王 獎,蔣 婷,趙婉玉,李 健,董云興,沈 艷,駱志玲

(云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科,云南 昆明 650101)

埃布斯坦畸形(Ebstein anomaly, EA)又名三尖瓣下移畸形,在所有先天性心臟異常中約占1%;下移的三尖瓣隔瓣及后瓣將右心室(right ventricle, RV)分為房化RV(atrialized RV, aRV)和功能RV(functional RV, fRV)[1],造成以三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)和fRV容積減少為主的病理生理改變。EA可同時累及瓣膜和RV心肌,準確評估右心功能對評價手術(shù)療效具有重要作用。MRI是評估右心功能的金標準[2]。近年來,隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床逐漸采用超聲心動圖直接或間接指標評價右心功能,尤其二維斑點追蹤技術(shù)測量心肌應變已成為影像學評估心功能的新方式[3]。本研究分析超聲心動圖與心臟MRI所獲EA患者右心功能參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2022年12月云南省阜外心血管病醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實的32例EA患者的臨床、經(jīng)胸超聲心動圖及心臟MRI資料;其中男17例、女15例,年齡9～37歲、平均(23.9±14.0)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)14.81～21.68 kg/m2、平均(17.71±2.90)kg/m2。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(IRB2021-BG-006),檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲心動圖 由1名具有5年以上心臟超聲工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用Philips Epiq7c彩色多普勒超聲診斷儀、頻率3～8 MHz S5-1探頭或頻率1～5 MHz S8-3探頭采集心尖四腔心、胸骨旁長軸、胸骨旁心尖短軸等切面圖像,獲得心臟大小相關(guān)指標(間接指標):于心尖四腔心切面測量fRV、aRV及右心房(right atrium, RA)、左心房(left atrium, LA)和左心室(left ventricle, LV)面積;于胸骨旁長軸切面測量RV前后徑(anteroposterior diameter of RV, RAD);于胸骨旁心尖短軸切面左心室舒張末期乳頭中部水平平行于室間隔測量左心室腔小軸(D1)、垂直于室間隔測量左心室腔長軸(D2),計算左心室偏心指數(shù)(left ventricular eccentricity index, LVEI),即LVEI=D1/D2,以LVEI>1.1為異常(圖1A),并計算擴展格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale extended, GOSE):GOSE=(RA面積+aRV面積)/(LA面積+LV面積+fRV面積)。之后評估右心功能各參數(shù)(直接指標),包括測量fRV舒張末期面積及收縮末期面積,以計算fRV面積變化分數(shù)(fractional area change, FAC);于左心室心尖四腔心切面應用M型超聲沿三尖瓣外側(cè)方向快速掃查,獲得三尖瓣瓣環(huán)移動幅度(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE);以fRV為中心取A4C切面連續(xù)3個心動周期圖像,幀頻>61幀/秒,以DICOM格式存儲于移動設備中,應用QLab 10.3定量分析軟件脫機分析,在RV應變分析界面左心室心尖四腔心切面圖像中手動勾畫心內(nèi)膜輪廓,調(diào)整ROI寬度,使其與室間隔及右心室游離壁厚度相吻合,利用二維斑點追蹤技術(shù)獲取fRV應變指標[游離壁縱向應變(free wall longitudinal strain, FWLS)及整體縱向應變(global longitudinal strain, GLS)](圖1B)。

圖1 患者女,24歲,EA A.于胸骨旁心尖短軸切面測量D1及D2; B.于左心室心尖四腔心切面圖像中手動勾畫心內(nèi)膜輪廓(綠線區(qū)域)、以二維斑點追蹤技術(shù)評估fRV應變

1.2.2 心臟MRI 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MR儀、心臟專用相控陣線圈行心臟掃描:以快速梯度回波序列及胸前導聯(lián)心電門控技術(shù)采集RV長軸二腔心(斜冠狀位)及四腔心電影序列圖像,范圍由心尖至心底;參數(shù):TR 2.80 ms,TE 1.42 ms,層厚8 mm,層間距2 mm。

掃描結(jié)束后由1名具有3年以上工作經(jīng)驗的影像科技師應用Argus后處理軟件逐層手動追蹤fRV舒張末期、收縮末期心內(nèi)膜輪廓,軟件自動計算得出fRV射血分數(shù)(ejection fraction, EF)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。應用Shapiro-Wilk檢驗評估定量資料的正態(tài)性,以±s表示符合正態(tài)分布者。采用Pearson相關(guān)分析超聲所獲心腔形態(tài)、大小及右心功能相關(guān)參數(shù)與MRI fRV-EF的相關(guān)性:|r|<0.4為低度相關(guān),0.4≤|r|<0.7為中度相關(guān),|r|≥0.7為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖及MRI測值 超聲心動圖顯示32例EA三尖瓣后葉下移距離20～50 mm、平均(36.12±14.63)mm,隔葉下移距離13～30 mm、平均(27.66±13.53)mm;aRV面積356～2 231 mm2、平均(1 362.82±976.45)mm2。其中8例存在輕度、12例中度、12例重度三尖瓣反流;20例合并心臟其他畸形,包括17例合并房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)或卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)、2例合并室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)及1例合并動脈導管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)。MRI所測 fRV-EF為(23.20±7.61)%。

2.2 相關(guān)性分析 超聲心動圖參數(shù)中,fRV FAC與MRI fRV-EF呈低度,fRV GLS與MRI fRV-EF呈高度正相關(guān);aRV面積/fRV面積與MRI fRV-EF呈高度負相關(guān),aRV面積/LV面積、RVD均與MRI fRV-EF呈中度負相關(guān),LVEI、GOSE與MRI fRV-EF均呈低度負相關(guān);其余超聲心動圖所獲參數(shù)與MRI fRV-EF無明顯相關(guān)性。見表1。

表1 超聲心動圖所獲右心功能及心臟大小相關(guān)參數(shù)與MRI fRV-EF的相關(guān)性

3 討論

術(shù)前評估EA患者右心功能對臨床治療及預測預后具有重要作用[4],而EA瓣葉下移致右心結(jié)構(gòu)改變,使得評估右心功能更為困難。MRI是目前評價EA患者右心室功能的金標準,但檢查時間長、所費不貲,用于術(shù)后隨訪受限。超聲心動圖檢查具有簡便、快捷、重復性好等優(yōu)勢,是術(shù)前評估EA患者右心功能的常用影像學方法之一[5];但右心室?guī)缀涡螤顝碗s[6],使其臨床應用面臨挑戰(zhàn)。隨著超聲二維斑點追蹤技術(shù)的發(fā)展,右心室應變率逐漸用于評價右心室功能。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)右心室應變參數(shù)中的GLS、FWLS及LVEI可較好地反映EA患者術(shù)前及術(shù)后右心功能。

GUENDOUZ等[8]認為RV GLS是慢性心力衰竭患者發(fā)生嚴重不良事件的獨立預測因素,其預測效能優(yōu)于RV收縮功能其他常規(guī)指標。RV FAC用于評估右心功能敏感性不足[9]。KIM等[10]認為目前評價右心功能的常用指標TAPSE不適用于心臟外科術(shù)后患者,且存在角度依賴性及重復性差等缺陷。本研究以超聲心動圖所獲32例EA的 fRV GLS與MRI fRV-EF呈高度正相關(guān)、fRV FAC與MRI fRV-EF呈低度正相關(guān),而TAPSE、fRV FWLS與MR fRV-EF均無明顯相關(guān)。

aRV面積/fRV面積、aRV面積/LV面積均是反映aRV占心臟比例的指標[11]。本組超聲所獲aRV面積/fRV面積與MRI fRV-EF呈高度負相關(guān),aRV面積/LV面積與MRI fRV-EF呈中度負相關(guān),提示可利用aRV面積/fRV面積間接反映fRV功能,該比值越大,則fRV功能越差。RVD亦為評估右心擴大程度的指標[12];本研究中RVD與MRI fRV-EF呈中度負相關(guān),提示右心擴大越明顯,則fRV功能越差。另外,LVEI能敏感地反映左右心室間壓力梯度和血流動力學變化,從而間接反映右心室收縮功能受損,且測量簡便易行[13];而基于超聲心動圖所獲GOSE對預測EA患者預后具有良好價值[14]。本研究超聲所獲EA患者LVEI與MRI fRV-EF呈低度負相關(guān),即LVEI越小,間接提示fRV功能越好;GOSE與MRI fRV-EF呈低度負相關(guān),GOSE越大,間接提示右心功能越差,三尖瓣病變越嚴重。上述研究結(jié)果顯示,超聲心動圖能用于評估EA患者右心功能,aRV面積/fRV面積、RVD、aRV面積/LV面積、LVEI、GOSE等心臟形態(tài)大小相關(guān)指標均可間接反映fRV狀態(tài)。

綜上所述,超聲心動圖與MRI所獲EA患者右心功能參數(shù)存在相關(guān)性,尤其fRV GLS、aRV面積/fRV面積與MRI fRV-EF均存在高度正相關(guān),對評估患者右心功能具有重要價值。但本研究樣本量較小、年齡跨度較大,且三尖瓣下移程度不同,有待累積更多病例進一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:王獎研究設計和實施、圖像分析和處理、數(shù)據(jù)分析、查閱文獻、統(tǒng)計分析、撰寫、修改和審閱文章;蔣婷、趙婉玉、李健、董云興圖像分析和處理、數(shù)據(jù)分析、查閱文獻;沈艷、駱志玲指導、研究設計和實施、修改和審閱文章、經(jīng)費支持。