劉 廣 綜述,勞景茂,韋小波,簡文紅 審校

(欽州市第一人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000)

胃癌在我國所有癌癥中居于第2位,僅僅次于肺癌,其臨床治療以根治性手術為主。胃癌患者術后腹壁切口劇烈疼痛,易造成血液流動異常,引發(fā)心腦血管疾病,導致圍手術期免疫抑制,降低免疫功能,影響機體康復,嚴重時可造成腫瘤組織復發(fā)或轉移,因此術后有效的鎮(zhèn)痛對于改善預后具有重要意義[1-3]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)雖然創(chuàng)傷小,但是對術后疼痛管理要求較高。傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛會增加惡心、嘔吐、尿潴留、感染及呼吸抑制等風險[4]。近年來,軀干神經(jīng)阻滯成為腹部手術后廣泛采用的鎮(zhèn)痛方式。TAPB是一種區(qū)域阻滯方法,即將麻醉藥注射到特定肌肉之間的平面內,浸潤相應神經(jīng),起到鎮(zhèn)痛效果,作用局限,效果確切,已經(jīng)廣泛應用于腹部腹腔鏡手術中。羅哌卡因用藥安全性高、長效鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢,臨床常常應用于外科局部手術麻醉中[5]。本文對TAPB在腹腔鏡胃癌根治術后鎮(zhèn)痛中的應用研究進展進行了綜述,旨在為醫(yī)生提供理論依據(jù),使其謹慎選擇鎮(zhèn)痛方法,從而提高手術效果,延長患者生存期。

1 超聲引導下TAPB概述

1.1現(xiàn)狀 TAPB能幫助手術順利進行,且能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,因此被廣泛應用于神經(jīng)阻滯中。該技術于21世紀初被首次提出,自此持續(xù)發(fā)展并不斷完善。超聲引導下TAPB可以清楚地觀察針尖的運行軌跡,能更加精確地定位,可使藥物精準抵達腹橫肌平面,其療效可靠且安全性高[6]。2001年,有學者首次進針將藥物送達腹橫肌平面,取得較好腹壁鎮(zhèn)痛效果[7-8]。臨床研究發(fā)現(xiàn),多點注射阻滯法能擴大藥物擴散范圍,同時肋緣下TAPB也對前腹部肌肉、皮膚、壁腹膜具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果[9]。最新研究選擇肋緣下TAPB,采取雙側多點注射方式,選擇多個部位分多次進行注射,能夠形成較大的整體液面完全被麻醉,確保開腹手術鎮(zhèn)痛效果和術后良好的恢復情況[10]。

1.2腹橫肌平面解剖學基礎 腹部肌肉包括腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌,肌肉之間為筋膜層。腹橫肌平面是指腹內斜肌與腹橫肌之間的平面[11],把局麻藥物注射到該平面的筋膜間隙內即TAPB,能夠阻滯此平面的腹壁神經(jīng)感覺傳導,從而達到鎮(zhèn)痛效果。超聲引導下TPAB定位準確、清晰,安全性高,鎮(zhèn)痛效果好。劉超磊等[12]將超聲技術應用于TAPB,顯著提高了阻滯成功率及安全性。研究證實,TAPB能夠維持血流動力學穩(wěn)定,降低手術應激反應,同時提供良好的腹部鎮(zhèn)痛效果[13-14]。

1.3入路方式 根據(jù)超聲引導穿刺路徑的不同,TAPB入路分為以下5種[15]：(1)上肋緣入路,將探頭放置在劍突正下方,與肋緣平行,調整探頭,從淺到深可清晰顯示兩肌肉間的間隙。(2)髂腹股溝入路,探頭置于髂前上棘外側的髂嵴附近。(3)下肋緣入路,探頭沿肋緣繼續(xù)向外移動,最后顯示腹橫肌與腹內斜肌之間的間隙。(4)外側入路,探頭置于腋中線上,可顯示腹橫肌與腹內斜肌之間的間隙。(5)后側入路,探頭置于腋中線稍后,向后掃描腹橫肌,藥物注射后通過腰方肌向后擴散到椎旁間隙,平面可達T5～L1。李和等[16]研究顯示,超聲定位后,在腹腔鏡直視下建立氣腹,經(jīng)皮膚穿刺進針,注射一定量局部麻醉(局麻)藥,可見藥物成梭形擴散,標志局麻藥物已成功注入腹橫肌平面。

2 常用藥物

2.1局麻藥 局麻藥包括羅哌卡因、丁哌卡因等。超聲引導下TAPB常使用0.25%～0.50%羅哌卡因,每側15～30 mL,約10～35 min即達到最高濃度。涂蕓蕓等[17]研究認為,TAPB每側使用15 mL或更大容量的局麻藥時鎮(zhèn)痛效果更佳,高容量局麻藥鎮(zhèn)痛效果更好。臨床最好采用能滿足需求的最小羅哌卡因劑量,避免其潛在的神經(jīng)毒性造成不必要后果。

2.2佐劑 佐劑有阿片類藥物、地塞米松、腎上腺素、右美托咪定等,具有延長TAPB時間的作用。JUNG等[18]研究顯示,使用地塞米松能延長TAPB作用時間2.98 h,且術后疼痛評分與不良反應發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。右美托咪定佐劑可延長TAPB時間,減少阿片類藥物用量。

3 阻滯方法

3.1麻醉誘導 嚴格要求麻醉誘導劑量,如舒芬太尼0.25 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg。在人工通氣3 min后才可進行氣管插管,再采取機械通氣,潮氣量要求為5～8 mL/kg,同步進行呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測[19]。麻醉期間全程監(jiān)測心電圖、橈動脈血壓和血氧飽和度等。

3.2橫肌平面阻滯 全身麻醉誘導完成后,雙側肋緣下行經(jīng)超聲引導下TAPB。調節(jié)超聲儀器探頭6～12 MHZ,無菌探頭放置在一側肋緣下,選擇2次進針多點注射,沿肋緣下進行阻滯。超聲探頭以腹白線為起點自內向外移動,至腹直肌與腹橫肌處時,沿著超聲光束的縱軸平面插入24 G穿刺針,待回吸無血后,將24 mL麻醉藥物緩慢向外側推行,拔出針頭,向外轉移無菌超聲探頭,觀察到腹橫肌平面后再次插入穿刺針,在肋緣下腹橫肌平面上注射24 mL麻醉藥物。注射效果要求在平面腋中線之間形成不間斷的藥物液面[20],再進行切口局部浸潤,加入羅哌卡因,放置滲透導管。

3.3麻醉維持 手術時,最低肺泡有效濃度維持在1.1～1.6,以保證腦電雙頻指數(shù)在50～75,呼末二氧化碳分壓為38～50 mm Hg。依據(jù)實際情況決定是否追加鎮(zhèn)痛和調節(jié)血管活性的藥物,鎮(zhèn)痛藥物僅限于舒芬太尼。如果心率與血壓超出正常范圍±25%,適當使用調節(jié)血管活性的藥物[21]。術后注入氟比洛芬酯80 mg,連接好鎮(zhèn)痛泵。

4 TAPB聯(lián)合羅哌卡因在腹腔鏡胃癌根治術后的鎮(zhèn)痛效果

4.1胃癌手術麻醉的意義 胃癌根治性手術一般是切除癌灶與胃的一部分甚至全部,切口較大,術后劇烈疼痛無法忍受,容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,甚至會發(fā)生意外。主流鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類的嗎啡、芬太尼等和非阿片類的曲馬朵。全身給藥容易產(chǎn)生不良反應,影響術后恢復,甚至會出現(xiàn)藥物依賴。因此,使用安全有效、不良反應少的鎮(zhèn)痛藥對術后康復意義重大。

4.2TAPB在胃癌手術中的有效性 臨床在各種腹部手術中常應用TAPB,其可以減輕腹部肌肉、筋膜及皮膚的疼痛。多數(shù)研究顯示,超聲引導雙側肋緣下TAPB可提供有效的胃癌手術圍手術期鎮(zhèn)痛效果,其聯(lián)合腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛更加可靠,且患者術后疼痛評分低,鎮(zhèn)痛藥物用量少,舒適度高[22-23]。TAPB有著較明確的腹部區(qū)域鎮(zhèn)痛效果,在胃癌手術中可有效緩解術后疼痛,提高患者舒適度。

4.3羅哌卡因的應用價值 羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物,具備止痛和麻醉的雙重功效。小劑量的羅哌卡因具有感覺和運動阻滯分離明顯、心臟和神經(jīng)毒性低、良好鎮(zhèn)痛作用等特點,常常應用于產(chǎn)科分娩后鎮(zhèn)痛。大劑量羅哌卡因麻醉效能強,且無不良反應,常常應用于外科局部麻醉手術。臨床上,羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼具有更佳效果,可促進患者早期運動、早期康復。

4.4TAPB聯(lián)合羅哌卡因的優(yōu)勢 由于TAPB對內臟和臟腹膜疼痛無鎮(zhèn)痛效果,因此常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式。TAPB聯(lián)合羅哌卡因產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用和效果更佳,能降低應激反應,有效控制疼痛。在手術切口四周浸潤羅哌卡因,能夠對外周產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛效果,實現(xiàn)二者互補優(yōu)勢,將2種藥物的鎮(zhèn)痛效應充分發(fā)揮出來。(1)阻斷痛覺神經(jīng)傳導：二者聯(lián)合令患者術后疼痛感更低,對術后恢復十分有益,減少了因強痛引發(fā)的并發(fā)癥。(2)鎮(zhèn)痛效果持久：由于腹橫肌平面血管分布較少,吸收藥物緩慢,因此鎮(zhèn)痛維持時間更加長久。(3)縮減鎮(zhèn)痛藥物用量：對阿片類鎮(zhèn)痛藥和靜脈鎮(zhèn)痛藥的依賴減少,可促進圍手術期血流動力學穩(wěn)定,減少呼吸困難、惡心、嘔吐等不良反應,尤其是對于重癥患者及高齡患者,可有效促進其早期康復。(4)鞏固治療療效：采用浸潤方式使用羅哌卡因進行切口局部麻醉,達到了阻滯切口附近神經(jīng)末梢的效果,緩解了切口換藥時的痛感,切口愈合較好。KARASU等[24]研究結果顯示,二者聯(lián)合可以減少阿片類藥物需求量,延長鎮(zhèn)痛時間,維持術中心率、血壓平穩(wěn),對于術后鎮(zhèn)痛有顯著療效。

5 TAPB的風險

TAPB并發(fā)癥主要包括腹腔內注射、內臟損傷、局部麻醉藥中毒、神經(jīng)缺血、股神經(jīng)麻痹等。付饒等[25]研究中出現(xiàn)了局部麻醉藥毒性癥狀患者。GRAPE等[26]關于TAPB的研究顯示,術后出現(xiàn)1例股神經(jīng)短暫性麻痹患者,一段時間后自行恢復,其原因可能是腹內壓增高導致麻醉藥在股神經(jīng)周圍積聚所致。

6 小結與展望

TAPB作為腹部手術的一項神經(jīng)阻滯技術,阻滯范圍較為局限,因此不影響血流動力學。TAPB操作簡單、起效迅速、安全性高,受到廣大患者喜歡。超聲引導下TAPB聯(lián)合羅哌卡因間隙擴散機制,具有鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定可靠優(yōu)勢,但是局部麻醉藥的擴散不可控,因此局麻藥濃度控制、最佳阻滯時機等問題存在較大差異,國內外目前尚沒有統(tǒng)一共識,因此需要進一步研究指導。相信隨著研究的不斷深入,未來會發(fā)現(xiàn)更有效的鎮(zhèn)痛策略,提高鎮(zhèn)痛效果,保證患者安全度過圍手術期,減少術后并發(fā)癥,改善臨床結局,提高生存率,減少醫(yī)療資源消耗,讓更多的胃癌患者從中受益。綜上所述,超聲引導下TAPB聯(lián)合羅哌卡因用于胃癌手術,具有鎮(zhèn)痛效果顯著、蘇醒快、安全性高、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率低等特點,可促進患者早期康復。