孟姝麗 賈 莉 張 霄 孫 錚

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要病變的慢性自身炎癥性疾病。病因尚不明確,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,內(nèi)因多為稟賦不足,腎氣虧虛,督脈失養(yǎng),加之外感六邪侵襲,表實(shí)邪與里虛相合而致病[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AS作為疑難病,在治療上采用內(nèi)外兼治的綜合方法對(duì)改善關(guān)節(jié)疼痛、延緩病情進(jìn)展,提高生存質(zhì)量均有良好效果。其中,督灸是一種經(jīng)典的中醫(yī)外治方法。督灸(Governor vessel moxibustion, GVM)是在督脈的脊柱段上施以藥物引起皮膚發(fā)泡的一種灸法,其以“督脈生病治督脈,治在骨上”和“病在骨,焯針?biāo)庫(kù)佟睘槔碚摶A(chǔ),是集經(jīng)絡(luò)、艾灸等治療作用于一體的傳統(tǒng)溫?zé)岑煼╗2]。督灸療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)療法的變革和創(chuàng)新,有其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì),被越來(lái)越多的臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可及應(yīng)用。該研究將督灸療法引入AS的治療及護(hù)理實(shí)踐中,取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取肥城市中醫(yī)醫(yī)院AS治療中心120例患者為研究對(duì)象,按照住院日期的先后進(jìn)行編號(hào),根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組,各60例。對(duì)照組:男性52例,女性8例;平均年齡(37.82±7.42)歲;病程5年內(nèi)13例,5～10年43例,10年以上4例。干預(yù)組:男性51例,女性9例;平均年齡(33.65±6.90)歲;病程5年內(nèi)16例,5～10年40例,10年以上4例。2組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1984年美國(guó)紐約修訂的改良AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且經(jīng)X線檢查確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中關(guān)于AS的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合崇桂琴教授[5]指定的中醫(yī)辨證分型,選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病情活動(dòng)期患者為研究對(duì)象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病活動(dòng)期AS者;年齡18～60歲;無(wú)重大基礎(chǔ)性疾病,無(wú)精神及心理疾患;根據(jù)辨證分型,符合寒濕痹阻證和腎陽(yáng)虧虛證;自愿參加此次臨床研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期、哺乳期婦女;過(guò)敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)及背部有嚴(yán)重破潰不適宜進(jìn)行施灸;外周關(guān)節(jié)受累。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)楦髟虿荒軋?jiān)持治療而中途退出者;不能遵照?qǐng)?zhí)行方案執(zhí)行者;治療過(guò)程中突發(fā)其他嚴(yán)重疾病者。

1.6 方法

1.6.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)藥物治療及一般護(hù)理措施。藥物治療包括來(lái)氟米特(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000550,規(guī)格:10 mg)口服20 mg/次,1次/d;柳氮磺吡啶腸溶片(上海信宜天平藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020557,規(guī)格:0.25 g)口服,1 g/次,2次/d;艾瑞昔布片(成都盛迪醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041,規(guī)格:0.1 g)口服0.1 g,2次/d。一般護(hù)理措施包括:應(yīng)及時(shí)給予心理干預(yù),取得患者積極配合,并堅(jiān)持治療方案;平衡膳食,辨證施食,飲食清淡,環(huán)境調(diào)適;根據(jù)不同癥狀進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理;堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。

1.6.2 干預(yù)組實(shí)施常規(guī)治療及一般護(hù)理措施,聯(lián)合中醫(yī)督灸療法。中醫(yī)督灸療法流程:(1)干預(yù)前進(jìn)行病情、局部皮膚、心理狀態(tài)、治療環(huán)境的評(píng)估[6]。(2)準(zhǔn)備好姜汁姜末、督灸粉(主要成分:肉桂、吳茱萸、丁香、細(xì)辛)、艾絨等用物。(3)施灸:①操作者用拇指指甲沿脊柱凸處按壓“十”字痕跡,用酒精棉球消毒,選擇督脈大椎至腰俞的脊柱部位,用浸透了生姜汁的紗布抹上生姜汁,其上撒上督灸粉;②剪取相應(yīng)寬度的桑皮紙覆蓋督灸粉并堆上姜末制成姜泥,呈梯形;③姜泥上面鋪上艾絨,堆成艾炷壯,點(diǎn)燃艾炷讓其充分燃燒,自燃自滅,共燃3壯艾炷;④施灸結(jié)束后取下姜泥,將皮膚擦拭干凈,患者在督灸室留觀,操作者洗手,做好記錄;⑤部分患者灸后4～6 h施灸部位自然起水泡,起水泡者第2天放出水泡液。每次治療需2～3 h。間隔1周治療1次,3次為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 觀察指標(biāo)臨床療效;患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)晨僵時(shí)間[4];實(shí)驗(yàn)室檢查,包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)疼痛量表[7]。

1.7.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù),所有輸入數(shù)據(jù)均由雙人錄入并認(rèn)真核對(duì),使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要包括描述性分析、t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 晨僵時(shí)間2組患者的晨僵時(shí)間比較,存在時(shí)間效應(yīng)和組間效應(yīng),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組患者的晨僵時(shí)間存在時(shí)間與組間因素的交互作用(P<0.05)。干預(yù)后90 d、180 d,干預(yù)組晨僵時(shí)間評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后180 d晨僵時(shí)間評(píng)分干預(yù)組較對(duì)照組呈現(xiàn)進(jìn)一步降低(P<0.05),下降趨勢(shì)明顯。說(shuō)明患者的晨僵時(shí)間隨康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)而縮短,督灸療法能減輕AS患者的晨僵時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2 2組患者晨僵時(shí)間比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查2組患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)3項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)和組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組的TNF-α指標(biāo)存在交互作用(P<0.05),干預(yù)后90 d和180 d 3項(xiàng)指標(biāo)水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明2組患者ESR、CRP、TNF-α 3項(xiàng)指標(biāo)隨治療干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。見(jiàn)表3。

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 (例,

2.4 VAS評(píng)分2組患者VAS評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)和組間效應(yīng)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且存在明顯的時(shí)間與組間因素的交互作用(P<0.05),說(shuō)明2組患者的疼痛程度隨時(shí)間的變化而有所不同,干預(yù)組下降趨勢(shì)大于對(duì)照組。干預(yù)后90 d,干預(yù)組VAS評(píng)分較低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后180 d,干預(yù)組VAS評(píng)分較對(duì)照組呈現(xiàn)進(jìn)一步降低(P<0.05),下降趨勢(shì)明顯,見(jiàn)表4。說(shuō)明患者的疼痛程度隨康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)而降低,督灸療法能降低AS患者的疼痛程度。

表4 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.5 安全性評(píng)價(jià)在研究過(guò)程中,參與完成研究的患者干預(yù)前后病情變化無(wú)異常,未發(fā)生皮膚過(guò)敏、紅腫、炎癥等不良事件,有水泡發(fā)生的患者無(wú)皮膚紅腫現(xiàn)象,說(shuō)明督灸療法安全可靠。

3 討論

AS中醫(yī)稱之為痹證,認(rèn)為其是由于腎精不足,外感寒濕邪氣共同導(dǎo)致,常見(jiàn)證型為寒濕痹阻型[8],屬于進(jìn)行性全身性炎癥疾病,疾病最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎,伴隨疾病的發(fā)展,會(huì)發(fā)生腰痛或脊柱僵硬,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[9],喪失關(guān)節(jié)功能。在治療方面要以扶正祛邪為本,扶正的關(guān)鍵在于通督。督灸療法是在督脈的脊柱段上施以隔藥和隔物發(fā)泡的一種中醫(yī)特色外治法。督脈為人體陽(yáng)脈,督灸借助督脈總攝陽(yáng)氣之功效,激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣,從而有效促進(jìn)全身氣血運(yùn)行[10]。此療法綜合腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸于一體的功效,具有溫陽(yáng)強(qiáng)督、祛濕散寒、強(qiáng)身健體等功效,具有操作簡(jiǎn)便,安全可靠,直達(dá)病灶等優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明,中國(guó)傳統(tǒng)艾灸的創(chuàng)新形式——督灸能夠明顯減輕患者脊柱及關(guān)節(jié)疼痛和僵硬癥狀[11-13],督灸技術(shù)因其實(shí)用性和有效性被廣泛應(yīng)用于臨床之中。實(shí)行督灸療法這一新型模式能使AS患者減輕不適癥狀。

本研究結(jié)果表明,干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組,干預(yù)后效果明顯,疼痛度顯著減輕,晨僵水平改善明顯,提示督灸療法對(duì)于延緩病情發(fā)展起到顯著作用,與李邦偉等[14]研究結(jié)果一致。這可能與疾病本身特點(diǎn)有關(guān),AS是一種與免疫因素相關(guān)的慢性系統(tǒng)性炎性疾病,伴隨著干預(yù)治療的延長(zhǎng),效果將會(huì)更顯著。同時(shí)還可能與督灸療法的治療機(jī)制有關(guān),督灸療法的長(zhǎng)時(shí)間治療可以調(diào)節(jié)免疫功能,促進(jìn)炎性介質(zhì)消散[15],能夠改善因“不通”導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和晨僵癥狀,使療效顯著。研究結(jié)果顯示,干預(yù)組療效優(yōu)于單純用西藥結(jié)合功能鍛煉常規(guī)治療的對(duì)照組,且無(wú)明顯不良反應(yīng),與張晟等[16]的研究結(jié)果一致。其原因可能是長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素等將導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)明顯,降低患者的依從性和滿意度,而督灸療法發(fā)揮了中醫(yī)藥治療慢病的優(yōu)勢(shì)。

研究表明,干預(yù)后90 d及180 d,干預(yù)組晨僵時(shí)間評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明督灸療法對(duì)AS患者晨僵癥狀改善有明顯作用。干預(yù)90 d后干預(yù)組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均低于對(duì)照組,胡秀武等[17]研究表明,督灸可以有效降低CRP和ESR等炎性指標(biāo),與本研究結(jié)果相似。炎性反應(yīng)伴隨AS的整個(gè)病程,ESR、CRP、TNF-α等是常見(jiàn)的炎性反應(yīng)指標(biāo),督灸可以調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò),阻斷炎性介質(zhì)的釋放,抑制炎性細(xì)胞因子釋放,有效控制炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)和內(nèi)分泌。2組患者VAS評(píng)分比較,干預(yù)30 d、90 d、180 d后2組VAS評(píng)分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì),干預(yù)組疼痛程度減輕較對(duì)照組明顯。這可能與督灸用藥的成分有關(guān),姜泥藥性辛溫有散寒通痹功效,外用可走竄經(jīng)絡(luò)以達(dá)鎮(zhèn)痛、抗炎作用;督灸粉中含有羌活、白芷、續(xù)斷、獨(dú)活,皆有抗炎止痛、強(qiáng)筋骨之功。

因此,督灸治療在緩解AS患者晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、減輕患者疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高自理能力等方面起到顯著療效,同時(shí),督灸療法既能有效改善AS患者各類癥狀,又能避免西藥帶來(lái)的毒副作用,值得臨床推廣應(yīng)用。