過瑛瑛,胡雯晴,鄭潔（江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

腦外傷屬于臨床常見危急重癥，患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸障礙以及意識(shí)障礙等，導(dǎo)致呼吸困難或不能自主呼吸[1]。機(jī)械通氣可為腦外傷患者提供必要的呼吸支持，確保氧氣供應(yīng)和二氧化碳排出的平衡，以維持患者的生命[2]。但是，由于腦外傷患者多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，易出現(xiàn)自主排痰障礙等，機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后早期患者氧合功能尚未完全恢復(fù)，部分患者可表現(xiàn)出呼吸機(jī)依賴等，影響脫機(jī)成功率[3]。機(jī)械通氣脫機(jī)后，通常需依靠適當(dāng)?shù)难醑熓侄蝸砀纳茪獾罎窕Чc呼吸狀況，促使患者順利過渡至脫機(jī)，提高脫機(jī)成功率。傳統(tǒng)面罩吸氧可在一定程度上改善氧合作用及氣道濕化效果，但舒適度較差，可能降低患者依從性，影響氧療效果[4]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療作為一種新型無創(chuàng)氧療方式，能夠?qū)ρ鯕膺M(jìn)行充分加溫加濕，濕化效果良好，且能夠避免面罩吸氧造成的憋悶感，改善其舒適度和依從性，或可促進(jìn)腦外傷機(jī)械通氣脫機(jī)患者氧療效果的改善，幫助其順利過渡至脫機(jī)，提高脫機(jī)成功率[5]。本研究探討了機(jī)械通氣脫機(jī)早期高流量濕化氧療用于腦外傷患者的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選擇2020年1月-2022年12月我院收治的108例腦外傷術(shù)后機(jī)械通氣脫機(jī)患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各54例。對(duì)照組男29例，女25例；年齡20-72歲，平均年齡（41.83±4.06）歲；腦外傷類型：腦出血6例，腦挫裂傷9例，硬膜外血腫27例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例；急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[6]評(píng)分3-10分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（5.52±1.30）分；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）[7]評(píng)分10-15分，平均GCS評(píng)分（12.89±1.08）分；插管時(shí)間4-9d，平均時(shí)間（6.29±1.28）d。研究組男28例，女26例；年齡19-70歲，平均年齡（40.76±3.87）歲；腦外傷類型：腦出血5例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫25例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例；APACHE Ⅱ評(píng)分3-11分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（5.63±1.57）分；GCS評(píng)分11-15分，平均GCS評(píng)分（12.62±1.15）分；插管時(shí)間4-10d，平均時(shí)間（6.47±1.36）d。兩組一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷術(shù)后；首次行氣管插管機(jī)械通氣且滿足脫機(jī)條件；年齡≥18歲；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多臟器衰竭或組織損傷；伴有凝血功能障礙；并發(fā)心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾?。恍g(shù)前伴有呼吸系統(tǒng)重癥；喪失自主呼吸能力。

1.3 方法 對(duì)照組脫機(jī)拔管后采用常規(guī)面罩吸氧。于氧氣裝置上安裝濕化瓶，在患者脫機(jī)拔管后對(duì)其進(jìn)行濕化面罩持續(xù)吸氧。具體起始吸氧流量控制為每分鐘3L，維持該吸氧流量10min后，根據(jù)患者血?dú)夥治銮闆r合理調(diào)整吸氧濃度，原則上應(yīng)保證血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）水平超過95%，吸氣時(shí)確保氣體經(jīng)過具有一定濕潤(rùn)效果的濕化瓶，以獲得相應(yīng)的濕化效果。

研究組脫機(jī)早期予以高流量濕化氧療干預(yù)。使用高流量呼吸濕化治療儀，初始氧流量控制為30-40L/min，維持該濃度吸氧10min后，結(jié)合患者血?dú)夥治銮闆r科學(xué)調(diào)整吸氧濃度，滴定氧濃度應(yīng)確保SpO2水平超過95%。

兩組均將室溫調(diào)整至18℃-24℃之間，濕度控制在60%-70%。并選擇硫酸特布他林霧化吸入用溶液（規(guī)格：2ml:5mg）2ml，布地奈德混懸液（規(guī)格：2ml:5mg）2ml，按照每日3次、每次15-20min予以患者霧化吸入治療。按照每日3次予以患者口腔護(hù)理，霧化結(jié)束后及時(shí)協(xié)助患者漱口，同時(shí)配合有效叩背，促進(jìn)排痰。濕化面罩及高流量呼吸濕化治療儀的呼吸管路均按照每周1次進(jìn)行更換，若發(fā)現(xiàn)污染則立即更換。兩組脫機(jī)拔管后均加強(qiáng)血壓、心率及皮膚等監(jiān)護(hù)，警惕低氧血癥。

1.4 觀察指標(biāo) ①脫機(jī)成功率。觀察患者氧療后脫機(jī)成功率，脫機(jī)成功：脫機(jī)后48h，患者未表現(xiàn)出異常體征和癥狀，不需再次進(jìn)行插管；脫機(jī)失?。好摍C(jī)后約12h，患者表現(xiàn)出呼吸不暢和呼吸窘迫，且呼吸頻率≥30次/min，收縮壓、心率增幅＞20%，同時(shí)血氧分壓降低至80%及以下，pH值＜7.15，經(jīng)輔助呼吸后癥狀仍未減輕，需再次予以插管[8]。

②觀察兩組ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間。

③氣道濕化效果。氧療前、氧療24h，安排同一名醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者氣道濕化效果進(jìn)行評(píng)估，參考何信鑫[9]等人的研究將濕化效果分為I、II、III度痰，I度痰：白色稀薄痰液，吸痰后連接管內(nèi)不存在痰液滯留，呈米湯樣痰；II度痰：痰液顏色呈白色或淡黃色，不存在凝結(jié)，吸痰后連接管內(nèi)滯留少量痰液，但可輕易用水沖凈；III度痰：黃色黏稠痰液，伴有痰痂，導(dǎo)致咳痰困難，需予以負(fù)壓吸引，吸痰時(shí)連接管內(nèi)滯留痰液較難用水沖凈。痰液分級(jí)越低則提示氣道濕化效果越好。

④呼吸狀況。氧療前、氧療24h，通過血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓（Arterial oxygen pressure，PaO2）及動(dòng)脈二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）水平。PaO2參考值：75-100mmHg；PaCO2參考值：35-45mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料通過[例數(shù)(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫機(jī)成功率、ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，研究組脫機(jī)成功率明顯更高，ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間明顯更短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組脫機(jī)成功率、ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組患者氣道濕化效果比較 兩組氧療前的氣道濕化效果比較，差異不明顯（P＞0.05）；氧療24h后，兩組氣道濕化效果均優(yōu)于本組氧療前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氣道濕化效果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者呼吸狀況比較 兩組患者氧療前的PaO2及PaCO2水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；氧療24h后，兩組PaO2水平均提高，PaCO2水平均降低，且研究組PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PaO2及PaCO2水平對(duì)比(,mmHg)

表3 兩組PaO2及PaCO2水平對(duì)比(,mmHg)

注：與本組氧療前比較，aP＜0.05。

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3 討論

腦外傷可能影響呼吸中樞或呼吸肌肉的功能，導(dǎo)致呼吸困難，需予以機(jī)械通氣治療。腦外傷機(jī)械通氣后脫機(jī)早期，由于患者自主呼吸能力尚未完全恢復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或氧合不足的情況。因此，為了確保足夠的氧合，需要通過氧療來提供額外的氧氣支持，以幫助患者順利脫機(jī)。面罩吸氧是一種傳統(tǒng)的氧療方法，通過將氧氣透過面罩輸送到患者的呼吸道中。面罩可以覆蓋口鼻或全面部，從而使氧氣濃度增加，這種方法簡(jiǎn)單易行，但對(duì)密封性有一定要求，且患者舒適度較差，可能影響氧療依從性和效果[10]。高流量濕化氧療是一種相對(duì)較新的氧療方法，它通過高流量輸送濕化氧氣到患者的呼吸道中，舒適度較面罩吸氧高[11]。在腦外傷患者機(jī)械通氣脫機(jī)早期應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療具有一定可行性。

3.1 對(duì)患者脫機(jī)成功率和康復(fù)進(jìn)程的影響 本次研究發(fā)現(xiàn)，較之對(duì)照組，研究組脫機(jī)成功率更高，且ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間更短（P＜0.05）。影響腦外傷機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率的因素復(fù)雜，除了病情嚴(yán)重程度、意識(shí)狀態(tài)、呼吸肌力以及耐受性外，患者氣道的通暢性和阻力可能會(huì)影響脫機(jī)成功率。腦外傷機(jī)械通氣患者脫機(jī)初期的呼吸系統(tǒng)功能往往未能完全恢復(fù)，再加上呼吸道內(nèi)水分缺失，導(dǎo)致痰液黏稠滯留，破壞機(jī)體呼吸穩(wěn)態(tài)，可能引起呼吸受限和痰痂增加，甚至造成氣道阻塞等，導(dǎo)致患者脫機(jī)失敗，不得不再次插管。氧療是改善機(jī)械通氣患者脫機(jī)早期氣道通暢性與呼吸狀況的重要措施，但是不同氧療方式取得的效果有所不同。面罩吸氧通過濕化瓶進(jìn)行氧氣加濕，但由于缺乏專門的加溫加濕功能，導(dǎo)致吸入氧氣的濕化不充分，再加上面罩的密封性和對(duì)面部造成的壓迫感，可能會(huì)降低患者舒適度，降低患者氧療耐受度和依從性，影響氧療效果，故脫機(jī)成功率相對(duì)較低，且患者ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠?qū)ρ鯕獬浞旨訙?、加濕，并將氣體溫度維持在與體溫相近的水平，從而避免過度刺激患者呼吸道，患者吸入濕潤(rùn)、溫暖的氣體可強(qiáng)化氣道內(nèi)分泌物清除作用，改善氣道通暢性，提高脫機(jī)成功率[12]。同時(shí)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠避免面罩吸氧帶來的憋悶感，改善舒適度，有助于提高患者依從性，確保良好的氧療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，從而縮短其ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間。吳宗輝[13]等人研究發(fā)現(xiàn)，較之無創(chuàng)正壓通氣，經(jīng)鼻高流量氧療更有助于降低機(jī)械通氣患者撤機(jī)序貫治療再插管率，并可縮短其ICU住院時(shí)間。雖然該研究中對(duì)照組所用氧療方式有所不同，但仍能夠在一定程度上證實(shí)經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)提高脫機(jī)成功率、縮短康復(fù)進(jìn)程有積極作用。

3.2 對(duì)患者氣道濕化效果的影響 本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。樊寧[14]等人研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量氧療能夠改善急性腦外傷術(shù)后患者氣管插管拔管后氣道濕化效果，支持本研究觀點(diǎn)。機(jī)械通氣期間，由于氣道受到插管或面罩的覆蓋，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的濕潤(rùn)度減少。呼吸道干燥可能導(dǎo)致黏膜損傷、黏液分泌減少、氣道阻力增加等問題，易造成氣道堵塞，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響通氣設(shè)備的使用和呼吸機(jī)的脫機(jī)成功率。呼吸道的濕化有助于促進(jìn)痰液的分泌和排出，從而促使機(jī)械通氣脫機(jī)成功。面罩吸氧通常采用低流量給氧，而低流量的氧氣無法充分、有效地濕化呼吸道，再加上缺乏強(qiáng)有力的濕化器，面罩可能存在漏氣等問題，導(dǎo)致其濕化效果不理想。高流量濕化氧療是一種通過給患者提供高濃度氧氣和濕化的空氣，以改善氧氣供應(yīng)的治療方法。相比于面罩吸氧，高流量濕化氧療可以提供更高濃度的氧氣，通?？蛇_(dá)到40%-60%的濃度，有助于滿足患者的氧氣需求。通過使用特殊的濕化器裝置，高流量濕化氧療可以提供穩(wěn)定、恒定的氧氣濃度，不會(huì)因?yàn)榛颊吆粑兓鴮?dǎo)致濃度波動(dòng)。而且高流量濕化氧療可以通過濕化器向患者輸送加濕的氣流，有助于保持患者呼吸道的濕潤(rùn)，在治療過程中減少患者呼吸道干燥和刺激情況發(fā)生。

3.3 對(duì)患者呼吸狀況的影響 本研究顯示，與對(duì)照組相比，研究組PaO2水平更高，而PaCO2水平更低（P＜0.05）。PaO2能夠反映氧氣在血液中的溶解度和供應(yīng)情況，較低的PaO2水平可能表示氧氣供應(yīng)不足或存在呼吸問題。PaCO2反映血液中二氧化碳的部分壓力，較高的PaCO2水平可能意味著呼吸系統(tǒng)無法有效清除體內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳。通過測(cè)量動(dòng)脈血樣本中的PaO2和PaCO2水平，可以評(píng)估患者的呼吸功能和氧氣供應(yīng)情況。高流量濕化氧療通過提供較高濃度的氧氣，能夠增加腦外傷機(jī)械通氣脫機(jī)患者吸入的氧氣含量，從而提高動(dòng)脈血氧水平。高流量濕化氧療中的正壓可改變患者的通氣力學(xué)，增加肺泡通氣量和氣體交換，這有助于改善氧氣的擴(kuò)散和通氣有效性，從而提高動(dòng)脈血氧水平。同時(shí)，高流量濕化氧療具備良好的氣體濕化和加溫功能，可以減少呼吸道黏液的產(chǎn)生，有效稀釋和清除痰液，并保持呼吸道的濕潤(rùn)，防止黏液阻塞和氣道干燥，從而改善氣體交換，提高PaO2水平，降低PaCO2水平[15]。

綜上所述，腦外傷患者機(jī)械通氣脫機(jī)早期予以高流量濕化氧療，可以提高脫機(jī)成功率，加速患者病情康復(fù)，同時(shí)有助于改善其氣道濕化效果及呼吸狀況。