王 燕,龔蕾蕾,謝 艷,任方圓

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

支氣管哮喘為呼吸科發(fā)病率較高的疾病,為氣道慢性炎癥反應(yīng)的一種,大部分患者在疾病發(fā)生后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、咳嗽、胸悶等氣流阻塞癥狀。臨床數(shù)據(jù)研究顯示,支氣管哮喘在國內(nèi)已經(jīng)發(fā)展為慢性呼吸系統(tǒng)疾病,國內(nèi)成人發(fā)病率可達(dá)1.2%,全球每年發(fā)病率可達(dá)5%[1]。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,糖皮質(zhì)激素成為治療支氣管哮喘的重要手段,通過吸入藥物可有效緩解呼吸道的炎癥反應(yīng),改善臨床癥狀,但疾病病程較長,部分患者哮喘控制效果并不理想,易加重病情,影響其日常生活,降低生命質(zhì)量[2]。以往臨床針對此類患者主要實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù),來保證患者遵醫(yī)囑用藥,但護(hù)理措施未在理論指導(dǎo)下進(jìn)行,且藥物治療、自我管理等具體實(shí)施過程中仍存在一定缺陷。因此,本研究將行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練聯(lián)合Roy適應(yīng)模式應(yīng)用在ICS治療支氣管哮喘患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月1日～9月30日住院治療的支氣管哮喘患者75例作為對照組,將2020年10月1日～2021年10月31日住院治療的支氣管哮喘患者75例作為實(shí)驗組。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)體格檢查、實(shí)驗室檢查及支氣管激發(fā)試驗,確診為支氣管哮喘,符合《中國過敏性哮喘診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②支氣管舒張試驗陽性第一秒用力呼氣容積(FEV1)增加>12%,絕對值>200 ml者;③患者有明顯臨床癥狀,包括呼吸困難、喘息、咳嗽或胸悶,檢查病因多與冷空氣、變應(yīng)原、物理化學(xué)刺激、病毒感染及運(yùn)動有關(guān);④簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分>24分者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往使用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)過敏反應(yīng),無法遵醫(yī)囑長期用藥者;②心力衰竭患者;③合并未經(jīng)治療的肺部感染,出現(xiàn)憋喘、咳嗽癥狀的肺癌患者;④近段時間進(jìn)行過特定的免疫治療者;⑤評估中文版哮喘控制測試問卷(ACT)評分為15分者。對照組男30例、女45例,年齡(55.18±5.34)歲;合并癥:單純哮喘68例,肺癌2例,肺炎2例,呼吸衰竭3例。實(shí)驗組男27例、女48例,年齡(55.29±5.27)歲;合并癥:單純哮喘67例,肺癌2例,肺炎2例,呼吸衰竭4例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施Roy適應(yīng)模式干預(yù)。①一級評估:由責(zé)任護(hù)士全面評估患者治療情況,包括生理功能、角色功能、心理功能及自我概念,明確其治療過程中生理功能中存在的無效反應(yīng)。②二級評估:調(diào)查無效反應(yīng)中的影響因素,并將影響因素中的各項目根據(jù)主要刺激、相關(guān)刺激及固有刺激進(jìn)行分級,確定患者治療中需要護(hù)理的內(nèi)容。③制訂護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施的實(shí)施:主要目標(biāo)是促使患者無效反應(yīng)轉(zhuǎn)化為適應(yīng)性反應(yīng),對主要影響因素和相關(guān)因素實(shí)施針對性的護(hù)理措施。

1.2.2 實(shí)驗組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下。①意識訓(xùn)練:對患者和家屬實(shí)施健康知識指導(dǎo),并針對其情況建立哮喘健康指導(dǎo)追蹤表格。根據(jù)查閱存在價值文獻(xiàn)中相關(guān)ICS吸入裝置應(yīng)用方法,將具體的藥物吸入操作步驟建立表格,在進(jìn)行指導(dǎo)后,囑患者對操作過程、掌握情況進(jìn)行示范和復(fù)述,對患者復(fù)述內(nèi)容及操作項目錄視頻記錄,為后續(xù)進(jìn)行對抗訓(xùn)練提供依據(jù)[4]。②行為評估:查閱表格中相關(guān)資料信息,并仔細(xì)觀察錄制視頻,查詢患者在操作過程和知識復(fù)述中存在的錯誤,對患者應(yīng)用ICS吸入裝置錯誤的因素進(jìn)行分析,為其講解錯誤操作對疾病癥狀改善的影響,使其糾正錯誤思維,根據(jù)正確的操作步驟吸入藥物。使患者掌握習(xí)慣性用藥的錯誤前兆,如應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑前未對其進(jìn)行初始化設(shè)置,對底座旋轉(zhuǎn)未有咔噠聲音;使用時通過對裝置搖動判斷是否還有藥物,如應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑需要使用計數(shù)窗口;在藥物使用過程中聽到咔噠聲音后仍然隨意對滑桿進(jìn)行推動;藥物吸入時間短、吸入力度不夠、應(yīng)用完畢未關(guān)閉藥物;吸入藥物后未漱口。告知患者上述錯誤行為均會影響藥物作用效果。監(jiān)測患者ICS吸入行為,發(fā)現(xiàn)錯誤過程應(yīng)立即糾正[5]。③對抗動作訓(xùn)練:患者可根據(jù)藥物吸入掌握情況,監(jiān)測自身服藥行為。責(zé)任護(hù)士示范相應(yīng)的對抗動作,如應(yīng)在安靜環(huán)境中打開藥物,應(yīng)用美特羅替卡松粉吸入劑上藥時可聽到清晰的咔噠聲音,同時避免隨意推動滑桿;如應(yīng)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑應(yīng)徹底轉(zhuǎn)動,直至其無法轉(zhuǎn)動為止,然后再將其回歸原位,能夠聽到聲音;吸入藥物使美特羅替卡松粉應(yīng)保持平穩(wěn)深吸氣,布地奈德福莫特羅粉吸入劑需要用力吸氣;為避免患者藥物空吸,告知家屬吸氣的同時能夠聽到蜂鳴聲,保證屏氣的時間;提前備好漱口杯,提醒患者用藥后漱口[6]。將對抗動作操作方法錄制成視頻,并對相應(yīng)步驟附帶解說,保證每例患者均能夠掌握對抗動作,避免用藥中出現(xiàn)的不良事件。④隨訪評估及社會支持:全面評估患者對ICS技術(shù)掌握情況,可利用獎懲制度提升患者主動性和積極性,囑家屬加強(qiáng)對患者的監(jiān)督、照顧及指導(dǎo),并適當(dāng)給予鼓勵和贊揚(yáng)。對未完全掌握的患者進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo),循環(huán)進(jìn)行行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練,直至其能夠完全掌握。

1.3 觀察指標(biāo) ①藥物使用掌握情況:護(hù)理前、護(hù)理2周后采用ICS吸入技術(shù)評價辦法進(jìn)行評估,囑患者使用相應(yīng)的裝置進(jìn)行藥物使用演示,共7個步驟,包括裝置打開、上藥、呼氣、吸藥、屏氣、關(guān)閉、漱口,各項操作正確計1分,錯誤為0分,總分0～7分,分?jǐn)?shù)與患者藥物使用掌握情況呈正相關(guān)。②支氣管哮喘控制情況:護(hù)理前、護(hù)理2周后采用ACT進(jìn)行評估,問卷共有5個問題,包括哮喘對日?；顒佑绊?、呼吸困難、夜間癥狀、急救藥使用及評估哮喘控制情況,采用Likert 5級評分法,總分為5～25分,評價標(biāo)準(zhǔn):ACT評分<20分為未控制,20～24分為部分控制,25分為完全控制。問卷Cronbach′s α為0.968,具有良好信效度[7]。③生命質(zhì)量:護(hù)理前、護(hù)理2周后采用支氣管哮喘生命質(zhì)量問卷(AQLQ)進(jìn)行評估,問卷由5個維度組成,包括活動受限、哮喘癥狀、心理狀態(tài)、環(huán)境刺激反應(yīng)及自身健康關(guān)心,共有條目35個,采用Likter 7級評估法,總分為35～245分,分?jǐn)?shù)與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。問卷Cronbach′s α為0.985,信效度良好[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周藥物使用掌握情況比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周藥物使用掌握情況比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周ACT評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周ACT評分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周AQLQ評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理后2周AQLQ評分比較(分,

3 討論

糖皮質(zhì)激素吸入治療對維持支氣管哮喘患者的病情至關(guān)重要,雖然藥物作用顯著,但患者若缺乏對藥物應(yīng)用知識的認(rèn)知,未掌握藥物的正確操作方法,對自身不良行為習(xí)慣無法約束,不僅會增加藥物使用過程中的不良事件,還會降低藥物治療效果,導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)和加重,降低患者的生命質(zhì)量[9]?；诖?有效的干預(yù)措施對保證支氣管哮喘患者藥物吸入的正確行為、掌握用藥相關(guān)知識、穩(wěn)定病情狀態(tài)、提升生命質(zhì)量具有重要意義。

行為逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練為國外學(xué)者在1977年提出的干預(yù)方法,隨著臨床護(hù)理發(fā)展,此訓(xùn)練方式逐漸完善,包括對患者的意識訓(xùn)練、行為評估、對抗訓(xùn)練及社會支持等,其具有一定的針對性和全面性。有研究顯示,將行為逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練應(yīng)用在老年皮膚瘙癢患者中,能夠有效控制其無意識搔抓行為,控制病情進(jìn)一步發(fā)展,取得顯著的干預(yù)效果[10]。而Roy適應(yīng)模式結(jié)合護(hù)理程序,以患者為中心,對其進(jìn)行一級評估和二級評估,了解患者在疾病治療中無效反應(yīng),建立護(hù)理目標(biāo)的同時,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施,增強(qiáng)患者對疾病治療和康復(fù)信心的同時促進(jìn)病情康復(fù),提升生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后2周,實(shí)驗組ICS技術(shù)掌握評分高于對照組(P<0.01),ACT總分及哮喘對日常活動影響、呼吸困難、夜間癥狀、急救藥使用及評估哮喘控制情況等各維度評分高于對照組(P<0.01),表明在ICS治療支氣管哮喘患者中應(yīng)用行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練,可以促進(jìn)患者臨床癥狀和體征改善,控制病情發(fā)展[11]。主要原因:通過訓(xùn)練強(qiáng)化患者對ICS藥物知識和操作的了解,評估其行為狀態(tài),明確患者在實(shí)際操作中的錯誤步驟,通過對抗動作訓(xùn)練,糾正藥物吸入知識盲點(diǎn)及操作誤區(qū),使其能夠及時糾正錯誤的方法,根據(jù)正確的動作進(jìn)行訓(xùn)練,最后通過隨訪和社會支持,強(qiáng)化患者對藥物吸入的依從性,使其能夠遵醫(yī)囑正確、主動用藥,維持病情的穩(wěn)定[12]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后2周,實(shí)驗組AQLQ中活動受限、哮喘癥狀、心理狀態(tài)、環(huán)境刺激反應(yīng)及自身健康關(guān)心評分均高于對照組(P<0.01),與李敏等[13]研究結(jié)果一致。分析原因:行為逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練糾正患者對用藥的錯誤認(rèn)知,使其能夠充分認(rèn)知到藥物對疾病治療具有重要作用,并通過訓(xùn)練掌握藥物吸入的操作步驟,能夠在疾病治療過程中正確用藥,改善病情狀態(tài)[14]。而Roy適應(yīng)模式以患者為主體,評估患者生理中無效反應(yīng),實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施的同時,提升其生活能力,從而改善患者生活質(zhì)量。