梁醒然,黃春霞,徐小紅,李莉霞,林秋華,林彬彬

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526000)

血液凈化是一種通過(guò)透析機(jī)將患者體內(nèi)血液引至體外,并運(yùn)用血液凈化裝置清除血液內(nèi)代謝廢物、毒素的醫(yī)療技術(shù),主要用于危重癥(如重癥胰腺炎、終末期腎病等)的治療[1]。近年來(lái),隨著血液凈化技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步,使透析患者的生存期延長(zhǎng),醫(yī)保制度普及覆蓋范圍擴(kuò)大,每年進(jìn)行血液凈化治療的患者越來(lái)越多[2]。但由于血液凈化治療方式的特殊性,加之患者流量多、流動(dòng)性大,隨之而來(lái)的是治療過(guò)程中交叉感染的頻發(fā),這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及血液凈化中心感染預(yù)防工作提出了更高的要求[3]。企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理-整合框架(COSO-ERM)是一種在金融界、實(shí)務(wù)界被廣泛認(rèn)可的企業(yè)管理手段,該框架強(qiáng)調(diào)以全局眼光看待企業(yè)風(fēng)險(xiǎn),是一種更加全面的過(guò)程化管理模式,包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)對(duì)、信息溝通等八大要素及戰(zhàn)略目標(biāo)、報(bào)告目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、合法性目標(biāo)四大目標(biāo),該框架為不同行業(yè)、企業(yè)提供了共同的風(fēng)險(xiǎn)管理交流平臺(tái),雖然COSO-ERM在許多行業(yè)應(yīng)用廣泛且有良好成效,但該理論在醫(yī)院感染相關(guān)研究中應(yīng)用較少[4]。基于此,本研究對(duì)COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理在血液凈化中心感染預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析,以期為臨床提供合理、高效、科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式,降低感染發(fā)生率提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年3月31日在我院血液凈化中心治療的62例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲,性別不限;②透析時(shí)間≥3個(gè)月者;③患者病情穩(wěn)定;④患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神、意識(shí)、交流障礙的患者;②急性腎衰竭者;③患有感染性疾病、凝血功能障礙、顱腦疾病患者;④臨床資料不完整者;⑤預(yù)計(jì)生存期<1年者。按風(fēng)險(xiǎn)管理開(kāi)展時(shí)間將患者分為實(shí)施前和實(shí)施后各31例。實(shí)施前(2020年1月1日～2021年1月31日)男19例、女12例,年齡39～66(52.23±5.06)歲;血液透析時(shí)間5～21(15.74±3.35)個(gè)月。實(shí)施后(2021年2月1日～2022年3月31日)男17例、女14例,年齡40～65(52.15±5.14)歲;血液透析時(shí)間4～21(15.65±3.41)個(gè)月。實(shí)施前后一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前 采用常規(guī)護(hù)理管理。①預(yù)防感染:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工等醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能教育培訓(xùn),注意手衛(wèi)生及無(wú)菌操作流程規(guī)范;保證血液凈化室環(huán)境整潔,規(guī)范物品擺放,嚴(yán)格執(zhí)行消毒工作。②靜脈瘺的護(hù)理:注意保暖,避免各種因素刺激血管;保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔,觀察有無(wú)滲血、滲液,預(yù)防感染;指導(dǎo)患者掌握判斷動(dòng)靜脈瘺是否通暢的方法,用手觸摸或聽(tīng)診器聽(tīng)診,捫及震顫或聽(tīng)到血管雜音說(shuō)明通暢。③飲食護(hù)理:控制飲水量及鹽的攝入,補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素及微量元素,增強(qiáng)免疫力。

1.2.2 實(shí)施后 實(shí)施COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理方式,具體內(nèi)容如下。①建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系:運(yùn)用COSO-ERM的風(fēng)險(xiǎn)管理理論,建立血液凈化中心感染風(fēng)險(xiǎn)分層分級(jí)管理體系,原則是全員參與、分工明確、流程合理、措施有效、落實(shí)到位、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。a.組建感染預(yù)防管理小組。成員包括醫(yī)院感染管理部門及血液凈化中心所有醫(yī)護(hù)人員,定期召開(kāi)會(huì)議,明確各級(jí)管理人員職責(zé),及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn),排除感染隱患。b.工作安排?？剖抑魅?、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)人,其余成員均為參與者,定期對(duì)護(hù)理、醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題、潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,制訂預(yù)防處理措施,跟蹤并監(jiān)督措施實(shí)施的效果。②早期識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn):所有醫(yī)護(hù)人員采用頭腦風(fēng)暴法充分討論或采用問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法,早期識(shí)別導(dǎo)致患者感染的潛在危險(xiǎn)因素,全面評(píng)估科室潛在的人、機(jī)、環(huán)、材、測(cè)等有關(guān)的危險(xiǎn)因素,對(duì)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性(O)、嚴(yán)重性(S)、可測(cè)性(D)賦值,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)=O×S×D,針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素制訂干預(yù)措施。③控制、防范感染風(fēng)險(xiǎn):a.多學(xué)科協(xié)作。以血液凈化中心為中心,聯(lián)合檢驗(yàn)中心、微生物室、后勤部、臨床科室、信息中心、護(hù)理部等成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),檢驗(yàn)中心、微生物室負(fù)責(zé)匯總每季度感染監(jiān)測(cè)資料,及時(shí)報(bào)告給醫(yī)院感染管理部門,管理部門根據(jù)呈報(bào)信息向血液凈化中心反饋每季度的感染情況,以便于血液凈化中心制訂、調(diào)整預(yù)防感染措施;后勤部做好血液凈化中心保潔工作,優(yōu)化患者治療環(huán)境;信息中心升級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng);護(hù)理部、護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督、落實(shí)感染預(yù)防措施、管理制度及抗菌藥物的使用。同時(shí)醫(yī)院護(hù)理部?jī)?yōu)化人力資源配置,構(gòu)建合理護(hù)患比,制訂合理的排班制度;將感染管控目標(biāo)作為醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn),獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行力。b.定期培訓(xùn)。每個(gè)月由醫(yī)院感染管理部門成員、護(hù)士長(zhǎng)等對(duì)血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染預(yù)防的課程培訓(xùn),內(nèi)容包含以下方面。管理層面:完善科室規(guī)章制度,建立完整、有效、科學(xué)的應(yīng)急處理程序,規(guī)范交接班制度;加強(qiáng)培訓(xùn),規(guī)范護(hù)理文件書寫、記錄格式;在血液凈化中心病區(qū)設(shè)立1名專職感染防控人員,定期檢查病區(qū)環(huán)境,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在的感染隱患。技術(shù)層面:醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行必要的引流管、穿刺操作時(shí)做好手衛(wèi)生,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范,提高穿刺成功率,避免重復(fù)穿刺增加感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊邔用?積極治療患者基礎(chǔ)疾病,如合并糖尿病等,關(guān)注病情變化,降低感染風(fēng)險(xiǎn);做好健康教育工作,提高患者依從性。環(huán)境層面:嚴(yán)格科室清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)等的劃分,透析治療間具備空氣消毒裝置,定時(shí)通風(fēng);各區(qū)域布局、物品放置合理;嚴(yán)格透析室空氣、透析用水、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒。將培訓(xùn)內(nèi)容上傳至醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)平臺(tái),從入門培訓(xùn)、行為內(nèi)化、強(qiáng)化訓(xùn)練、驅(qū)動(dòng)改進(jìn)等入手,每個(gè)月、每季度對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)效果進(jìn)行考核,及時(shí)改進(jìn)感染防控過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。c.建立感染風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)?；颊呷朐簳r(shí),由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并將評(píng)估結(jié)果錄入系統(tǒng),根據(jù)評(píng)估結(jié)果做好預(yù)防措施,建立追蹤評(píng)分表,動(dòng)態(tài)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)病情調(diào)整干預(yù)措施,護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)每日監(jiān)督措施落實(shí)情況。建立不良事件上報(bào)與追蹤平臺(tái),將護(hù)理不良事件錄入信息系統(tǒng),包括不良事件分級(jí)、發(fā)生原因、發(fā)生經(jīng)過(guò)、病情變化、采取的干預(yù)措施、科室整改措施等,并通過(guò)信息追蹤平臺(tái)及時(shí)上報(bào)給護(hù)理部,護(hù)理部根據(jù)上報(bào)信息及時(shí)查看患者情況,給出指導(dǎo)意見(jiàn)及需要改進(jìn)的環(huán)節(jié),每個(gè)月在血液中心全體工作人員會(huì)議中對(duì)不良事件進(jìn)行討論,整改落實(shí)情況;同時(shí)將感染防控制度、不良事件、改進(jìn)的管控措施等上傳至信息管理平臺(tái),供臨床一線工作人員查看學(xué)習(xí),增強(qiáng)感染風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。監(jiān)督與獎(jiǎng)罰:血液凈化中心管理人員(科主任、護(hù)士長(zhǎng))為內(nèi)部監(jiān)督者,通過(guò)約束激勵(lì)機(jī)制,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員感染防控責(zé)任意識(shí),降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)事件的監(jiān)督;護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部為外部監(jiān)督者,促進(jìn)感染防控措施的落實(shí),每個(gè)月對(duì)血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽查,針對(duì)感染防控薄弱部分,加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)督。信息共享:開(kāi)放感染信息管理系統(tǒng),信息共享,血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員可查看其他醫(yī)院科室感染管控經(jīng)驗(yàn)并學(xué)習(xí)、借鑒,不斷調(diào)整、改善科室內(nèi)感染防控制度,爭(zhēng)取做到提前干預(yù),避免感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①醫(yī)院感染發(fā)生情況:比較實(shí)施前后物品污染、環(huán)境污染、人員交叉感染。②不良事件發(fā)生情況:比較實(shí)施前后發(fā)熱、低血壓、肌肉痙攣、頭痛。③護(hù)理不良事件發(fā)生情況:比較實(shí)施前后護(hù)理投訴、操作不規(guī)范、醫(yī)囑處理不當(dāng)、護(hù)理文書錯(cuò)誤。④護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí):護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后,采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知、信、行(KAP)問(wèn)卷[5]對(duì)38名護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)評(píng),該問(wèn)卷包含護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理行為3個(gè)維度,分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)越強(qiáng)。⑤透析水檢測(cè)及菌落培養(yǎng)情況:實(shí)施前后每個(gè)月對(duì)透析用水(采集不同日期、不同機(jī)器內(nèi)的透析用水,共收集15份)進(jìn)行細(xì)菌菌落數(shù)培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè);隨機(jī)選取血液凈化中心護(hù)理人員15名進(jìn)行手衛(wèi)生檢測(cè),合格標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生手消毒,監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 cfu/cm2;外科手消毒,監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5 cfu/cm2。⑥護(hù)理滿意度:采用血液凈化中心自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估實(shí)施前后患者的滿意度,包含治療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、健康教育、出院指導(dǎo)5個(gè)方面內(nèi)容,問(wèn)卷滿分100分,90～100分為非常滿意、80～89分為滿意、60～79分為一般、<60分為不滿意。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

2.2 實(shí)施前后患者不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后患者不良事件發(fā)生情況比較

2.3 實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

2.4 實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較

2.5 實(shí)施前后護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)比較 見(jiàn)表5。

表5 實(shí)施前后護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)比較(分,

2.6 實(shí)施前后透析水檢測(cè)及菌落培養(yǎng)情況比較 見(jiàn)表6。

表6 實(shí)施前后透析水檢測(cè)及菌落培養(yǎng)情況比較

3 討論

血液凈化中心是發(fā)生醫(yī)院感染的高危科室之一,血液傳播疾病已成為血液凈化中心患者死亡的重要因素之一[6]。血液凈化中心患者病情復(fù)雜、免疫力降低,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大,

這不僅影響患者后期治療與恢復(fù),還對(duì)醫(yī)護(hù)人員的安全造成威脅[7]。因此,需建立有效管理制度,完善血液凈化中心感染防控措施,將預(yù)防工作落實(shí)在日常管理中,從源頭上控制人員、人物的交叉,降低感染發(fā)生率,確保透析患者治療質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施后患者不良事件、護(hù)理不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理可減少患者不良反應(yīng)及護(hù)理不良事件發(fā)生,提高患者護(hù)理滿意度。分析原因:在臨床實(shí)際醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作中,我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“重處理,輕預(yù)防”及“重醫(yī)療,輕護(hù)理,弱管理”的問(wèn)題,醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理文化建設(shè)處于起步階段,部分醫(yī)護(hù)人員缺乏慎獨(dú)精神,加大了感染控制管理難度[9];另外感染風(fēng)險(xiǎn)管控基礎(chǔ)環(huán)節(jié)薄弱,部分非臨床科室人員(如后勤保障部門人員、護(hù)工等)因?yàn)椴恢苯咏佑|或很少面對(duì)患者,感染防控意識(shí)缺乏,后勤保障部門與臨床科室之間缺乏溝通協(xié)作,不利于整體風(fēng)險(xiǎn)防控體系建設(shè),增加了患者感染等不良情況的發(fā)生。而本研究采取COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理一方面協(xié)調(diào)多學(xué)科發(fā)展,使醫(yī)院各部門組織形成一個(gè)有機(jī)整體,部門協(xié)作,各司其職,有利于建立一套科學(xué)可行的管理機(jī)制來(lái)識(shí)別和控制感染的發(fā)生,減少患者不良情況的發(fā)生;另一方面不良事件上報(bào)、追蹤、共享平臺(tái)及獎(jiǎng)懲制度,可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí),完善的感染風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤患者病情及感染風(fēng)險(xiǎn),能及時(shí)分析評(píng)估,并由管理部門監(jiān)督管控,風(fēng)險(xiǎn)事件共享,防微杜漸,且經(jīng)過(guò)入門學(xué)習(xí)、行為內(nèi)化、強(qiáng)化訓(xùn)練、驅(qū)動(dòng)改進(jìn)等循序漸進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管控培訓(xùn),可提高醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)操技能,豐富其理論知識(shí),有利于降低不良事件發(fā)生率和投訴率,提高患者滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn),實(shí)施后,護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)優(yōu)于實(shí)施前(P<0.05),透析水內(nèi)毒素及菌落數(shù)小于實(shí)施前(P<0.05),手衛(wèi)生菌落培養(yǎng)合格率高于實(shí)施前(P<0.05),說(shuō)明COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),改善血液凈化中心透析水、環(huán)境質(zhì)量及手衛(wèi)生。分析原因:COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)全員參與,感染預(yù)防的課程培訓(xùn)從管理、技術(shù)、患者等方面入手,定期進(jìn)行,規(guī)范臨床護(hù)理操作流程的同時(shí),加強(qiáng)患者感染防控意識(shí),以理論指導(dǎo)實(shí)踐,從而改善護(hù)理人員態(tài)度及行為;另外,通過(guò)對(duì)科室潛在的人、機(jī)、環(huán)、材、測(cè)等有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別,與后勤保潔部門協(xié)作,并且設(shè)立專職感控人員,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的感染風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善科室環(huán)境、空氣質(zhì)量有極大的幫助作用;血液凈化中心區(qū)域劃分合理,科室人員嚴(yán)格按照各區(qū)域要求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒、滅菌工作,加之護(hù)理部管理人員定期監(jiān)督、管理,這些管理方法均對(duì)改善血液凈化中心透析水、環(huán)境質(zhì)量的作用明顯,也加強(qiáng)了護(hù)理人員手衛(wèi)生消毒意識(shí),因而血液凈化中心環(huán)境得到改善。

綜上所述,COSO-ERM下的風(fēng)險(xiǎn)管理可減少患者不良反應(yīng)及護(hù)理不良事件發(fā)生,增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),改善血液凈化中心環(huán)境質(zhì)量,提高患者護(hù)理滿意度,是一種有效的感染風(fēng)險(xiǎn)管理方式,對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管控水平有所幫助。