴，緩解看近時(shí)調(diào)節(jié)不足引起的老視現(xiàn)象，從而緩解視疲勞。眼鏡配好后一周進(jìn)行回訪，顧客反饋良好，囑咐配鏡后的前3個(gè)月按月復(fù)查，一個(gè)月后復(fù)查光度穩(wěn)定，配戴良好。

4 總結(jié)

NRA/PRA的測(cè)定是屈光檢查中不可或缺的一部分，對(duì)于提高驗(yàn)光質(zhì)量、優(yōu)化矯正方案以及提升顧客滿意度具有重要意義。在臨床應(yīng)用中，NRA/PRA的測(cè)定有助于識(shí)別假性近視、調(diào)節(jié)過(guò)度或不足等問(wèn)題，有助于為配鏡提供科學(xué)依據(jù)。o

作者單位：上虞老唐眼鏡店