于首閩 王映棋 趙 稀

心悸在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“驚悸、怔忡、心動(dòng)悸”等范疇領(lǐng)域,臨床癥狀表現(xiàn)為患者自覺(jué)心中悸動(dòng),驚惕不安,甚至不能自主。心悸在臨床上多呈發(fā)作性,也可以呈持續(xù)性[1]。心悸也是臨床多種心內(nèi)科疾病的主要癥狀,歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心律失常的范疇。本研究探究桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療心陽(yáng)不振型心悸患者臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取從2018年10月—2020年10月在撫順市中醫(yī)院心內(nèi)科就診的明確診斷為心律失常、室性早搏,且中醫(yī)辨證分型為心陽(yáng)不振型患者82例作為研究對(duì)象。本研究主要采用組間對(duì)照的方式展開(kāi)研究,將患者隨機(jī)劃分為對(duì)照組41例和治療組41例。對(duì)照組中女性20例,男性21例;<30歲有13例,30～50歲有13例, 50～75歲有15例。治療組中女性21例,男性20例,<30歲有14例,30～50歲有13例, 50～75歲有14例。對(duì)照組中偶發(fā)室性早搏(24 h室性早搏總數(shù)<720次)6例,頻發(fā)性室性早搏(720次≤24 h室性早搏總數(shù)<2000次)15例,頻發(fā)性室性早搏(2000次≤24 h室性早搏總數(shù)<4000次)10例,頻發(fā)性室性早搏(4000次≤24 h室性早搏總數(shù)≤6000次)10例。治療組中偶發(fā)室性早搏(24 h室性早搏總數(shù)<720次)5例,頻發(fā)性室性早搏(720次≤24 h室性早搏總數(shù)<2000次)16例,頻發(fā)性室性早搏(2000次≤24 h室性早搏總數(shù)<4000次)10例,頻發(fā)性室性早搏(4000次≤24 h室性早搏總數(shù)≤6000次)10例。2組患者基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[2]和《黃宛臨床心電圖學(xué)》[3]中心律失常-室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn),心電圖表現(xiàn)為:①提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群(QRS波群時(shí)限≥0.12 s),或者伴有繼發(fā)性的ST-T段改變;②提早的激動(dòng)向下傳導(dǎo)激動(dòng)心室肌,同時(shí)QRS波群的前面和后面沒(méi)有相關(guān)的P波;③提早的激動(dòng)向上逆?zhèn)骷?dòng)心房肌,會(huì)產(chǎn)生逆行的P波;④期前收縮后多伴有完全性代償間歇;⑤室性期前收縮常見(jiàn)的表現(xiàn)形式為單源性室性期前收縮(聯(lián)律間期相等和QRS形態(tài)只有1種)、多形性室性期前收縮(QRS形態(tài)2種或2種以上)、多源性室性期前收縮(聯(lián)律間期不等同時(shí)QRS形態(tài)2種或2種以上)、成對(duì)室性期前收縮、間位性室性期前收縮(也稱(chēng)為插入性室性早搏)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行診斷,心陽(yáng)不振型心悸患者臨床表現(xiàn)為心悸不安,胸悶胸痛,動(dòng)則尤甚,神疲乏力,面色蒼白,畏寒肢冷,舌淡苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。同時(shí)記錄2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況,主要包括心悸、胸痛胸悶、神疲乏力、畏寒肢冷等證候,每項(xiàng)最高是3分,得分越高者則表示證候越嚴(yán)重。中醫(yī)癥狀評(píng)分表見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)癥狀評(píng)分表

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷心律失常-室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合心陽(yáng)不振型的中醫(yī)辨證分型;③年齡18～75歲;④精神狀態(tài)良好,能與醫(yī)生正常的溝通;⑤在治療過(guò)程中能夠接受并認(rèn)真完成整個(gè)療程,依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)琥珀酸美托洛爾或桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減等有效成分過(guò)敏者;②依從性差,未按規(guī)定治療的,影響研究療效判定者;③存在干擾對(duì)研究藥物吸收代謝的疾病史或手術(shù)史;④合并有心、肺以及肝腎功能不全者;⑤合并嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(二度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯)或者有明顯低血壓者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組給予琥珀酸美托洛爾常規(guī)基礎(chǔ)治療。用法:琥珀酸美托洛爾緩釋片(商品名:倍他樂(lè)克;生產(chǎn)廠家:阿斯利康;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 J20150044;規(guī)格:47.5 mg/片)口服,1次/d,47.5 mg/次。療程為3周。

1.5.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療。方藥組成:桂枝20 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,炙甘草10 g。兼有氣滯者,加枳實(shí)15 g,柴胡15 g,香附15 g,郁金15 g;兼有血瘀者,加桃仁15 g,紅花15 g,川芎10 g,赤芍20 g;兼有痰濁內(nèi)盛者,加瓜蔞15 g,薤白15 g,青皮15 g,法半夏15 g;兼有胸痛者,加延胡索10 g,三七7 g;兼有陰虛者,加天冬10 g,竹葉10 g,天花粉10 g;兼陽(yáng)虛重者,加肉桂10 g,炮附片10 g,干姜15 g。治療過(guò)程中組方不是固定的,筆者認(rèn)為可以根據(jù)病情進(jìn)行加減。每天1劑,每劑煎取400 ml,分2次服用,每次服200 ml。療程為3周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效:根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[4],記錄治療前后2組患者的中醫(yī)證候積分,在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步評(píng)價(jià)不同療法的療效。顯效:心悸癥狀無(wú)發(fā)作,心電圖無(wú)室性早搏,治療后中醫(yī)證候積分下降≥60%;有效:心悸癥狀偶有發(fā)作,心電圖偶有室性早搏,中醫(yī)證候積分較治療前下降≥25%;無(wú)效:心悸癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),心電圖較前無(wú)變化,中醫(yī)證候積分較治療前下降<25%。最后計(jì)算2組受試者的總有效率,總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,2組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.05),且治療組降低程度與比對(duì)照組更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者臨床療效比較治療后,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

西醫(yī)上目前常規(guī)使用治療心律失常-室性早搏的藥物(美托洛爾、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等)雖然有效,但也被證實(shí)治療藥物本身也會(huì)有致心律失常的不良反應(yīng),如心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)以及房室傳導(dǎo)阻滯等等。對(duì)于合并有心動(dòng)過(guò)緩的患者,西醫(yī)抗心律失常藥物的治療空間非常有限,長(zhǎng)期使用可以加重原有心動(dòng)過(guò)緩,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致其他致命性質(zhì)的心律失常,臨床上治療起來(lái)比較麻煩。

心律失常是指心臟沖動(dòng)的節(jié)律、頻率、起源部位、傳導(dǎo)速度以及激動(dòng)次序的異常,心律失常的種類(lèi)繁多,而室性早搏則是一種最常見(jiàn)的心律失常[2]。心律失常的分類(lèi)方法很多,如果按照頻率快慢來(lái)分類(lèi),快速型心律失常和緩慢型心律失常。在臨床工作中快速型心律失常較為常見(jiàn),大多情況下采用西藥治療,比如美托洛爾、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等等;藥物控制不佳或者癥狀明顯者,可以采用手術(shù)治療,如射頻消融以及植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)等等。但是長(zhǎng)時(shí)間用藥很容易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng),而且停藥后復(fù)發(fā)率高;使用手術(shù)治療,很多患者心理上存在排斥情緒,還存在手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后仍有復(fù)發(fā)等不足。隨著老齡化社會(huì)到來(lái),緩慢型心律失常也越來(lái)越常見(jiàn),緩慢型心律失常作為一種傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性改變疾病,如竇房結(jié)纖維化、鈣化等等,遠(yuǎn)期的預(yù)后不好,致死率和致殘率比較高[5,6]。單純地使用西醫(yī)的藥物治療則非常受限,常應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等;手術(shù)可以選用植入起搏器治療。不管是選擇藥物治療,還是選擇手術(shù)治療,都存在患者依從性差、排斥心理、治療費(fèi)用昂貴等情況。目前采用中藥聯(lián)合西藥的方法來(lái)治療心律失常,可以彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)和不足,中藥在治療心律失常上應(yīng)用前景廣闊。

此次臨床觀察研究使用的桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自漢代張仲景的《傷寒雜病論》,是臨床上治療心陽(yáng)不振所致心悸的主方。方中桂枝不僅有溫通陽(yáng)氣、宣痹痛的功效,還可以使浮越的心火下歸于心中;炙甘草性味甘溫,不僅可以助桂枝振奮心之陽(yáng)氣,還有溫通經(jīng)絡(luò)、止心悸之功效;兩藥合用,辛甘化陽(yáng),復(fù)脈之陽(yáng)。生龍骨具有重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神之功效,可以治療心中悸動(dòng)不安;生牡蠣具有斂陰、潛陽(yáng)之功效;兩藥合用,強(qiáng)化重鎮(zhèn)安神之功效。全方共奏溫通心陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神定悸之功效?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)桂枝甘草龍骨牡蠣湯應(yīng)用的適應(yīng)證越來(lái)越廣泛,不僅可用來(lái)治療心律失常-室性早搏,還可以用來(lái)治療其他心律失常、心力衰竭以及風(fēng)濕性心臟病等等,比如紀(jì)永勝[7]運(yùn)用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心悸53例臨床效果觀察,治療組有效率明顯高于對(duì)照組;徐長(zhǎng)青等[8]運(yùn)用生脈飲聯(lián)合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療頻發(fā)房性早搏患者35例臨床觀察,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組;王志萍[9]運(yùn)用桃紅四物湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心脈瘀阻型心悸患者37例臨床觀察,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組;王登峰等[10]以及韋艷等[11]均運(yùn)用生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫的患者,臨床療效顯著;尹永坤等[12]以及焦凡等[13]都運(yùn)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療慢性心力衰竭的患者,臨床療效顯著。

綜上所述,采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療患者,疾病得到更有效的控制,其總有效率明顯優(yōu)于單純西藥治療,充分證實(shí)了桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療心陽(yáng)不振型心悸具有良好的臨床療效,能有效地溫通心陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神定心悸,大大減少心律失常-室性早搏的發(fā)作次數(shù),提升了患者的生活質(zhì)量,該方效果確切,臨床上可以大力推廣應(yīng)用。