陳桂林 徐 權(quán) 葛曉林 王 穎

（鹽城市第一人民醫(yī)院感染管理處，江蘇 鹽城，224000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)收治的患者均為危重癥，其中常見呼吸功能障礙者，為維持患者生命體征，需要采取機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣是機械通氣的一種常見方案，適用于急性缺氧、通氣衰竭和低氧性呼吸衰竭人群，發(fā)揮搶救功效[1]。但有創(chuàng)機械通氣屬于一種侵入性操作，患者容易出現(xiàn)感染問題[2]。對ICU 患者而言，治療期間任何感染問題均是極為棘手甚至致命的，尤其多重耐藥菌感染導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），會給后續(xù)治療帶來更大難度，同時加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3-4]。為避免感染多重耐藥菌引發(fā)VAP，本研究就ICU 內(nèi)有創(chuàng)機械通氣患者多重耐藥菌感染致VAP 的危險因素進(jìn)行探討，以饗同道，旨在為臨床提供循證依據(jù)，便于ICU 高效識別并警惕高危人群，做好相應(yīng)的多重耐藥菌感染預(yù)防管理工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年2 月—2023 年2 月鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 內(nèi)接受有創(chuàng)機械通氣治療并發(fā)VAP 的80 例患者作為研究對象，分組標(biāo)準(zhǔn)為“是否系多重耐藥菌感染所致VAP”；最終調(diào)取40 例因多重耐藥菌感染致VAP 的患者，成立觀察組，其中男性24 例，女性16 例；年齡27～76 歲，平均年齡（67.65±11.82）歲；腦血管疾病者20 例，多發(fā)傷者11 例，急性心力衰竭者6 例，其他3 例。另外40 例非多重耐藥菌感染致VAP 的患者，成立對照組，其中男性22 例，女性18 例；年齡29～81 歲，平均年齡（56.02±12.47）歲；腦血管疾病者24例，多發(fā)傷者9 例，急性心力衰竭者4 例，其他3 例。兩組性別、病種數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究所有患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究通過鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[5]中VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組經(jīng)過醫(yī)院實驗室病原學(xué)檢驗，確診多重耐藥菌感染；③患者一般資料齊全，滿足本研究需要掌握的信息。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本身患有原發(fā)性肺炎；②入ICU 前在普通病房接受治療，并確診VAP；③妊娠、哺乳期女性；④免疫缺陷、血液疾病或腫瘤患者。

1.3 方法與觀察指標(biāo)

感染管理處發(fā)起研究，取得本單位ICU 的積極配合。有目的性地將40 例因多重耐藥菌感染致VAP 的有創(chuàng)機械通氣患者歸于觀察組，將40 例非多重耐藥菌感染致VAP 的有創(chuàng)機械通氣患者歸于對照組，形成樣本庫。所有樣本的最終確立，均經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 專家與感染管理處專家審核，確認(rèn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。

研究小組通過對80 例患者的一般資料進(jìn)行回顧與信息提取，了解多重耐藥菌感染患者（觀察組）的致病菌。所有患者在出現(xiàn)VAP 相應(yīng)癥狀（發(fā)熱、高熱不退、咳嗽、咳痰、心率增快等），并伴隨炎性反應(yīng)后，由護(hù)士提取痰液標(biāo)本及時送往醫(yī)院實驗室進(jìn)行微生物病原學(xué)檢驗；主要檢驗方法為K-B 紙片擴散法和最小抑菌濃度法，分離菌株進(jìn)行藥敏試驗。檢出的多重耐藥菌有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌、耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球、耐碳青霉烯類藥物腸桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌。

再通過提取患者年齡、性別、入住ICU 時間、昏迷、有創(chuàng)機械通氣時間、胃管留置、反流、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、近1個月抗生素聯(lián)用歷史、預(yù)見性應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、床頭抬高、營養(yǎng)不良信息，進(jìn)行單因素與多因素分析[6-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，結(jié)果行t 檢驗；對在單因素分析中P＜0.05 的變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組多重耐藥菌檢出情況

觀察組共檢出60 株多重耐藥菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌檢出株數(shù)最高，耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌檢出株數(shù)次之，耐萬古霉素腸球菌檢出株數(shù)最少，見表1。

表1 觀察組多重耐藥菌檢出情況

40 例患者中，20 例為多重耐藥菌重疊感染，占50.00%；其中17 例（85.00%）感染兩種多重耐藥菌，3 例（15.00%）感染三種多重耐藥菌。

2.2 兩組ICU 有創(chuàng)機械通氣時感染多重耐藥菌致VAP 的單因素分析

兩組年齡、入住ICU 時間、昏迷、有創(chuàng)機械通氣時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、近1 個月抗生素聯(lián)用歷史、預(yù)見性應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、床頭抬高情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU 有創(chuàng)機械通氣時感染多重耐藥菌致VAP 的單因素分析[n（%）]

2.3 ICU 有創(chuàng)機械通氣時感染多重耐藥菌致VAP 的多因素分析

年齡≥60 周歲、入住ICU 時間≥1 周、昏迷、有創(chuàng)機械通氣時間≥1 周、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、近1 個月有抗生素聯(lián)用史、未預(yù)見性應(yīng)用抗生素、未口腔護(hù)理、未床頭抬高是導(dǎo)致ICU 有創(chuàng)機械通氣患者感染多重耐藥菌致VAP 的重要危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 ICU 有創(chuàng)機械通氣時感染多重耐藥菌致VAP 的多因素分析

3 討論

我國人口基數(shù)大，近年群眾的整體患病率有所提升，加之人們生活與生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致各類危重癥發(fā)病率有所提升[9]。ICU 是收治危重癥患者的重要醫(yī)療場所，內(nèi)部提供各項專業(yè)的生命維持技術(shù)，包括機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣對于呼吸衰竭患者而言，能夠有效改善患者血氧飽和度等生理指標(biāo)，維持患者生命體征，為患者爭取良好預(yù)后。但有創(chuàng)機械通氣治療也存在一些不足，如該技術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，患者易發(fā)生VAP 等各類相關(guān)并發(fā)癥，給治療帶去更多的不可控性[10]。彭映輝等[11]、毛彥華[12]的研究中均強調(diào)，有創(chuàng)機械通氣治療是導(dǎo)致VAP 發(fā)生的重要因素。其中一類特殊的VAP 發(fā)生機制是患者感染多重耐藥菌而引發(fā)VAP，這類患者的治療更加棘手，臨床需要加強對這類患者發(fā)病原因的研究，提高認(rèn)識，這有助于更好地為患者制訂ICU 治療方案。閱熊興林等[13]、陳亞男等[14]的研究，可見ICU 中患者感染多重耐藥菌問題已較為常見。本研究隨機采集80 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，實驗室檢查得出6 種多重耐藥菌株，其中以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌檢出率最高，針對該多重耐藥菌，臨床常規(guī)使用碳青霉素類抗生素，可以有效殺滅病原體。但研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中耐碳青霉烯類多重耐藥菌檢出率同樣較高，這就給臨床用藥造成更多困難。耐甲氧西林金黃色葡萄球是臨床常見的革蘭陽性菌，抗生素濫用、侵入性操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致細(xì)菌定植，加劇這類感染問題的發(fā)生?？傊腥径嘀啬退幘鷷?dǎo)致患者面臨不良預(yù)后風(fēng)險。

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、入住ICU 時間、昏迷、有創(chuàng)機械通氣時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、近1 個月抗生素聯(lián)用歷史、預(yù)見性應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、床頭抬高情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素研究，證實年齡≥60 周歲、入住ICU 時間≥1 周、昏迷、有創(chuàng)機械通氣時間≥1 周、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、近1 個月有抗生素聯(lián)用史、未預(yù)見性應(yīng)用抗生素、未口腔護(hù)理、未床頭抬高是導(dǎo)致ICU 有創(chuàng)機械通氣患者感染多重耐藥菌致VAP 的重要危險因素。這一結(jié)果與胡志成等[15]、段娜等[16]的研究具有一致性，證實本研究結(jié)論的得出并非偶然，具有一定客觀性。分析原因，老年患者身體機能下降，加之受到危重癥影響，身體免疫力進(jìn)一步下降，因此更不耐受多重耐藥菌感染，這類人群也是多重耐藥菌感染的主要人群。隨著入住ICU 時間的延長，各項侵入性操作的開展頻率更大，患者暴露在感染源下的概率更高，同樣會加重其自身感染多重耐藥菌的風(fēng)險?；杳曰颊咭蛞庾R障礙，機體吞咽反射、咳嗽反射減弱，自身呼吸道分泌物難以主動排出，這就為多重耐藥菌的定植與生長繁殖創(chuàng)造有利條件。有創(chuàng)機械通氣時間延長，無疑也會導(dǎo)致患者侵入性操作時間延長，使得創(chuàng)傷性操作風(fēng)險提高，為多重耐藥菌的侵入創(chuàng)造條件。服用糖皮質(zhì)激素的患者可能受到藥物免疫抑制的影響，導(dǎo)致自身對多重耐藥菌入侵的抵抗力下降，更加容易造成多重耐藥菌感染。近一個月內(nèi)有抗生素聯(lián)用歷史者，體內(nèi)多重耐藥菌留存的概率大；若出現(xiàn)抗生素濫用問題，還會誘發(fā)細(xì)菌耐藥，引發(fā)嚴(yán)重的多重耐藥問題；本研究中甚至有患者自身合并三種多重耐藥菌株，這對臨床治療工作造成極大的困擾。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、床頭抬高是降低多重耐藥菌株感染的重要因素，這是因為預(yù)見性地科學(xué)應(yīng)用抗生素，能夠進(jìn)一步降低患者病原體入侵風(fēng)險；口腔護(hù)理能夠保障良好的口腔環(huán)境，避免病原菌經(jīng)呼吸道定植；床頭抬高能夠有效避免患者誤吸等風(fēng)險發(fā)生，降低咽喉分泌物中病原菌進(jìn)入呼吸道，引發(fā)感染問題。

綜上所述，高齡、入住ICU 并有創(chuàng)機械通氣時間超過1周、昏迷、使用糖皮質(zhì)激素治療、近1 個月有抗生素聯(lián)用史、治療過程中未預(yù)見性服用抗生素、無口腔護(hù)理、無床頭抬高護(hù)理的ICU 有創(chuàng)機械通氣患者，是多重耐藥菌株感染致VAP 的高危人群，應(yīng)加強對這類患者的護(hù)理監(jiān)護(hù)，傾斜醫(yī)療資源，及時開展多重耐藥菌株感染VAP 的預(yù)防工作，改善患者治療預(yù)后。