唐春華 綜述,趙曉瑞,胡可芹,何 濤 審校

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

根據(jù)2020年發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》,我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)發(fā)病率持續(xù)上升,患者人數(shù)已達(dá)1 139萬(wàn)[1]。2017-2020年,我國(guó)冠心病患者年均復(fù)合增長(zhǎng)2.78%[2]。冠心病常規(guī)治療可改變不良生活習(xí)慣,促進(jìn)心臟康復(fù)[3]。自我效能是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念,可幫助個(gè)人在特定的環(huán)境中采取相應(yīng)行為[4]。將個(gè)體自我效能納入心臟康復(fù)計(jì)劃,通過(guò)各種訓(xùn)練來(lái)預(yù)防并發(fā)癥,可更好地實(shí)現(xiàn)自我管理疾病[5]。增強(qiáng)自我效能有利于維持個(gè)體免疫功能平衡,對(duì)促進(jìn)整體健康具有重大意義[6]。冠心病作為一種長(zhǎng)期慢性疾病,康復(fù)訓(xùn)練需要長(zhǎng)期堅(jiān)持,因此,自我效能的評(píng)估在疾病全程中起到至關(guān)重要的作用。自我效能不僅是行為的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,也是患者自我管理干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。評(píng)估自我效能對(duì)于提高自我管理能力、預(yù)防疾病相關(guān)并發(fā)癥及促進(jìn)整體健康具有重要意義。

1 冠心病患者自我效能測(cè)量工具

1.1冠心病自我效能量表(CSES) CSES由SULLIVAN等[7]研制,于2011年由謝博欽等[8]進(jìn)行漢化。該量表主要測(cè)量冠心病患者在家庭、社會(huì)及生理角色方面自我效能,包含癥狀維持、功能維持2個(gè)維度,共16個(gè)條目,其Cronbach′s系數(shù)為0.82。CSES采用5級(jí)評(píng)分,分為3個(gè)水平：<60%為低水平,60%～80%為中等水平,>80%為高水平,得分越高表示患者自我效能越強(qiáng),得分低表示心臟功能受損[9]。冠心病患者自我效能是健康行為的重要影響因素,CSES的優(yōu)點(diǎn)在于可與患者訪談深度結(jié)合,了解患者對(duì)疾病的看法與自我效能的關(guān)系,利于制定個(gè)人健康管理計(jì)劃。

1.2心臟健康自我效能感和自我管理量表(HH-SESM) HH-SESM于2020年由MARES等[10]編制,鄔雪梅等[11]對(duì)其進(jìn)行了翻譯。HH-SESM可測(cè)量冠心病患者自我效能及自我管理能力水平,其Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83、0.81。該量表有12個(gè)條目,涵蓋活動(dòng)、飲食、用藥、社會(huì)心理、體質(zhì)管理、吸煙6個(gè)維度,采用4級(jí)評(píng)分法,總分范圍為24～96分,其中小于24分為低水平,25～35分為中等水平,>36分為高水平。HH-SESM實(shí)際操作時(shí)間短,完成1份問(wèn)卷僅需要5～8 min,其條目簡(jiǎn)單易懂,對(duì)于較低文化程度患者同樣適用。HH-SESM的優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)測(cè)評(píng)冠心病患者自我效能與自我管理水平,使得臨床工作人員能快捷發(fā)現(xiàn)二者是否一致,從而有助于改變不良行為,制定疾病前、后期自我管理計(jì)劃,提高患者生活質(zhì)量。

1.3冠心病飲食自我效能量表(CDSE) CDSE由HICKEY等[12]編制,主要用于心臟康復(fù)患者,其內(nèi)容包含健康飲食行為、減少脂肪和膽固醇的攝入、抵抗復(fù)發(fā)、增加纖維和蔬菜、減少糖分。CDSE共有16個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,得分越高,表示采用健康飲食行為的信心越大。該量表后期由CHEN等[13]于2009年引進(jìn)并漢化,其Cronbach′s系數(shù)為0.79。2021年,張梅霓等[14]在此基礎(chǔ)上將繁體中文轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)體,其總的Cronbach′s系數(shù)為0.915,主要包含社會(huì)情景下的飲食、健康飲食技巧、飲食行為控制、體重控制4個(gè)維度(Cronbach′s系數(shù)分別為0.894、0.826、0.800、0.720)。臨床可以使用該量表評(píng)估營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,但原始量表開發(fā)測(cè)試時(shí)納入的是1組受教育程度為13年的冠心病患者,因此存在部分術(shù)語(yǔ)理解差異、回答偏差等問(wèn)題。該量表在我國(guó)心血管疾病的自我效能評(píng)價(jià)中處于起步階段,后續(xù)需要不斷完善與發(fā)展。

1.4心臟康復(fù)鍛煉自我效能量表(CESEI) 該量表是由國(guó)外HICKEY等[12]學(xué)者編制,主要運(yùn)用于測(cè)量心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能。CESEI采用likert 5級(jí)評(píng)分法,其中1級(jí)表示對(duì)完成此項(xiàng)內(nèi)容的自信心很弱,5級(jí)表示自信心很強(qiáng),分值范圍為16～80分,分值越高表示患者面對(duì)心臟康復(fù)鍛煉時(shí)的自我效能越高。我國(guó)孫玉肖等[15]對(duì)該量表進(jìn)行了漢化,中文版CESEI內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00,具有良好效度,量表Cronbach′s系數(shù)為0.914,具有較高的內(nèi)部一致性。該量表可評(píng)估我國(guó)心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者信心不足等情況,并給予針對(duì)性干預(yù)。樸京京等[16]運(yùn)用該量表對(duì)400例心血管疾病手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,評(píng)分為(50.20±14.71)分,程度尚可。

1.5疼痛自我效能量表 冠心病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為疼痛,疼痛自我效能對(duì)疼痛應(yīng)對(duì)方式、疼痛控制、適應(yīng)性心理及治療結(jié)果產(chǎn)生重要影響[17]。疼痛自我效能量表由NICHOLAS[18]研制,已經(jīng)在多國(guó)廣泛應(yīng)用[19-22],并由我國(guó)肖娟等[23]進(jìn)行了漢化,其包含4個(gè)維度：疼痛發(fā)作情況下的家務(wù)能力、社交現(xiàn)狀、工作狀態(tài)、止痛藥使用情況。該量表適用于所有存在持續(xù)疼痛的患者,可用于疼痛評(píng)估及診療計(jì)劃和結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)[18]。SALEHI等[24]研究發(fā)現(xiàn),疼痛自我效能影響心血管疾病患者生活質(zhì)量,并在自我慈悲、精神健康等因素中起到中介調(diào)節(jié)作用。該研究結(jié)果進(jìn)一步為心血管疾病領(lǐng)域的心理治療師和咨詢師提供了有用信息,有助于選擇合適方法提高心血管疾病患者生命質(zhì)量。董文菁[25]將疼痛自我效能量表用于冠心病患者中,并測(cè)得疼痛自我效能與疼痛心理彈性呈正相關(guān)。該研究結(jié)果有利于從積極心理學(xué)角度出發(fā),補(bǔ)充冠心病患者疼痛發(fā)作時(shí)自我效能數(shù)據(jù)的空缺,為進(jìn)一步做好疼痛管理提供指導(dǎo)性意義。

2 自我效能的作用

2.1提升自我決策,促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間合作 冠心病患者自我效能的提升為患者自我決策和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的動(dòng)態(tài)關(guān)系帶來(lái)了豐富內(nèi)涵。自我效能的增加標(biāo)志著患者自我管理信心的增強(qiáng),更加傾向于參與醫(yī)療決策。這種積極的自我決策,有利于構(gòu)筑患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的相互尊重與協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的溝通與建設(shè)。研究顯示,較低決策沖突下,自我效能及生活質(zhì)量會(huì)相應(yīng)提升,主要原因?yàn)榛颊咧鲃?dòng)參與決策方案,可提升自身參與感及治療信心,相比被動(dòng)接受,患者自我效能顯著提升[26]。在冠心病多學(xué)科合作中,可采用基于APP移動(dòng)應(yīng)用程序進(jìn)行多學(xué)科運(yùn)動(dòng)管理,促進(jìn)患者自我效能提升,其中心臟康復(fù)師負(fù)責(zé)疾病評(píng)估與康復(fù)指導(dǎo),心理治療師負(fù)責(zé)心理護(hù)理及相關(guān)焦慮的建議,計(jì)算機(jī)工程師負(fù)責(zé)APP的運(yùn)營(yíng)維護(hù),APP平臺(tái)推送相關(guān)知識(shí),促進(jìn)患者自我效能提高[27]。團(tuán)隊(duì)間協(xié)作可為患者提供社會(huì)支持,社會(huì)支持為癥狀管理提供決策動(dòng)機(jī),在供給與需求平衡協(xié)調(diào)中,團(tuán)隊(duì)協(xié)作更加緊密[28]。

2.2加強(qiáng)自我應(yīng)對(duì)能力,提高家庭復(fù)原力 個(gè)體自我效能為家庭抗逆力的潛在保護(hù)因素[29]。冠心病患者自我效能的提升可在家庭環(huán)境中產(chǎn)生積極的漣漪效應(yīng)。高自我效能個(gè)體能更好管理照顧者行為,提高家庭抗逆力[30]。冠心病患者積極主動(dòng)參與治療決策,正面應(yīng)對(duì)病情,在此過(guò)程中所獲得的尊重與理解,足以提升患者自我效能,緩解內(nèi)心負(fù)性情緒。當(dāng)患者擁有較強(qiáng)的自我管理能力以及正性情緒,患者在家庭中的積極作用會(huì)被放大。自我效能作為患者父母提高復(fù)原力的重要相關(guān)因素[31],母親的復(fù)原力與父母壓力、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)。在高自我效能患者的影響下,家庭成員之間的情感聯(lián)系和互動(dòng)更為緊密。這種家庭支持和情感凝聚力為冠心病患者提供了強(qiáng)大的心理支持,有助于患者與家屬共同應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn),形成一種共同的應(yīng)對(duì)態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信念。

2.3促進(jìn)患者自我保健,提高生活質(zhì)量 運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)中處于核心地位[32]。長(zhǎng)期體育活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán),降低疾病死亡率。研究發(fā)現(xiàn),Ⅱ期心臟康復(fù)冠心病患者自我效能感明顯提升[33],與毛雷芳等[34]研究結(jié)果一致,主要與自身積極體驗(yàn)、病友交互經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員支持等因素有關(guān)。但相比于恐懼-回避模型下患者呈現(xiàn)的低自我效能,冠心病患者運(yùn)動(dòng)自我效能處于中等水平,較低運(yùn)動(dòng)自我效能患者主動(dòng)自我保健意識(shí)較弱。反之,運(yùn)動(dòng)自我效能越強(qiáng)患者恐動(dòng)水平較低,體力活動(dòng)水平偏高,越有利于患者積極參加體育活動(dòng),進(jìn)行科學(xué)合理的心臟康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生的多巴胺及內(nèi)啡酞,可幫助患者產(chǎn)生愉悅感,緩解不良情緒,提升運(yùn)動(dòng)自我效能,促進(jìn)心臟康復(fù)。

自我效能是冠心病患者自我管理行為最重要的獨(dú)立影響因素[35]。自我效能對(duì)人的行為具有建設(shè)性作用,患者可通過(guò)健康的生活行為獲得良好的自我效能感[36]。冠心病患者自我效能在自我積極性和網(wǎng)絡(luò)搜索行為之間存在中介作用[37],即高自我效能者,主動(dòng)搜索優(yōu)質(zhì)健康資源,進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)學(xué)習(xí),改變本體不良行為,自愿進(jìn)行疾病管理。三元交互決定論也指出,個(gè)體與外在因素相互影響,并影響自我行為[38]。冠心病患者擁有較好社會(huì)支持時(shí),個(gè)體自我效能相應(yīng)提升,患者激活率上升,生活方式自我管理行為方面逐步完善[39]。

3 干預(yù)措施

3.1積極推動(dòng)相關(guān)認(rèn)知重構(gòu) 冠心病患者心理狀態(tài)直接影響病情發(fā)展,冠心病患者焦慮、抑郁發(fā)病率分別為71.68%和62.83%,其會(huì)加重病情,威脅患者生命[40-41]。社會(huì)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)可提升冠心病患者自我效能[42]。臨床可成立認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)專業(yè)化小組,對(duì)自責(zé)、沉思患者進(jìn)行視頻、音頻及嗅覺(jué)訓(xùn)練等,調(diào)動(dòng)患者心理機(jī)能,疏解負(fù)面情緒,從而提升其自我效能。同時(shí)可通過(guò)情緒釋放療法[43],即合格的護(hù)理人員引導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心困擾,并在敲打大包穴、承泣穴等相關(guān)穴位過(guò)程中,進(jìn)行深度困擾因素探索,在深呼吸及音樂(lè)中幫助患者釋放相應(yīng)負(fù)性情緒。冠心病患者存在負(fù)性心理定勢(shì),認(rèn)知重構(gòu)可在一定程度上減輕患者焦慮、抑郁等情緒,提升其自我信心和自我效能。建議未來(lái)進(jìn)一步結(jié)合中醫(yī)技術(shù)(如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體平衡,通過(guò)體內(nèi)氣血流動(dòng)、陰陽(yáng)平衡等促進(jìn)自然康復(fù)),通過(guò)中醫(yī)針灸、藥療結(jié)合冥想、氣功等,改善患者身體整體狀態(tài),提高患者自我調(diào)節(jié)及控制能力。將中醫(yī)技術(shù)與自我效能融合,幫助患者以積極的信念看待疾病,減少負(fù)性心理情緒。

3.2促進(jìn)目標(biāo)設(shè)定與自我監(jiān)測(cè) 設(shè)立健康目標(biāo),推動(dòng)自我監(jiān)測(cè),提升自我效能。King達(dá)標(biāo)理論[44]強(qiáng)調(diào)階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)樹立短期目標(biāo),其有助于提升經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)術(shù)后冠心病患者自我效能。如基于該理論制定心臟康復(fù)干預(yù)計(jì)劃：第1階段(術(shù)后即刻至術(shù)后2周),在醫(yī)院病房幫助患者恢復(fù)自主活動(dòng)能力;第2階段(術(shù)后3～4周),在院內(nèi)康復(fù)治療室?guī)椭颊咛岣哂醒踹\(yùn)動(dòng)能力;第3階段(術(shù)后4～12周),在家中或公園自主提高運(yùn)動(dòng)耐力,改善心臟功能。在每個(gè)階段制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,養(yǎng)成良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,自我效能會(huì)逐漸提升。相關(guān)研究運(yùn)用基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理模式干預(yù)心血管疾病患者,關(guān)注“發(fā)病診斷期”疾病相關(guān)知識(shí)行為,突出“圍手術(shù)期”正確疾病自我概念、負(fù)性情緒疏導(dǎo),強(qiáng)調(diào)“穩(wěn)定期”復(fù)查、康復(fù)及生活方式等的延續(xù)護(hù)理,結(jié)果顯示,患者自我效能評(píng)分由(2.32±0.42)分提升到(3.51±0.54)分,明顯高于對(duì)照組[45-47]。慢性疾病軌跡模式優(yōu)點(diǎn)是整合人力資源,重點(diǎn)突出疾病的階段性、患者動(dòng)態(tài)變化需求、管理方案制定、干預(yù)措施適應(yīng)軌跡,從而提高患者疾病、心理、運(yùn)動(dòng)等全方位知識(shí)。有效規(guī)避危險(xiǎn)因素,可避免不良事件,降低再入院率,提升自我效能感。此外,自我監(jiān)測(cè)作為有效的行為干預(yù)手段,可幫助患者實(shí)時(shí)地追蹤和記錄健康行為、生活習(xí)慣等數(shù)據(jù)。這種實(shí)踐不僅有助于幫助患者了解自身的變化和進(jìn)展,也可通過(guò)數(shù)據(jù)化的驗(yàn)證為患者提供積極反饋,從而鞏固患者自我效能感。無(wú)論是King達(dá)標(biāo)理論,還是慢性疾病軌跡模式,都強(qiáng)調(diào)疾病不同階段設(shè)立的不同目標(biāo)對(duì)自我行動(dòng)的引導(dǎo)作用。患者能夠了解自己行為變化,逐步提高自我效能。通過(guò)設(shè)定目標(biāo)和自我監(jiān)測(cè)的雙重策略,為患者提供科學(xué)合理的行為指導(dǎo),促進(jìn)其積極的自我管理實(shí)踐,從而改善健康狀況。

3.3推動(dòng)相關(guān)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 在社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建過(guò)程中,可為患者提供獲取健康知識(shí)、應(yīng)對(duì)策略及最新醫(yī)療進(jìn)展的渠道,從而增強(qiáng)其健康素養(yǎng)和自我管理技能。家屬、朋友和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在此過(guò)程中是關(guān)鍵一環(huán),家屬和朋友支持可改善患者焦慮與抑郁情緒,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持可增強(qiáng)患者安全感和信心。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)依托互聯(lián)網(wǎng)建立微信公眾號(hào)[48],進(jìn)行疾病知識(shí)、治療事宜的宣講與通知,讓患者在最常見(jiàn)的手機(jī)、電腦中接受疾病教育,打破時(shí)空約束,相關(guān)知識(shí)深入人心[49]。王煥東等[50]基于傳統(tǒng)健康教育模式創(chuàng)新教育方式,結(jié)合科技等元素,制作二維碼,運(yùn)用新媒體進(jìn)行宣傳,可提高患者及同伴對(duì)疾病復(fù)雜知識(shí)的掌握度,患者自我管理效能也隨之提升。建議創(chuàng)新健康教育方式,除利用已有的微信技術(shù)外,可運(yùn)用人工智能平臺(tái)進(jìn)行患者管理,如基于ChatGPT技術(shù)建立冠心病大數(shù)據(jù)管理平臺(tái),通過(guò)ChatGPT進(jìn)行相關(guān)信息的準(zhǔn)確呈現(xiàn),再通過(guò)客戶端進(jìn)行相關(guān)人工回答,能快速滿足用戶知識(shí)需求。同時(shí),病友交流中心可讓患者擁有歸屬感,推動(dòng)家庭疾病管理知識(shí)普及,患者在強(qiáng)有力的環(huán)境中能主動(dòng)管理疾病。冠心病患者自我效能的提升不僅強(qiáng)化了個(gè)體的自我管理能力,同時(shí)也促進(jìn)了共同體的形成與發(fā)展。

4 小 結(jié)

冠心病患者的自我效能直接影響其生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率和預(yù)后,提升冠心病患者自我效能仍是亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)冠心病患者自我效能的研究日益增多,但部分研究尚不充分、研究設(shè)計(jì)多為橫斷面、干預(yù)方式相對(duì)單一。未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大各個(gè)階段冠心病患者自我效能的研究,如關(guān)注冠心病患者疾病初期心臟健康自我效能及自我管理、疾病發(fā)作期或手術(shù)期的疼痛自我效能,避免疼痛災(zāi)難化。同時(shí)可開展自我效能縱向研究,觀察在疾病整個(gè)過(guò)程中患者健康行為自我效能發(fā)展軌跡,尋求疾病不同階段患者自我效能發(fā)展規(guī)律。充分結(jié)合質(zhì)性與量性研究,從患者角度探究其自我效能的成因。干預(yù)方式可結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)或網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持等,如人工智能自我鍛煉陪同模式,提升心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能等,也可從家庭壓力理論基點(diǎn)出發(fā),以ABC-X模型對(duì)各個(gè)階段冠心病患者自我效能進(jìn)行干預(yù),以幫助患者在整體導(dǎo)向思維下建立并維持健康促進(jìn)行為,切實(shí)改善患者生存質(zhì)量。