張海濤 王風(fēng)棟 張海波 劉 棟 王曉偉

（臨朐縣人民醫(yī)院普外科，山東 濰坊，262600）

腹股溝疝屬于普外科的多發(fā)病，在臨床的患病率處于較高水平，而男性為高發(fā)群體[1-2]。患者以腹股溝區(qū)存在一突出可重復(fù)性腫塊為主要臨床表現(xiàn)，在患病初期，此腫塊體積較小，患者僅表現(xiàn)為輕微的墜脹感，而伴隨腫塊的不斷增大，患者將會出現(xiàn)疼痛等表現(xiàn)，對日常生活造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[3-4]。同時(shí)，若發(fā)生腹股溝疝嵌頓，會大大增加腸管壞死、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，甚至引起急性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重后果，給患者的生命造成眾多威脅。因此，對腹股溝疝成人患者行積極的治療，對于保證其身心健康至關(guān)重要。針對此類患者，目前臨床常選用手術(shù)進(jìn)行治療，而手術(shù)方法具有多樣性，如Lichtenstein 術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）等。目前，基層醫(yī)院依然是腹股溝疝成人患者治療的主要場所，但由于醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角”狀況尚未改變，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，基層醫(yī)師對于患者術(shù)后的選擇仍存在盲區(qū)與誤區(qū)?；诖?，本研究以2022 年1 月—2023年1 月臨朐縣人民醫(yī)院收治的130 例腹股溝疝成人患者為研究對象，通過分組對照，統(tǒng)計(jì)對比TAPP、Lichtenstein 術(shù)治療的有效性，旨在為臨床提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年1 月臨朐縣人民醫(yī)院收治的130 例腹股溝疝成人患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組65 例。對照組中，男性37 例，女性28 例；年齡21～59 歲，平均年齡（38.41±2.32）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～26.7 kg/m2，平均BMI（24.35±0.48）kg/m2；疝類型：直疝54 例，斜疝11 例；文化程度：小學(xué)14 例，初高中35 例，?？萍耙陨?6 例。觀察組中，男性39例，女性26 例；年齡20～57 歲，平均年齡（38.59±2.20）歲；BMI 18.4～26.9 kg/m2，平均BMI（24.49±0.41）kg/m2；疝類型：直疝56 例，斜疝9 例；文化程度：小學(xué)18 例，初高中32例，?？萍耙陨?5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究通過臨朐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[5]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可耐受手術(shù)；③患者依從性良好；④生命體征平穩(wěn)；⑤均為單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身性感染者；②伴有凝血功能紊亂者；③存在血液系統(tǒng)疾病者；④存在自身免疫性疾病者；⑤心肺功能異常者；⑥伴有惡性腫瘤者；⑦存在酗酒等不良生活習(xí)慣者；⑧既往有下腹部手術(shù)史或復(fù)發(fā)疝者。

1.3 方法

對照組行Lichtenstein 術(shù)：全麻，患者取平臥位，于患側(cè)的腹股溝韌帶上方2 cm 處做一長度為5～6 cm 的切口，依次切開腹壁直至腹外斜肌腱膜，顯現(xiàn)腹股溝管；游離精索，打開并游離疝囊，高位結(jié)扎疝囊；取聚丙烯補(bǔ)片，將其尾端剪開并置在精索后部，內(nèi)側(cè)需超出恥骨結(jié)節(jié)2 cm，縫合尾端縮小內(nèi)環(huán)，確保精索不受壓迫；徹底鋪開補(bǔ)片并固定，保證外環(huán)能夠容納一個指尖穿過，閉合切口，術(shù)畢。

觀察組行TAPP：全麻，患者取頭低足高位，在其臍上部做一1 cm 切口，置入大小為10 mm 的穿刺針，建立氣腹，調(diào)整壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），放入腹腔鏡；分別在左、右腹直肌外側(cè)緣平臍平行部位做一5 mm 切口，且均放入5 mm 穿刺針；進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)觀察臍正中、內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶，辨別疝類型，檢查對側(cè)是否存有隱匿疝；從臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘沿內(nèi)環(huán)口上2 cm 部位切開腹膜；首先分離Retzius 間隙，顯現(xiàn)恥骨梳韌帶，然后向另一側(cè)分離Bogros間隙；對于疝類型為斜疝的患者，需徹底剝離或橫斷疝囊，而對于疝類型為直疝的患者，等到疝囊回納后，將疝外假疝囊縫合在恥骨梳韌帶上，保證精索腹壁化6～8 cm；若為女性患者，子宮圓韌帶依據(jù)與腹膜粘連的實(shí)際情況，以徹底壁化不干擾補(bǔ)片置入為前提而決定是否保留；對腹膜前間隙徹底游離，置入補(bǔ)片并平鋪，徹底覆蓋恥骨肌孔，固定補(bǔ)片后，縫合腹膜，閉合切口，術(shù)畢。所有的手術(shù)操作均由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，兩組術(shù)后均予以抗感染治療，并進(jìn)行為期3 個月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：主要為術(shù)中出血量及首次下床活動時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腸蠕動恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛程度：以視覺模擬疼痛評分法（VAS）[6]判定，評估時(shí)間為術(shù)后1、6、12 h，量表總計(jì)10 分，評分高，疼痛重。③炎癥因子水平：采集兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 5 mL靜脈血，以3 000r/min 的速率行10 min 離心處理，取得血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法[試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第3401010 號）]測定其C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。④并發(fā)癥：主要為尿潴留、切口感染、陰囊水腫等。并發(fā)癥發(fā)生率=（尿潴留+切口感染+陰囊水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤復(fù)發(fā)情況：隨訪3 個月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，結(jié)果行t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，首次下床活動、腸蠕動恢復(fù)與住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后1 h、6 h、12 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（，分）

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（，分）

2.3 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前、術(shù)后7 d，兩組CRP、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d，觀察組CRP、WBC 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率比較 [n（%）]

3 討論

腹股溝疝指的是腹腔中的臟器經(jīng)過腹股溝區(qū)先天或者后天生成的薄弱腔道突出于體表而形成的包塊，屬于臨床常見病[7-8]。腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床尚未徹底了解，通常認(rèn)為與腹壁薄弱、腹腔內(nèi)壓力上升有關(guān)，而長期吸煙、肥胖、腹腔腫瘤等因素亦參與該病的發(fā)生與發(fā)展[9-10]。依據(jù)腹股溝疝患病年齡的不一，可將其分為小兒與成人兩類，若患者未得到及時(shí)的治療，隨著病情的不斷發(fā)展，將會誘發(fā)疝內(nèi)容物嵌頓、腸穿孔等狀況，進(jìn)而對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[11]。因此，探尋一種快速有效的措施對腹股溝疝成人患者開展及時(shí)治療，對于及時(shí)控制病情，保證其身心健康，確保患者取得良好預(yù)后具有重要意義。

成人腹股溝疝無法自愈，而保守治療措施效果甚微，外科手術(shù)為此病的唯一且有效的治療手段。Lichtenstein 術(shù)為以往臨床治療成人腹股溝疝的重要手術(shù)方案，Lichtenstein 術(shù)屬于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，具有操作簡單、易于掌握等優(yōu)勢。然而，Lichtenstein 手術(shù)需要對腹股溝管徹底解剖，且補(bǔ)片的固定需要進(jìn)行較多的縫合操作，較易損傷血管、神經(jīng)，從而引起術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等狀況，患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢。同時(shí)，Lichtenstein 術(shù)補(bǔ)片放置在腹壁中的層次比較淺顯，難以完全覆蓋恥骨肌孔，術(shù)后患者病情容易復(fù)發(fā)，難以滿足臨床所需。因此，探索更為安全有效的手術(shù)方案成為臨床的研究重心。近年來，伴隨腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，TAPP 的開發(fā)為臨床治療成人腹股溝疝患者提供了一個新方向。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，首次下床活動、腸蠕動恢復(fù)與住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后1 h、6 h、12 h 的VAS 評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率低于對照組，術(shù)后1 d、3 d 的CRP、WBC 水平低于對照組。表明，與Lichtenstein 術(shù)相比，TAPP 的手術(shù)時(shí)間較長，但其對腹股溝疝成人患者機(jī)體的損傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛更輕，引起的炎癥反應(yīng)更弱，且并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率更低。賈傳新等[12]研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及疼痛評分低于對照組，與本研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)TAPP 治療腹股溝疝成人患者安全可靠。分析原因認(rèn)為，TAPP 術(shù)中需為患者建立氣腹，通過操作孔將腹腔鏡器械置入患者腹腔內(nèi)，手術(shù)步驟較為繁雜，故會延長手術(shù)時(shí)間。TAPP 經(jīng)由戳孔從后入路進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，不需要逐層的切開腹壁，能夠減輕對機(jī)體的損害，加之在腹腔鏡的幫助下可獲得優(yōu)良的手術(shù)視野，能夠提高手術(shù)操作準(zhǔn)確度，減少對血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的損傷，故能夠有效的緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。對于腹股溝疝成人患者，特別是老年患者，其在手術(shù)之后往往會由于胃腸蠕動功能降低而發(fā)生腹脹等情況。而TAPP 手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，患者術(shù)后的疼痛較輕，有助于患者在手術(shù)之后可盡早的下床鍛煉，繼而加速胃腸蠕動，促進(jìn)排氣，盡快恢復(fù)胃腸功能[14]。同時(shí)，TAPP 手術(shù)期間無需過度解剖腹股溝管，把補(bǔ)片縫合于腹股溝韌帶與聯(lián)合腱上，可防止對髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)造成損傷，由此可進(jìn)一步緩解患者術(shù)后疼痛，利于機(jī)體功能恢復(fù)。手術(shù)操作為侵入性操作，會對患者的機(jī)體造成損傷，引起機(jī)體應(yīng)激，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。而TAPP 在腹腔鏡下操作，能夠提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確度，減輕對四周正常組織的損傷，故其術(shù)后引起的炎癥反應(yīng)較輕[15]。另外，TAPP對患者腹壁結(jié)構(gòu)損傷較小，無需過度解剖腹股溝管結(jié)構(gòu)，補(bǔ)片固定較為簡便，由此減少縫針引起的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，TAPP 把補(bǔ)片置在腹膜前，可對恥骨肌孔行徹底覆蓋，其修補(bǔ)的面積更大，補(bǔ)片植入部位更深，治療效果更為明顯，由此能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究依然存在納入樣本量少，隨訪時(shí)間短等局限，可能會干擾本試驗(yàn)結(jié)果的可靠度。因此，臨床依然需要增加樣本量，并適當(dāng)?shù)难娱L觀察時(shí)間，以進(jìn)行更全面的分析。

綜上所述，相較于Lichtenstein 術(shù)，TAPP 的手術(shù)時(shí)間較長，但TAPP 能夠加快腹股溝疝成人患者術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率較低，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床應(yīng)用。