孫根柱 王思佳 張大勇 逯宜

當(dāng)前口腔修復(fù)中采用的活動義齒、固定義齒、固定活動聯(lián)合修復(fù)以及種植義齒在老年人群都可以采用。然而,與老年人修復(fù)有關(guān)的口腔局部特征,全身生理上、心理上和經(jīng)濟(jì)方面都有特殊性[1]。因此,許多老年人無法選擇種植修復(fù)和固定義齒修復(fù)?；顒有迯?fù)也因?yàn)楫愇锔袕?qiáng)、摘戴不適而讓老年人不愿接受。近年來,隨著口腔材料的發(fā)展。everStick C&B纖維樹脂粘接橋支架(Stick Tech公司,芬蘭)修復(fù)逐漸成為老年人愿意嘗試的新技術(shù)。該技術(shù)是一種微介入、無金屬的固定修復(fù)治療[2-3]。為老年人切牙缺失提供了傳統(tǒng)固定橋以外的另一種更加舒適的固定修復(fù)。應(yīng)用并改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋?qū)夏昵醒廊笔Щ颊哌M(jìn)行修復(fù)治療,取得了滿意的臨床療效。并且,還發(fā)現(xiàn)在修復(fù)缺失牙的同時,含有everStick C&B纖維的樹脂翼板還可以對經(jīng)過牙周治療的松動天然牙起到固定作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018～2021 年就診銀川市第一人民醫(yī)院口腔科門診切牙缺失要求修復(fù)治療的患者32 例。年齡均在65 歲以上,無不良咬合習(xí)慣,無吸煙飲酒習(xí)慣,愿意嘗試粘接固定橋修復(fù);覆覆蓋適度;牙周組織健康或牙周炎經(jīng)過治療;基牙無缺損或缺損已經(jīng)過樹脂充填。其中上頜切牙缺失13 例、下頜切牙缺失19 例;缺牙1顆13 例、缺牙2 顆11 例、缺牙3 顆5 例、缺牙4 顆3 例;有基牙松動24 例、無基牙松動8 例。

1.2 臨床操作過程

1.2.1 牙體制備 一般情況不需要牙體制備。近缺隙基牙鄰面部分突出或舌側(cè)邊緣嵴突出倒凹過大時,可以適當(dāng)調(diào)磨突出牙體部分并拋光。上頜切牙修復(fù),基牙舌側(cè)翼板間隙不足時,可以適當(dāng)調(diào)磨上頜基牙舌面和下頜前牙切端,預(yù)留1.5 mm翼板間隙。

1.2.2 修復(fù)體設(shè)計(jì) 樹脂粘接橋的結(jié)構(gòu)可以分為義齒、固位體(翼板)、連接體(義齒與翼板交界)三部分[4]。

1.2.2.1 義齒的設(shè)計(jì)要求 (1)唇側(cè)形態(tài)美觀、仿真,舌側(cè)無舌隆突結(jié)構(gòu);(2)鄰面切1/3和中1/3與基牙鄰面緊密貼合,頸1/3與基牙鄰面間留出與天然牙頸部鄰接關(guān)系相似的齦外展隙;(3)鞍基蓋嵴形式為唇側(cè)部分蓋嵴。

1.2.2.2 翼板的設(shè)計(jì)要求 (1)根據(jù)缺牙數(shù)目和基牙松動情況設(shè)計(jì)。單顆切牙缺失基牙牙周情況良好,可以設(shè)計(jì)為單側(cè)翼板固位;兩顆切牙缺失基牙牙周情況良好可以設(shè)計(jì)為雙側(cè)翼板固位;3 顆及4 顆切牙缺失,可以設(shè)計(jì)為雙側(cè)連續(xù)2 顆基牙翼板固位。當(dāng)基牙牙周情況不佳有松動時,可以根據(jù)需要固定的基牙數(shù)目設(shè)計(jì)連續(xù)多顆基牙翼板固位;(2)頸部邊緣位于基牙舌隆突最突點(diǎn)以上,距離牙齦緣不小于1.5 mm。切端邊緣位于基牙切端舌側(cè)緣以下0.5～1 mm,不影響基牙咬合關(guān)系。遠(yuǎn)中邊緣止于遠(yuǎn)端切牙舌側(cè)遠(yuǎn)中邊緣嵴以內(nèi)或尖牙及前磨牙舌面近中2/3處;(3)切齦高度不小于3 mm,厚度為1～1.5 mm。

1.2.2.3 連接體的設(shè)計(jì)要求 厚度不小于1.5 mm。切齦高度不小于3 mm。頸部離開基牙齦緣1.5 mm,牙縫刷可以輕易通過義齒與基牙頸部間隙。

1.2.3 修復(fù)體材料與制作 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋的制作可以分為取模送義齒加工中心制作修復(fù)體和椅旁everStick C&B纖維埋入修復(fù)體兩部分。

1.2.3.1 修復(fù)體制作 所有病例由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作,一般不需要牙體制備或必要時制備足夠翼板間隙。制取石膏模型或數(shù)字化掃描模型送往義齒加工中心。由同一名技師制作樹脂粘接橋,使用的樹脂材料為撓曲強(qiáng)度大于50 MPa的冠橋樹脂(國械注進(jìn): 20163631286)。

1.2.3.2 埋入everStick C&B纖維 樹脂粘接橋制作完成后,醫(yī)生使用低速直機(jī)在修復(fù)體舌側(cè)磨出一個深1～1.5 mm,聯(lián)通翼板、連接體、義齒三部分的凹槽,其寬度為連接體切齦高度的2/3。使用氧化鋁椅旁噴砂機(jī)對凹槽進(jìn)行噴砂粗化處理,加壓沖洗后反復(fù)涂抹3M 8代通用型粘接劑15 s并使用啄木鳥光固化機(jī)光照10 s,凹槽內(nèi)襯薄層3M流體樹脂,取相應(yīng)長度的everStick C&B纖維放入凹槽,分段壓平纖維并光照1～2 s定型,再使用3M流體樹脂覆蓋纖維,每顆牙齒部位分別光照20 s完成固化,表面打磨平整并拋光,修復(fù)體制作完成。所有修復(fù)體均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生制作。

1.2.4 試戴 修復(fù)體順利就位后,觀察義齒、翼板、連接體在口內(nèi)情況是否符合設(shè)計(jì)要求,如有不符合設(shè)計(jì)的部分及時調(diào)磨。

1.2.5 粘接 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋的粘接可以分為3 個步驟。

1.2.5.1 修復(fù)體粘接面處理 (1)使用27～50 μm的Al2O3椅旁噴砂機(jī)對修復(fù)體義齒鄰面、翼板及連接體粘接部分進(jìn)行噴砂,清潔并粗化樹脂粘接面;(2)加壓沖洗吹干粘接面,反復(fù)涂抹3M 8代通用型粘接劑(3M公司,美國)15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.2 基牙粘接面處理 (1)使用氧化鋁椅旁噴砂機(jī)對基牙與修復(fù)體粘接面對應(yīng)的粘接部分進(jìn)行噴砂,清潔并粗化基牙粘接面;(2)使用35%磷酸酸蝕劑對噴砂后的基牙粘接面酸蝕處理,酸蝕時間為20～30 s;(3)橡皮障隔濕,加壓沖洗吹干粘接面,反復(fù)涂抹3M 8代通用型粘接劑15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.3 粘接步驟 (1)橡皮障隔濕后,提前在基牙鄰面牙頸部放置牙線,便于粘接后對基牙鄰面頸部1/3間隙內(nèi)溢出的粘接材料進(jìn)行清理;(2)調(diào)制3M U200粘接樹脂,均勻涂抹至修復(fù)體粘接面上,戴入修復(fù)體使其順利就位。用手指固定修復(fù)體,同時使用小毛刷抹去溢出粘接材料。在修復(fù)體與牙體接縫處光照1 s,使粘接樹脂初步固化。使用超級牙線或提前放置在基牙牙頸部的牙線清除牙頸部縫隙中的多余粘接樹脂。最后在所有修復(fù)體與牙體接縫的部位涂布阻氧劑,且每個部位分別光照40 s,使粘接樹脂充分固化;(3)調(diào)磨平整并拋光義齒及基牙各個部位。

1.2.7 牙周維護(hù)治療 首次戴牙后教會患者正確的刷牙方法和牙縫刷的使用。醫(yī)囑患者早晚刷牙并使用牙縫刷清潔牙縫。2 周復(fù)診檢查患者牙齒清潔情況,若清潔效果不佳則再次教患者刷牙,告知患者刷牙重要性,直到患者能夠有效清潔牙齒。老年人隨著年齡增長精細(xì)操作能力逐漸減退,很難有效清潔牙齒,可以建議使用沖牙器輔助清潔,必要時要求家屬幫助刷牙。并且,醫(yī)囑患者每隔6 個月復(fù)查1 次,檢查基牙牙頸部菌斑、結(jié)石沉積情況[6]。改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋翼板及連接體齦方邊緣與基牙牙齦間留有1.5 mm以上間距,且義齒鞍基蓋脊形式為唇側(cè)部分蓋嵴,所以不影響基牙牙周治療。可以及時進(jìn)行基牙的齦上潔治和齦下刮治。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1 男性, 78 歲, 12、11、21、22缺失,13、23唇側(cè)牙齦萎縮,松動Ⅰ度, 14、13、23、24頸部楔狀缺損已經(jīng)過樹脂充填,且均為活髓牙。設(shè)計(jì)改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復(fù), 14、13、23、24為基牙。臨床觀察18 個月,修復(fù)體功能良好(圖1)。

圖1 病例1(14-24樹脂粘接橋)

1.3.2 病例2 女性, 72 歲, 31、41缺失。32、42牙齦萎縮明顯,頸部楔狀缺損已經(jīng)過樹脂充填,且均為活髓牙。 32松動Ⅰ度, 42松動Ⅱ度,設(shè)計(jì)為改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復(fù),33、32、42、43為基牙，臨床觀察18 個月，修復(fù)體功能良好(圖2)。

圖2 病例 2(33-43樹脂粘接橋)

1.4 臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

本修復(fù)治療從修復(fù)體脫粘接、折斷、顏色變化、缺損以及基牙松動、牙周組織炎癥等6 個方面進(jìn)行療效評價[7-8](表1)。選擇修復(fù)治療后6、12、18 個月為評價時間點(diǎn)，可在患者修復(fù)治療結(jié)束后，間隔6 個月牙周維護(hù)治療復(fù)診時進(jìn)行療效評價。并且，6 個月首次復(fù)查時進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查以詢問方式進(jìn)行，內(nèi)容包括：治療過程是否舒適、美觀效果是否滿意、修復(fù)后發(fā)音、咀嚼是否舒適等3 個問題(表2)。為保證結(jié)果真實(shí)可靠,療效評價和滿意度調(diào)查均由另一名醫(yī)生完成。

表1 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 滿意度調(diào)查表

2 結(jié) 果

32 例切牙缺失的老年患者經(jīng)過改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復(fù)治療。6 個月復(fù)查, 6 項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)均為A級。 12 個月復(fù)查,出現(xiàn)1 例修復(fù)體缺損B級, 2 例基牙牙周炎癥組織B級,其余均為A級。 18 個月復(fù)查,出現(xiàn)1 例修復(fù)體缺損B級; 3 例基牙牙周組織炎癥B級,其余均為A級(表3)。 2 例修復(fù)體缺損B級,均為患者無意間切咬硬物所致。缺損部位為修復(fù)體連接體處樹脂崩解。使用高速金剛砂鉆針將缺損部位調(diào)磨平整,椅旁噴砂并磷酸酸蝕處理后,使用3M 8代粘接劑和3M Z350樹脂充填缺損部位,塑形拋光后均達(dá)到A級。 5 例基牙牙周組織B級, 5 例患者均為高齡老人,精細(xì)操作能力較弱刷牙效果不佳,經(jīng)過牙周潔治5～7 d后均達(dá)到A級。

表3 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋在老年切牙缺失修復(fù)中的療效

修復(fù)后6 個月32 例患者滿意度調(diào)查, 3 項(xiàng)指標(biāo)均為A級(表4)。

表4 滿意度調(diào)查結(jié)果

3 討 論

隨著我國社會老齡化的加速發(fā)展,老年人牙列缺損的發(fā)病率也在提高。老年患者人數(shù)較多,且其生理、病例狀況復(fù)雜,對口腔修復(fù)的期望值也在不斷增加,臨床工作面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。近些年,隨著樹脂粘接技術(shù)的更新?lián)Q代以及everStick復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維材料的臨床應(yīng)用, everStick C&B纖維樹脂粘接橋作為一種修復(fù)前牙缺失的新技術(shù),其良好的生物相容性、美觀性、微創(chuàng)性,符合《老年患者口腔修復(fù)指南》提出的:安全、有效、微創(chuàng)、健康等原則[9]。臨床治療中逐漸被老年患者所青睞。

本修復(fù)治療中32 例改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋無一例出現(xiàn)脫粘接情況,這與其粘接方法密切相關(guān)。治療中基牙粘接面采用噴砂加酸蝕的處理方式。張漢平等[10]通過實(shí)驗(yàn)研究可知,采用27～50 μm的Al2O3砂礫對口內(nèi)牙釉質(zhì)粘接面噴砂,可以使牙釉質(zhì)表面形成不規(guī)則網(wǎng)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu),增加粗糙度,提高復(fù)合樹脂的浸潤面積,從而在復(fù)合樹脂固化后增強(qiáng)機(jī)械固位與連接;還可以產(chǎn)生倒凹,利于復(fù)合樹脂與牙釉質(zhì)面間形成制鎖連接。另外,口內(nèi)噴砂還起到清潔牙釉質(zhì)表面污物及其它雜質(zhì),去除表面吸附物的作用,可以有效提高磷酸酸蝕劑對牙釉質(zhì)面的酸蝕效果。楊春俠等[11-12]認(rèn)為使用磷酸酸蝕劑酸蝕牙釉質(zhì),可以使牙釉質(zhì)表面脫礦形成微孔,增加牙釉質(zhì)的微觀粘接面積。無論配合使用全酸蝕粘接系統(tǒng)還是自酸蝕粘接系統(tǒng)均有利于牙釉質(zhì)粘接面形成樹脂化釉質(zhì)層,增強(qiáng)粘接強(qiáng)度。

修復(fù)體樹脂粘接面噴砂粗化處理,可以增加樹脂粘接面粗糙度。使用27～50 μm的Al2O3砂礫噴砂,相比車針打磨等樹脂粘接面粗化方法,噴砂所形成的粗化面更加細(xì)密且不會對樹脂修復(fù)體本身強(qiáng)度造成影響。朱紅等[13]認(rèn)為樹脂修復(fù)體粘接面粗化可以增加粘接樹脂與樹脂修復(fù)體的融合度。本治療粘接系統(tǒng)使用3M第八代通用型粘接劑與3M U200粘接樹脂。該粘接劑含有MDP和硅烷偶聯(lián)劑成分。MDP是一種兩性功能基團(tuán)磷酸酯單體。Kern等[14]研究使用含有MDP的樹脂粘接劑處理酸蝕后的牙面可以在樹脂與牙體間形成化學(xué)粘接,有效提高粘接樹脂與牙體的粘接強(qiáng)度。硅烷偶聯(lián)劑分子可以與樹脂材料中填料的硅基成分發(fā)生化學(xué)聚合或鍵合形成化學(xué)粘接。巢永烈等[4]認(rèn)為經(jīng)過噴砂后的樹脂界面涂布硅烷偶聯(lián)劑并且配合使用樹脂粘接材料可以有效提高粘接強(qiáng)度。

本修復(fù)治療通過埋入everStick C&B復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維材料提高樹脂修復(fù)體的撓曲強(qiáng)度。 32 例修復(fù)治療無一例出現(xiàn)折斷情況。everStick C&B復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維材料可以防止樹脂修復(fù)體折裂并保護(hù)基牙。該纖維具有獨(dú)特的互穿聚合物網(wǎng)絡(luò)(interpenetrating polymer network, IPN)結(jié)構(gòu),此結(jié)構(gòu)的存在使 everStick復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維形成類似鋼筋混凝土的結(jié)構(gòu),在光固化前有一定的柔韌度,具有臨床上完美操作的特性;光固化后,能達(dá)到700～1 280 MPa的高撓曲強(qiáng)度[15]。此外,幾項(xiàng)有關(guān)everStick纖維的材料學(xué)研究[16-18]也發(fā)現(xiàn)其力學(xué)性能優(yōu)勢,與樹脂材料有牢固的化學(xué)結(jié)合,撓曲強(qiáng)度高,材料內(nèi)部結(jié)構(gòu)的微裂機(jī)制可以模擬牙周膜實(shí)現(xiàn)應(yīng)力中斷,具有明顯的牙周保護(hù)作用。

老年人作為特殊的一類就診群體,其全身情況往往無法配合長時間的張口治療,口腔局部情況也往往有牙周炎和牙齒松動等問題。本修復(fù)治療的患者滿意度3 項(xiàng)指標(biāo)均為A級。原因在于改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋口內(nèi)操作時間短,并且對松動基牙可以起到牙周夾板固定作用。通過將多數(shù)松動牙連接在一起,或?qū)讉€松動牙固定于另外幾個健康牙上,使多顆松動牙組成新的咀嚼單位,以分散咀嚼力,減輕牙周組織負(fù)荷。松動基牙可以獲得生理性休息,從而促進(jìn)牙周組織愈合,提高患者的咀嚼功能[19-20]。并且,牙體形態(tài)美觀,長期使用過程中不需要反復(fù)摘戴,使用舒適性與固定義齒相同。其不足之處在于義齒為一塊樹脂切削制作,顏色缺乏頸部至切端的過度感。并且,承受咀嚼力的能力較弱,需要醫(yī)囑患者切咬時避開義齒部分,盡量使用天然牙切咬食物。但是,這些不足對老年患者幾乎沒有影響。老年人的切牙由于切端磨損和增齡性顏色變深等原因，頸部至切端的顏色差別已不明顯[1]。并且，老年人由于消化功能增齡性變?nèi)?，飲食?xí)慣開始向軟食及半流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變，很少需要用力切咬食物。即使出現(xiàn)無意間切咬硬物損壞修復(fù)體的情況，只需要樹脂充填即可處理，不影響修復(fù)療效。所以，改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋可以作為老年切牙缺失病例的一種有效修復(fù)方式，其臨床療效良好。

本修復(fù)治療中32 例牙列缺損病例均為中切牙和側(cè)切牙缺失,未涉及尖牙缺失。其原因,一方面是尖牙牙根較長,在老年人牙列缺損中相對缺失較晚;另一方面是尖牙位于前后牙轉(zhuǎn)角處,承受咀嚼力的方向比較復(fù)雜。筆者認(rèn)為使用改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復(fù)尖牙缺失時,僅適用于同一象限尖牙單顆缺失的情況。并且根據(jù)缺牙間隙寬度及基牙牙松動情況設(shè)計(jì)為以側(cè)切牙為基牙或者中切牙和側(cè)切牙共同為基牙的單端粘接橋,避免基牙和修復(fù)體受到不同方向咀嚼力的作用導(dǎo)致修復(fù)失敗。