伍秋含,吳雪蓮,何顯靜,彭婧越,李永建,涂小華△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,重慶 400050;2.西南大學(xué)醫(yī)院,重慶 400700)

塵肺病是指粉塵在肺內(nèi)潴留而引起的一組肺部疾病的統(tǒng)稱[1],是我國危害最嚴(yán)重和最常見的法定職業(yè)病。截至2021年底,我國累計(jì)報(bào)告的塵肺病患者人數(shù)已超過91.5萬例,約占我國職業(yè)病病例總數(shù)的90%,目前僅有約45萬例患者存活[2]。健康教育是塵肺病康復(fù)管理中不可缺少的重要內(nèi)容之一,可促進(jìn)患者健康行為和康復(fù)依從性的改善,但目前尚無對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估的手段。德爾菲(Delphi)法是一種被廣泛使用的專家調(diào)查法,其最終結(jié)果得到專家的一致認(rèn)可,具有專家權(quán)威性和廣泛代表性,較為可靠[3]。本研究應(yīng)用Delphi法構(gòu)建了塵肺病的健康教育評(píng)估工具,以促使健康教育落到實(shí)處,從而提高患者康復(fù)依從性和康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 基于相關(guān)專家共識(shí)和臨床研究,通過問卷星制定塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷初稿,遴選行業(yè)相關(guān)專家14名,于2023年4-5月期間,通過微信等方式邀請(qǐng)專家對(duì)問卷?xiàng)l目重要性進(jìn)行判斷。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科學(xué)歷及以上;(2)從事康復(fù)臨床、職業(yè)病管理等方向工作10年以上;(3)技術(shù)職稱為中級(jí)以上;(4)具有一定的行業(yè)代表性。14名專家中,博士研究生5名,碩士研究生4名,本科5名;臨床/康復(fù)醫(yī)生6名,物理治療師5名,職業(yè)健康管理3名;高級(jí)職稱10名,中級(jí)職稱4名。

1.2方法

1.2.1原始條目的形成 (1)文獻(xiàn)檢索。以“塵肺病”“呼吸康復(fù)”“肺康復(fù)”“認(rèn)識(shí)度”“專家共識(shí)”“指南”等主題詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為2012-2022。結(jié)合我國國情,重點(diǎn)基于《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南(2021年)》[4]和《塵肺病肺康復(fù)中國專家共識(shí)(2022年版)》[5],同時(shí)參考布里斯托慢性阻塞性肺疾病知識(shí)量表[6]和劉璐等[7]對(duì)塵肺病患者疾病認(rèn)識(shí)的測評(píng),組成本研究的參考文獻(xiàn)池。(2)課題組討論。綜合上述參考文獻(xiàn),結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),由1名臨床康復(fù)醫(yī)生(正高級(jí)職稱、工作30余年)、1名心肺物理治療師(中級(jí)職稱、工作17年)、1名康復(fù)專科護(hù)士(中級(jí)職稱、工作15年)共同討論,確定了包括“疾病及癥狀、治療及管理、患者教育、氧療和霧化、吸煙、呼吸功能、痰液和咳嗽、體適能、肺功能、生活質(zhì)量、心理營養(yǎng)睡眠、風(fēng)險(xiǎn)控制、輔助器具的使用、相關(guān)政策”14個(gè)一級(jí)條目和76個(gè)二級(jí)條目的塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷初稿,作為塵肺病患者健康教育評(píng)估工具。

1.2.2專家函詢問卷的制定、發(fā)放及質(zhì)量控制 利用問卷星平臺(tái)編制專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括3部分：第1部分是課題介紹及填表說明,第2部分是問卷相關(guān)條目,第3部分是專家基本信息(學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、職稱、工作年限)、對(duì)條目內(nèi)容的熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)等。第2部分采用Likert度量法,要求專家對(duì)條目的重要性做出判斷,其中非常重要計(jì)5分,重要計(jì)4分,一般計(jì)3分,不重要計(jì)2分,非常不重要計(jì)1分。選項(xiàng)后面再單獨(dú)建立可選填文本框,供專家提出其他不同意見,此項(xiàng)不計(jì)分。第3部分中,Cs分為5級(jí),非常熟悉計(jì)1.0,熟悉計(jì)0.8,一般計(jì)0.6,不熟悉計(jì)0.4,非常不熟悉計(jì)0.2;Ca按照大、中、小計(jì)分原則,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別計(jì)0.5、0.4、0.3,理論分析分別計(jì)0.3、0.2、0.1,國內(nèi)外同行了解和主觀直覺分別計(jì)0.1、0.1、0.1。函詢問卷提供2種方式：一是使用問卷星生成問卷二維碼;二是做成可勾選的word文檔。通過微信向各位專家發(fā)放,填寫時(shí)間為1周,2輪函詢間隔2～3周。(1)為保證問卷的及時(shí)回收,填寫期中使用短信、電話等方式給予專家1次及時(shí)填寫的溫馨提示。(2)問卷答題率未及100%,或?qū)l目有不同意見時(shí),研究人員與專家均采取一對(duì)一方式溝通,專家之間相互不知情。(3)問卷數(shù)據(jù)直接從問卷星下載導(dǎo)入SPSS27.0軟件,并由專人校驗(yàn)核對(duì)。

1.2.3評(píng)估指標(biāo)及條目篩選標(biāo)準(zhǔn) Delphi法的評(píng)估指標(biāo)包括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)和專家協(xié)調(diào)程度。專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示,回收率越高,表示專家對(duì)此調(diào)查越積極和重視。Cr=(Cs+Ca)/2,一般認(rèn)為Cr≥0.7,表示所選專家較權(quán)威,研究結(jié)果可靠。專家協(xié)調(diào)程度表示專家對(duì)條目意見的一致程度,包括變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)。一般認(rèn)為CV<0.25,表示數(shù)據(jù)變異較小,專家意見較統(tǒng)一;Kendall′s W值越大,說明專家意見一致性程度越高。第1輪篩選標(biāo)準(zhǔn)：條目得分均值大于或等于3.00,CV≤0.30,滿分率大于或等于0.30,或有重復(fù)的條目予以刪除。第2輪篩選標(biāo)準(zhǔn)：條目得分均值大于或等于4.00,CV≤0.20,滿分率大于或等于0.40。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)時(shí)予以保留。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家積極系數(shù) 2輪函詢各發(fā)放問卷14份,均回收有效問卷14份,有效回收率均為100%。

2.2專家Cr 第1輪專家函詢中,Cs為0.880,Ca為0.930,Cr為0.905;第2輪專家函詢中,Cs為0.900,Ca為0.960,Cr為0.930。

2.3專家協(xié)調(diào)程度 第2輪函詢中各級(jí)條目的Kendall′s W值均高于第1輪,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2輪函詢的Kendall′s W值

2.4塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷的形成 第1輪教育評(píng)估問卷包含14個(gè)一級(jí)條目、76個(gè)二級(jí)條目。根據(jù)第1輪專家函詢反饋結(jié)果,對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了修改。(1)刪除1個(gè)一級(jí)條目“輔助器具的應(yīng)用”。該條目滿分率最低,大部分專家認(rèn)為此條目較為重要,但塵肺病患者生活尚可自理,輔助器具的使用率較低,可作為個(gè)別患者的宣教內(nèi)容,不能用于評(píng)估所有患者。(2)調(diào)整合并了8個(gè)一級(jí)條目。部分專家反饋在一級(jí)維度上有部分內(nèi)容重復(fù),在征詢專家意見后,將“治療與管理”拆分,分別與“氧療與霧化”“患者教育”合并,形成新的一級(jí)條目“疾病的治療”“疾病的康復(fù)管理”;將“呼吸功能”與“肺功能”合并,形成新的一級(jí)條目“呼吸功能”;將“心理、營養(yǎng)、睡眠”與“風(fēng)險(xiǎn)控制”合并,形成新的一級(jí)條目“風(fēng)險(xiǎn)控制”;優(yōu)化了一級(jí)維度的條理邏輯。(3)刪除二級(jí)條目16個(gè),修改7個(gè),按一級(jí)維度的內(nèi)容,調(diào)整了16個(gè)二級(jí)條目的順序。

第2輪教育評(píng)估問卷包含10個(gè)一級(jí)條目(包括“關(guān)于疾病、疾病的治療、疾病的康復(fù)管理、吸煙、呼吸功能、痰液和咳嗽、體適能、生活質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制、塵肺病相關(guān)政策”)和60個(gè)二級(jí)條目。根據(jù)第2輪專家函詢反饋結(jié)果,專家意見較為統(tǒng)一,最終形成了塵肺病患者教育評(píng)估問卷。條目CV值和滿分率見表2。

表2 條目CV值和滿分率

3 討 論

塵肺病是我國危害最嚴(yán)重和最常見的法定職業(yè)病,具有發(fā)病率高、病死率高、并發(fā)癥多、病程長、預(yù)后差等特點(diǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,塵肺病并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者心肺功能,加重傷殘程度,增加就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用,隨著塵肺病分期級(jí)別的增高,直接經(jīng)濟(jì)損失也明顯增多[8]。因此,我國高度重視對(duì)塵肺病的防治,大力推進(jìn)塵肺病康復(fù)站的建設(shè)[9]。羅東等[10]對(duì)重慶市塵肺病康復(fù)站214例塵肺病患者的調(diào)查顯示,患者年平均住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用均有減少,可見塵肺病康復(fù)站存在的意義在逐漸體現(xiàn)。塵肺病的康復(fù)干預(yù)需要根據(jù)患者病情采用個(gè)體化的綜合治療方案,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變,許多研究也證實(shí)了健康教育的效果[11-15]。盡管各個(gè)康復(fù)站也在大力實(shí)施健康教育,但缺少對(duì)健康教育效果的評(píng)估手段,無法判斷其有效性。塵肺病患者多為農(nóng)村戶籍,受教育程度差,自我效能水平低,治療依從性差,從而導(dǎo)致患者到塵肺病康復(fù)站參與康復(fù)的出勤率較低[16],參與康復(fù)的患者不到40%(按現(xiàn)存活患者45萬例,全國康復(fù)站覆蓋17萬例患者計(jì)算[2]),更不能進(jìn)行科學(xué)的自我管理,也影響了相關(guān)部門對(duì)塵肺病康復(fù)站的質(zhì)控管理。有研究對(duì)塵肺病患者進(jìn)行疾病認(rèn)知水平調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),塵肺病患者疾病認(rèn)知度較低,其塵肺病知識(shí)獲取途徑絕大多數(shù)來自醫(yī)務(wù)人員,且在臨床健康教育工作中僅針對(duì)部分知識(shí)實(shí)施了健康教育,如戒煙、吸氧等[17-18]?？梢?目前的健康教育內(nèi)容和模式較為片面,不能讓患者完全了解整個(gè)塵肺病康復(fù)管理體系,而健康教育的效果又直接影響到患者依從性和康復(fù)參與度。研究健康教育的評(píng)估工具,獲得來自患者的反饋,是提高健康教育有效性的重要手段。

本研究在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上,依據(jù)相關(guān)專家共識(shí),并結(jié)合我國國情及臨床與健康管理的多年經(jīng)驗(yàn),采用Delphi法進(jìn)行專家函詢,構(gòu)建塵肺病患者健康教育評(píng)估工具。Delphi法是通過函詢收集專家意見,收集整理并修改原始條目,并再次向?qū)＜曳答?如此反復(fù)2～3次,經(jīng)反復(fù)確認(rèn)、整合專家意見,最終得到專家意見較為一致的結(jié)果[19-21]。本研究在2輪函詢中,專家問卷有效回收率均為100%,說明專家參與度和積極性很高;第1輪Cr為0.905,第2輪Cr為0.930,說明專家具有較高的權(quán)威性,其判斷結(jié)果可信度較高;2輪函詢中,各條目的專家協(xié)調(diào)系數(shù)P值均小于0.001,且第2輪Kendall′s W值均高于第1輪,表明專家協(xié)調(diào)性較好,最終意見較為統(tǒng)一?；谏鲜鼋Y(jié)果,最終確定了塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷的內(nèi)容,包括“關(guān)于疾病、疾病的治療、疾病的康復(fù)管理、吸煙、呼吸功能、痰液和咳嗽、體適能、生活質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制、塵肺病相關(guān)政策”10個(gè)一級(jí)條目,每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下又包含5～8個(gè)不等的二級(jí)條目,共60個(gè)。

綜上所述,采用Delphi法構(gòu)建的塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷較為可靠,可用于評(píng)估塵肺病患者健康教育的有效性。問卷評(píng)估范圍與塵肺病康復(fù)管理體系相一致,能較全面地測試患者對(duì)整個(gè)塵肺病康復(fù)管理體系的了解程度,可用于健康教育的評(píng)估,檢驗(yàn)健康教育的有效性。在塵肺病康復(fù)的系統(tǒng)化管理中,從疾病防治、康復(fù)手段、風(fēng)險(xiǎn)防控到相關(guān)政策法規(guī),促使工作人員對(duì)塵肺病患者進(jìn)行系統(tǒng)化的知識(shí)普及和教育,以提高患者康復(fù)依從性和參與度,從而更好地體現(xiàn)建立塵肺病康復(fù)站的意義。本研究局限性：(1)專家均來自四川和重慶地區(qū),雖在地域上具有一定的代表性,但不能代表其他地區(qū)的專家意見。(2)最終形成的塵肺病患者健康教育評(píng)估問卷,還需要進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。下一步將據(jù)此開展臨床數(shù)據(jù)收集,以驗(yàn)證其實(shí)際應(yīng)用效果。