李大偉

頸動(dòng)脈斑塊需要辯證看待，根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和大小綜合評(píng)估，有斑塊不意味著一定會(huì)發(fā)生梗死。

隨著體檢超聲的普及，經(jīng)常能看見(jiàn)頸動(dòng)脈超聲報(bào)告提示頸動(dòng)脈斑塊，很多人因此非常擔(dān)心，害怕斑塊脫落堵塞血管導(dǎo)致腦梗死。實(shí)際上，這個(gè)問(wèn)題需要辯證看待。

頸動(dòng)脈斑塊的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括內(nèi)皮功能障礙、炎癥和免疫因素，以及高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。另外，年齡也是一個(gè)重要的影響因素，動(dòng)脈粥樣硬化可能始于兒童期的脂紋形成，之后動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。所以，老年人群出現(xiàn)輕度的頸動(dòng)脈斑塊不必太過(guò)緊張。

臨床上，常見(jiàn)的檢查手段有頸部血管超聲、CT、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影等。其中血管超聲診斷是常用的篩查方法。通過(guò)超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。高回聲斑塊提示斑塊較穩(wěn)定，異質(zhì)回聲斑塊常提示為易損斑塊。其中易損斑塊與腦梗死的發(fā)生有較高的相關(guān)性，是醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。但超聲檢查存在主觀的因素影響，由于測(cè)量手法不同，出現(xiàn)小的偏差屬正常情況，所以盡量避免拿兩家醫(yī)院的超聲結(jié)果直接對(duì)比。

同時(shí)，應(yīng)根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和大小綜合評(píng)估，并不是存在頸動(dòng)脈斑塊就一定會(huì)發(fā)生梗死。打個(gè)比方，斑塊可能和皺紋一樣，是一個(gè)偏正常的生理老化現(xiàn)象。建議首先關(guān)注斑塊的穩(wěn)定性，查看超聲報(bào)告中是否提及易損斑塊。對(duì)于絕大多數(shù)穩(wěn)定型斑塊，如未引起明顯的血管狹窄，只需要每年定期復(fù)查。對(duì)于易損斑塊，需要進(jìn)一步就診評(píng)估其發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。其次，當(dāng)斑塊造成50%以上的血管狹窄時(shí)，則需要根據(jù)有無(wú)臨床癥狀綜合考慮治療方法。

為了規(guī)范頸動(dòng)脈硬化和斑塊的診治，國(guó)內(nèi)專家于2017年發(fā)表了《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)》，指出：（1）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療。（2）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。（3）對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無(wú)缺血性腦中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療。（4）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比，個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。

對(duì)于大多數(shù)人群的穩(wěn)定性頸動(dòng)脈斑塊，建議以生活方式干預(yù)為主。（1）膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。（2）老年人群每周應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)至少150?分鐘，每周3～5天。但當(dāng)存在重度狹窄或易損斑塊時(shí)，應(yīng)注意避免劇烈活動(dòng)等行為，因?yàn)閯×一顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，引起血流動(dòng)力學(xué)的驟然變化，有可能導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。（3）戒煙限酒，控制體重，監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血脂水平。